Projet ROC - Remboursement des Organismes Complémentaires

1. Ministère des affaires sociales et de la santéMinistère de l’économie et des financesUNCAMUNOCAM ; FNMF ; FFSA ; CTIP Projet ROC - Remboursement des Organismes Complémentaires Groupe des représentants hospitaliers n°7 du 10 janvier 2014 Version 1

2. Sommaire • Dossier CNIL • Phase transitoire • Phase cible

3. CNIL • Un premier RV de présentation du projet a eu lieu avec la CNIL, l’Etat et les fédérations AMC le 11 juin 2013 • Lors de ce RV, la démarche suivante a été retenue avec la CNIL : • Nécessité d’un décret en Conseil d’Etat du fait de la transmission du NIR des assurés dans les flux entre les différents acteurs du dispositif ROC • Nécessité d’autant de décrets en Conseil d’Etat que de cahiers des charges • Phasage des cahiers des charges / décrets en conseil d’Etat : • Décret n°1 en Conseil d’Etat : ROC – phase transitoire, à destination des établissements publics de santé et PNL, sur les actes et consultations externes et les séjours, pour les activités MCO • Décret n°2 en Conseil d’Etat : ROC – phase cible, à destination des établissements publics de santé et PNL, sur les actes et consultations externes et les séjours, pour les activités MCO • Décrets suivants en Conseil d’Etat : ROC – phase cible • à destination des établissements privés, pour les activités MCO • pour les activités SSR (à scinder, le cas échéant entre les établissements publics + PNL et les cliniques privées, en fonction du nombre de cahiers des charges) • pour les activités psychiatriques (à scinder, le cas échéant entre les établissements publics + PNL et les cliniques privées, en fonction du nombre de cahiers des charges)

4. Sommaire • Dossier CNIL • Phase transitoire • Phase cible

5. Avancement des travaux de la phase transitoire • Les cahiers des charges ROC – phase transitoire sont terminés depuis le 5 décembre 2013 • à destination : • des établissements publics de santé et PNL • des organismes et opérateurs AMC • de la DGFiP • sur les actes et consultations externes et les séjours • pour les activités MCO • Ces projets de cahiers des charges (l’un a destination des établissements publics de santé et l’autre à destination des établissements PNL) ont été transmis le 17 décembre 2013 à la CNIL avec un projet de décret en conseil d’Etat

6. Prochaines étapes pour la phase transitoire (1/2) • Début janvier 2014 : transmission des projets de cahiers des charges, pour appel à commentaire • aux éditeurs de logiciel de facturation hospitalière • au groupe des représentants hospitaliers FIDES / ROC regroupant les fédérations hospitalières FHF, FEHAP, FNLCC et FNEHAD, ainsi que les représentants des conférences des présidents de CME, DG, DAF, DIM et DSI des CHU et CH • aux organismes et opérateurs AMC (par le biais des fédérations AMC et de l’UNOCAM) • sur le site ministériel FIDES, rubrique ROC – phase transitoire • avec le commentaire : « document de travail, en attente de saisine de la CNIL » • 20 janvier 2014 : 2nde réunion de travail avec la CNIL sur ROC – phase transitoire • Début février 2014 : clôture de l’appel à commentaires

7. Prochaines étapes pour la phase transitoire (2/2) • 10 février 2014 : réunion questions / réponses avec les éditeurs de logiciel de facturation hospitalière et le groupe des représentants hospitaliers FIDES / ROC regroupant les fédérations hospitalières FHF, FEHAP, Unicancer et FNEHAD, ainsi que les représentants des conférences des présidents de CME, DG, DAF, DIM et DSI des CHU et CH • 12 février 2014 : réunion questions / réponses avec les éditeurs des organismes AMC • Mars 2014 : publication des cahiers des charges, avec le commentaire : « en attente de saisine de la CNIL » • Mars 2014 : saisine de la CNIL sur ROC – phase transitoire • 2e trimestre 2014 : saisine du Conseil d’Etat • 2nd semestre 2014 : publication du décret en Conseil d’Etat et de la version « opposable » des cahiers des charges de ROC – phase transitoire

8. Sommaire • Dossier CNIL • Phase transitoire • Phase cible

9. Rappel - Processus général de facturation hospitalière de la part AMC en cible • Deux processus différents mais répondant à la même logique pour les séjours et pour les Actes et consultations Externes (ACE) : Dématérialisation sous forme de transmission de fichiers Offre de Services en temps réel Identification de l’AMC de l’assuré Facture et retour Acquisition des droits / calcul SEJOUR A venir A venir Consultation du support de droits Prise en charge hospitalière (PEC) Calcul en ligne de la part AMC Facturation Recouvrement Sortie du patient Phase transitoire (paiements rejets) ACE A venir A venir Consultation du support de droits Acquisition des droits Calcul en local de la part AMC Calcul en ligne de la part AMC Facturation Recouvrement A venir Annuaire des services inter-AMC

10. Zoom sur les soins externes - Périmètre et exclusions • Les travaux concernent les ACE réalisés dans et facturés par les : • Etablissements publics de santé • Etablissements de santé privés à but non lucratif (PNL) • Etablissements de santé privés lucratifs (PL) qui ont une activité ACE (essentiellement les urgences) • EXCLUSIONS : • L’activité libérale des praticiens dans les établissements de santé • Les dépassements d’honoraires sur les ACE • La sur-complémentaire non gérée par la complémentaire.

