Prise en charge du patient Polytraumatisé

1. Prise en charge du patient Polytraumatisé

2. Cas Clinique • Mr D est victime d’un AVP scooter avec projection violente contre camion • A l’arrivée du SAMU : Neuro : TC sans PC, Glasgow 14, pas de déficit Hémodynamique : PA = 11/8 , FC = 110, "stabilisé" avec 1 plasmion, et 500cc sérum physiologique Respiratoire : suspicion d’hémopneumothorax gauche, SpO2=100 Reste :abdomen souple, douleur et déformation petit bassin, fracture ouverte du fémur gauche, douleur genou et cheville gauches; hemocue = 13 g/dl

3. Quelles sont les préoccupations du médecin régulateur ? • Le mécanisme lésionnel : cinétique violente, décélération brutale • Un état clinique stabilisé mais potentiellement instable • Gestion certained’un traumatisme thoracique, d’une hémorragie (fémur, bassin, thorax, voire abdomen), d’un bassin (embolisation) • Gestion possible d’une lésion neurochirurgicale Structure la plus adaptée # la plus proche

4. Mise en condition • Immobilisation :collier minerve, coquille • Ventilation :masque O2 avec réserve • Hémodynamique :2 voies d’abord périphériques 14G, pas de catécholamines, pantalon anti-G • Analgésie : bloc crural gauche, attelle • Transfert : <30 minutes

5. Remplissage vasculaire en urgence • Recommandations pour la pratique clinique ANDEM 1997 • Cristalloïdes isotoniques en première intention • Colloïdes si : hémorragie > 20% masse sanguine ou PAS < 80 mmHg • Pas de PFC pour le remplissage • Pas d’albumine sauf grossesse ou albumine sérique <35g / l

6. Objectifs du remplissage vasculaire préhospitalier en traumatologie • Polytraumatisé avec trauma crânien : • PAS ≥ 120 mmHg • Hématocrite : 30% • Mono traumatisé avec lésion hémorragique unique : • PAS ≠ 80 mmHg • Hématocrite : 20-30 % • si le transport est court et pas de tare

7. A l’arrivée à l’hôpital • Réévaluation clinique : Neuro : agité, non déficitaire Ventilation : dyspnée, tachypnée Hémodynamique : PA = 9/5, FC = 110 (remplissage 1 l) Abdomen : souple, pas de défense Reste : bassin douloureux,fémur désaxé, pouls pédieux faible hemocue 7,5 g/dl (13) • Conduite adoptée : IOT séquence rapide, transfusion 5 CG, et réalignement fémur

8. Fémur Hémorragie non extériorisée Risque vasculaire -> estimation du volume ?

9. A l’arrivée à l’hôpital (suite) • Bilan initial ( < 15 minutes) : • Rx de Thorax • Rx de bassin • Echographie abdominale • Reste : ECG, bilan biologique

10. Radiographie de thorax Décision : ETO et/ou TDM ?

11. Signes évocateurs de traumatisme aortique sur la radiographie pulmonaire initiale Signes évocateurs Fréquence (%) Élargissement du médiastin supérieur 67-85 Effacement du bouton aortique 21-24 Déviation de la trachée 3-12 ou sonde nasogastrique Abaissement bronche souche gauche 4-5 Hématome du dôme pleural 4-19 Hémothorax gauche 7-19

12. Localisations des lésions au cours des traumatismes fermés de l'aorte thoraciques

13. Mécanismes des lésions traumatiques de l'aorte

14. Echographie Abdominale • Epanchement périhépatique et périsplénique de faible abondance < 300 cc • Hématome para-vésical droit Décision : pas de laparotomie " directe ", autres cause de saignement (bassin, fémur)

15. Radiographie de bassin Disjonction Sacro-iliaque Décision : artério Fracture du cotyle Fracture du cadre Disjonction symphyse

16. Résultats - Décisions Les certitudes : thorax, bassin, fémur Poursuite du bilan : 1) ETO, 2) artériographie bassin, puis 3) TDM corps entier et enfin, 4) radiographies os (rachis+++) ETO Artériographie Bassin TDM Bilan Os

17. ETO Flap intimal mobile Rupture sous adventicielle isthmique Flap medial Hématome médiastinal modéré Pas de contusion myocardique FEVG normale

18. Investigations ETO Artériographie Bassin TDM Bilan Os

19. Pas de saignement actif Etat clinique stable , Hemocue à 9,8 g/dl après 5 CG

20. Flaques hémorragiques

21. Rupture isthmique

22. En fin d’examen : uréthrographie rétrograde Examen normal : sondage urinaire Examen anormal : KT sus-pubien

23. Investigations ETO Artériographie Bassin TDM Bilan Os

24. Séquence TDM • Crâne sans injection • Charnière cervico-thoracique • Thorax injecté • Abdomen • Petit Bassin

25. Contusion hémorragique minime frontale droite Hémosinus

26. Pneumothorax antérieur Contusion pulmonaire et hémothorax modérés

27. Rupture sous adventicielle sans hémomédiastin "actif" Rupture avec hémomédiastin "actif"

28. Abdomen Hémopéritoine Abdomen modifié (distension croissante) Baisse PA et Hemocue BLOC

29. Constatations peropératoires Rupture de rate Arrachement du mésentère Hémopéritoine 2 l, plaies du foie et sigmoïde

30. La suite… • Chirurgie orthopédique à H 14 : enclouage fémoral • Bilan OS complet à H 28 : normal = mobilisation • Passage en réanimation à J3

31. La suite… Chirurgie orthopédique vissage percutané sacroiliaque

32. La suite… • Sortie de réanimation à J20 • Suivi Rx et TDM thoraciques • Chirurgie aortique à 3 mois sans problème

33. Polytraumatisme et décélération D’après Parr et Grande 1993 Organe Poids réel (kg) Poids apparent (kg) Vitesse(km/h) 0 36 72 108 Rate 0,25 2,5 10 22,5 Cœur 0,35 2,5 14 31,5 Encéphale 1,5 15 60 135 Foie 1,8 18 72 162 Sang 5 50 200 450 Corps entier 70 700 2800 6300 1 x 10 x 40 x 90

34. Polytraumatisé : CAT au déchocage Admission Bilan lésionnel Action Urgente primaire - drainage thorax - laparotomie - artériographie Patient stable Patient ± stable Radiographies TDM TDM Radiographies A tout moment savoir sortir de l’arbre décisionnel !!!