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Dr. César Cáceres Monié Hospital Británico

Terapia de Resincronización en la Insuficiencia Cardíaca Mecanismos, Resultados Clínicos y Selección de pacientes. Dr. César Cáceres Monié Hospital Británico. Generalidades. La IC es una de las enfermedades más prevalentes en los países desarrollados Pronóstico: malo

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Presentation Transcript

  1. Terapia de Resincronización en la Insuficiencia CardíacaMecanismos, Resultados Clínicosy Selección de pacientes Dr. César Cáceres MoniéHospital Británico

  2. Generalidades • La IC es una de las enfermedades más prevalentes en los países desarrollados • Pronóstico: malo (a pesar de las nuevas terapias farmacológicas ) • 30% IC avanzada: Trastornos de la conducción IV Asincronía en la contractilidad ventricular Deterioro de la CF

  3. Prevalencia • En EE UU: 1% (0,3-2%) • Aumenta con la edad (5-10% en mayores de 75 a) • Es la causa más frecuente de ingreso hospitalario en mayores de 65 años • Promedio de internación 7 días, y de 13 días si requieren cuidados intensivos. • El 13% reingresa en el primer año • Shocken DD, Arrieta MI, Leaverton PE, Ross EA. Prevalence and mortality rate of congestive heart failure in the United States. J Am CollCardiol 1992;20:301-6.

  4. Pronóstico • Malo, progresión IC y > incidencia de MS Mortalidad:(Bajo tratamiento farmacológico óptimo) • IC leve: 20-30% a los 4 años • IC leve-moderada: 30-40% a los 4 años • IC Severa: 50% en el primer año The CONSENSUS Trial Study Group: effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure: Results of the Cooperative North Scandinavian Survival Study. Group (CONSENSUS). N Engl J Med 1987;316:1429-35.[

  5. IC y T. Conducción Población con IC IC mod. o severa3,4,5 IC leve1,2 TC >30% TC 15% 1 Havranek E, Masoudi F, Westfall K, et al. Am Heart J 2002;143:412-417 2 Shenkman H, McKinnon J, Khandelwal A, et al. Circulation 2000;102(18 Suppl II): abstract 2293 3 Schoeller R, Andersen D, Buttner P, et al. Am J Cardiol. 1993;71:720-726 4 Aaronson K, Schwartz J, Chen T, et al. Circulation 1997;95:2660-2667 5 Farwell D, Patel N, Hall A, et al. Eur Heart J 2000;21:1246-1250

  6. ECG

  7. BCRI y cambios hemodinámicos Alteración de la sincronía Disminución de la contractilidad cardíaca (dP/dT) Reducción de la fracción de eyección Descenso del gasto cardíaco Deterioro hemodinámico y de la CF

  8. BCRI y cambios hemodinámicos Alteración de la sincronía Disminución de la contractilidad cardíaca (dP/dT) Reducción de la fracción de eyección Descenso del gasto cardíaco Deterioro hemodinámico y de la CF

  9. BCRI y cambios hemodinámicos Alteración de la sincronía Disminución de la contractilidad cardíaca (dP/dT) Reducción de la fracción de eyección Descenso del gasto cardíaco Deterioro hemodinámico y de la CF

  10. BCRI y cambios hemodinámicos Alteración de la sincronía Disminución de la contractilidad cardíaca (dP/dT) Reducción de la fracción de eyección Descenso del gasto cardíaco Deterioro hemodinámico y de la CF

  11. BCRI y cambios hemodinámicos Alteración de la sincronía Disminución de la contractilidad cardíaca (dP/dT) Reducción de la fracción de eyección Descenso del gasto cardíaco Deterioro hemodinámico y de la CF

  12. BCRI y cambios hemodinámicos • Desarrolla y o aumenta IM Alteración de los músculos papilares, Retraso de la contracción en la pared lateral. • Asincronía AV Menor aporte AI al VI Aumento de presión AI Aumento del VFDVI

  13. BCRI y cambios hemodinámicos • Sístole prolongada Reducción del tiempo de llenado VI Condiciona aparicion de DD • Asincroníainterventricular: Disminucion del Vol. ey VD Empeora la situación global del paciente

  14. En síntesis: el BCRI Contracción de VD preceden a la del VI El septum se desplaza contra el VI Empeora el vol.sist. Mayor regurgitación mitral Se prolonga la contracción, la eyección y relajación VI Retraso en la apertura y cierreaórtico y mitral Sitios tardiamente despolarizados

  15. Mortalidad , IC y BRI • Incremento de la mortalidad en 1 año en pacientes con BCRI (QRS > 140 ms) • Significativoincremento en la mortalidadsi se tomapoblacionessegún la edad, subgrupos de efermedadcardíaca, severidad en la IC, y el tratamiento con drogas N=5517 20 BRI=1391 HR* 1.70 (1.41-2.05) * HR = Hazard Ratio 16.1 15 11.9 HR * 1.58 (1.21-2.06) Mortalidad anual (%) 10 7.3 5 5.5 0 Muerte total Muerte Súbita Causa de Muerte Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, et al. Am Heart J 2002;143:398-405