11. Zoom sur les soins externes - présentation des points clés du dispositif • Tous les patients sont en tiers payant généralisé • Tous les patients passent obligatoirement à l’accueil avant d’aller en soins, où les droits AMO (dont le parcours de soin, l’exonération du ticket modérateur…) et AMC sont vérifiés • Lors du passage à l’accueil, l’admissionniste déclenche une consultation de droits AMC (en web service) • La réponse AMC (en web service) à cette consultation des droits indique notamment le mode de calcul de la part AMC des ACE : • Calcul par le logiciel de facturation hospitalière à partir des paramètres de calcul communiqués dans la réponse • Calcul en web service par l’AMC • C’est l’établissement de santé qui estime si le patient doit effectuer un passage en caisse à sa sortie en fonction de l’existence d’une éventuelle exonération du ticket modérateur et des réponses communiquées par l’AMC (web service) sur les droits de ce patient • Lors du passage en caisse, la part AMO, la part AMC et la part particulier sont simultanément calculées (la somme des trois parts étant égale à 100%), ce qui permet un paiement immédiat par le particulier • La facture ACE sera adressée après le paiement AMO, soit en moyenne 8 jours après la date de facturation AMO (délai moyen constaté de traitement de la facture AMO) • L’établissement bénéficie d’une garantie de paiement de la part AMC sur le montant calculé en ligne ou sur le montant calculé en local respectant les paramètres de calcul communiqués par l’organisme AMC

12. Zoom sur les soins externes : modalités de fonctionnement du dispositif (1/2) • Première phase du processus général de la relation patient / ETS / AMC AMC ETS/TPG Attestation AMC Annuaire Où adresser mes demandes de service ? Quelle est l’adresse de routage pour le service utilisé (éligibilité, calcul, facturation)? ADRESSAGE Annuaire des services inter-AMC 1-Accueil ou en amont de la visite ELIGIBILITE DETERMINATION FACTURATION PATIENT Puis-je effectuer des échanges avec cet AMC ? L’AMC connait-il bien ce patient ? Quelles sont ses garanties sur les soins prévus ? <=> le patient aura-t-il un RAC ? Comment dois-je poursuivre les échanges avec cet AMC ? Acquisition des droits Identification des partenaires (ETS /AMC) Identification AMC de l’assuré/bénéficiaire des soins Information sur le niveau de prise en charge en TP : 100% ou non Information sur les modalités de calcul de la part AMC (en ligne, local) 2- Soins CAS LE PLUS COURANT : Calcul en ligne Quel est le montant à facturer à l’AMC ? (Quel est le reste à charge patient?) CALCUL DE LA PART AMC Calcul en ligne ou en local de la part AMC Montant à facturer à l’AMC avec garantie de paiement 3- Sortie du patient Facture patient OU CALCUL DE LA PART PAR LE SI DE L’ETS En temps réel car présence du patient dans les locaux s’il y a lieu

13. En batch Le patient a quitté l’ETS Zoom sur les soins externes : modalités de fonctionnement du dispositif (2/2) • Deuxième phase du processus général de la relation patient / ETS / AMC Comptable public ETS Identité patient AMC contrôlés AMC CALCUL PART AMO ET FACTURATION Cotation des actes Calcul du montant AMO Facturation AMO Transmission du titre de recettes à recouvrer 4 Acceptation / Rejet AMO CONTRÔLES AMO Annuaire des services inter-AMC SUITE A RETOUR DE PAIEMENT AMO KO CAS LE PLUS COURANT : Demande en ligne Calcul en ligne ou en local de la part AMC CALCUL PART AMC CONTRÔLES AMC 5 Montant à facturer à l’AMC avec garantie de paiement 4- Facturation et paiement Facturation Transmission du titre de recettes à recouvrer FACTURATION AMC Facturation à l’AMC 6 Acceptation / Rejet AMC Détermination du RAC patient si la totalité n’a pas pu être réglée Facturation au patient FACTURATION PATIENT 6b Rapprochement bancaire et clôture du titre par le comptable public Paiement de l’AMC PAIEMENT Paiement par le patient 7

14. Prochaines étapes sur la phase cible