  16. I.C y BCRI N: 5.517 (1 año) Isquémica: 2.512 (45 %) Idiopatica: 1.988 (36 %) Hipertensiva: 714 (12 %) Otras causas: 303 (5%) BCRI presente 1391 (25%) BCRI: mortalidad al año 16.1% Report from the Italian network on congestive heat failure

  17. I.C y BCRI QRS: > 120 Georgetown University Medical CenterVeterans Affairs Cooperative Studies Program Am Heart J. 2002

  18. QRS ancho e Incremento de la mortalidad QRS Duration (msec) <90 90-120 120-170 170-220 >220 • NYHA Clase II-IV • 3,654 ECGs • Edad, creatinina, LVEF, frecuenciacardíaca, ancho del QRS, son predictoresindependientes de la mortalidad • Riesgorelativo en 5x de pacientes con QRS ancho vs. QRS angosto Vesnarinone Study1(VEST study analysis) 1 Gottipaty V, Krelis S, Lu F, et al. JACC 1999;33(2) :145 [Abstr847-4].

  19. I.C y BCRI MORTALIDAD GLOBAL:36% BCRI RIESGO DE MUERTE SÚBITA:35%

  20. Implicancia de los Estudios • El BRI es un marcador independiente de muerte total y de muerte súbita

  21. Prolongación del intervalo PR Dism. el tiempo de llenado VI Aum. de la reg.VA pre-sistólica Dism. del Vol de Ey VI

  22. I.Mitral en la I.C I.C. Remodelado esférico Dilatación del anillo mitral Distorsion de la implantación de los músculos papilares >I.C. Insuficiencia mitral

  23. Disincronía ventricular

  24. Desincronización cardíaca • Eléctrica : BRI alteración Inter e Intra ventricular • Estructural: Ruptura de la matriz de colágeno con < fuerza mecánica • Mecánica: Por Anormalidad del movimiento regional 1 Tavazzi L. Eur Heart J 2000;21:1211-1214

  25. BCRI por estimulación VD • Sub estudios del MOST y del MADIT II y Los resultados del estudio DAVID demostraron que: La estimulación crónica en ápex de ventrículo derecho, puede tener efectos negativos la función ventricular Sweeney M, et al. Adverse effects of ventricular pacingonheartfailure and atrial fibrillationamongpatientswith normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemakertherapyforsinusnodedysfunction. Circulation 2003;107:2932-7. Wilkoff BL, Cook JR, Epstein AE, Greene HL, Hallstrom AP, Hsia H, et al. Dual-chamberpacingor ventricular back-up pacing in patientswithanimplantabledefibrillator: the Dual Chamber and VVI implantabledefibrillator (DAVID) trial. JAMA 2002;288:3115-23.

  26. Además… MPD VD en IC Disincronía ventricular Empeora la IC Aumenta las hospitalizaciones Mayor incidencia de efectos adversos Sweeney M. (MOST) trial Circulation 2003 Wilkoff BL (DAVID) trial. JAMA 2002

  27. Objetivo de la TRC en la IC • Trastornos de conducción • Alteraciones de la motilidad parietal • Contractilidad • Llenado ventricular • Reflujomitral Mejorar Van Orden Wallace Critical Care. 1998 Hochleitner M. Am J Cardiol. 1992

  28. Objetivo de la TRC ResincronizacionCardíaca Mejorar la sincroniainterventricular Mejorar la Conducción AV Mejorar la sincroniaintraventricular Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445

  29. Mecanismos Propuestos de la TRC • La estimulación del VI permite que se inicie la contracción antes, lo que aumenta el tiempo de llenado. • Reducción de la discinesiaseptal (movimiento paradojal del septum MPS) • Reducción de la insuficiencia mitral presistólica.

  30. Mecanismos de la TRC • Estimulación en VI • La activación Ventricular se inicia antes • Mejora el flujo transmitral • Mejora el llenado

  31. Mecanismos de la TRC • Estimulación en VI • La activación Ventricular se inicia antes • Insuficiencia mitral • Mejora el llenado

  32. Mecanismos de la TRC • Estimulación en VI • La activación Ventricular se inicia antes • Evita el movimiento paradojal del SIV • Mejora el llenado

  33. Terapia de Resincronización Cardíaca • Complementa el optimo manejo clínico y farmacológico • Intenta sincronizar la secuencia de activación: Auriculo-ventricular Interventricular Intraventricular 1 Tavazzi L. Eur Heart J 2000;21:1211-1214

  34. Sincronía intra ventricular Mejorando la sincronia Intraventricular1,2  dP/dt1,3,4 FE1,5  Presión de pulso VS y VM  IM1  VFS VI  Ps AI 1Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445 2 Søgaard P, Kim W, Jensen H, et al. Cardiology 2001;95:173-182 3 Kass D Chen-Huan C, Curry C, et al. Circulation 1999;99:1567-73 4 Auricchio A, Ding J, Spinelli J, et al. J Am Coll Cardiol 2002;39:1163-1169 5 Stellbrink C, Breithardt O, Franke A, et al. J Am Coll Cardiol 2001;38:1957- 65

  35. Sincronía AV Mejorar la Sincronia AV Optimizando el retardo AV: • Presión • en la AI  IM1,4 • llenado • Diast VI  VFS VI 1Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445 2 Kindermann M, Frohlig G, Doerr T, et al. Pacing Clin Electrophysiol 1997; 20(I):2453-2462 3 Breithardt O, Stellbrink C, Franke A, et al. Am Heart J 2002;143:34-44 4 Søgaard P, Kim W, Jensen H, et al. Cardiology 2001;95:173-182

  36. Sincronía inter ventricular Mejorando la sincronia interventricular1,2 • Vol • sist VD  LlenadoDiast VI Septum VI 1Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445 2 Kerwin W, Botvinick E, O’Connel W, et al. JACC 2000;35:1221-7

  37. Mecanismos propuestos: Mejorar la sincronia intraventricular RV Apex RV Septum 120 120 80 80 LV Pressure (mm Hg) 40 40 0 0 0 100 200 300 0 100 200 300 LV Free Wall Biventricular 120 120 80 80 LV Pressure (mm Hg) 40 40 0 0 0 100 200 300 0 100 200 300 LV Volume (mL) LV Volume (mL) ----- NSR Control - - - VDD Pacing Adapted from Kass et al. Kass D Chen-Huan C, Curry C, et al. Circulation 1999;99:1567-73

  38. Sumario de los mecanismos propuestos Resincronización cardíaca SincroniaIntraventriciular SincroniaAV Sincronia Interventicular  VolEy VD  dP/dt,  FE,  VM  Presión de pulso • Presión • en la AI • Presión de • Llenado VI  IM  VTS VI  VTD VI RemodeladoInverso Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445

  39. Sincronizacion AV y la estimulación Biventricular • Accesotrasnvenoso • (+) convencionalAD • (+) convencionalVD • (+) VI a traves del SC Cable AD Cable de VI CRT Cable VD

  40. Resincronización cardíaca

  41. ECG

  42. ECG post implante

  43. RX Torax post implante

  44. Desincronización ventricular • MPS • ReduccióndP/dt • Reduccion de FEy y del VM • Reducción del tiempo de llenadodiastólico • Reducción de la presion de pulso4 • Mayor duracion de la IM 1 Grines CL, Bashore TM, Boudoulas H, et al. Circulation 1989;79:845-853. 2 Xiao, HB, Lee CH, Gibson DG. Br Heart J 1991;66:443-447. 3 Xiao HB, Brecker SJD, Gibson DG. Br Heart J 1992;68:403-407. 4 Yu C-M, Chau E, Sanderson JE, et al. Circulation. 2002;105:438-445.

  45. TRC: Indicaciones • Moderada o severa insuficiencia cardíaca (NYHA Class III/IV) • QRS  130 ms • Fracción de eyección 35% • Sintomáticos a pesar de estabilidad con una óptima terapia con drogas.

  46. TRC diminuyearrítmias? • Pacientesclase III/IV con estimulación biventricular • Disminuciónsignificativa en la cantidad de eventosectópicos y el nro de eventos de TV • Decremento de eventos de FA Conclusion: La resincronizacióncardíacapromueve la disminucion de la actividadectópica ventricular en pacientessin indicación de CDI Walker S, Levy T, Rex S, et al. Am J Cardiol 2000;86231-233.

  47. TRC diminuyearrítmias? Pacientesindicacion de TRC + TV/FV • (sub-analisisestudioVentak CHF)1 • (EstudiomundialInSync) 2 Menornúmero de episodiodurante la estimulacion biventricular 1 Higgins S, Yong P, Scheck D, et al. J Am CollCardiol 2000;36:824-827. 2 Kuhlkamp V, et al., for the InSync 7272 ICD World Wide Investigators. J Am CollCardiol 2002;39;790-797

  48. HF and CRT Clinical Studies – Observational and Randomized

  49. CRT mejora la QoL y la CF 1Auricchio A. Stellbrink C, Sack S., et al. J Am Coll Cardiol 2002;39:2026- 2033 2 Gras D, Leclercq C, Tang A, et al. Eur J Heart Failure 2002;4:311-320 3 Kuhlkamp V. JACC 2002;39:790-797 4 Linde C, Leclercq C, Rex S, et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:111-118 5Abraham W, Fisher W, Smith A, et al.N Engl J Med. 2002;346:1845-1853 6 Leon A. NASPE Scientific Sessions – Late Breaking Clinical Trials. May 2002; Medtronic Inc. data on file QoL NYHA PATH-CHF1 (n=41) ++ InSync (Europe)2 (n=103) ++ InSync ICD (Europe)3 (n=84) ++ MUSTIC4 (n=67) + MIRACLE5 (n=453) ++ MIRACLE ICD6 (n=364) ++ +Statistically significant improvement with CRT (p  0.05)  Not statistically significant or No statistical analysis performed on dataBlank Indicates test neither performed nor reported

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