350 likes | 679 Views
CNS infektioner. Trine Mogensen læge PhD dr.med Infektionsmedicinsk afdeling Q Skejby Sygehus. Typer af CNS inflammation: cytopatogen effekt. Sygdomseksempler: Rabies encephalitis (neuroner) JC virus (oligodendrocytter) Cellulær mekanisme:
E N D
CNS infektioner Trine Mogensen læge PhD dr.med Infektionsmedicinsk afdeling Q Skejby Sygehus
Typer af CNS inflammation: cytopatogen effekt Sygdomseksempler: Rabies encephalitis (neuroner) JC virus (oligodendrocytter) Cellulær mekanisme: Destruktion af neuroner eller andre celletyper som følge af lytisk virusreplikation
Typer af CNS inflammation: Immunpatologi Sygdomseksempel Bakteriel meningitis Cellulær mekanisme: Overdreven inflammation med cytokiner og rekruttering af leukocytter
Kombination af cytopatogen effekt og immunpatologi Sygdomseksempel Herpes simplex encephalitis Cellulær mekanisme: Lytisk virusinfektion kombineret med overdreven inflammation
Anatomisk lokalisation, celletropisme og brug af specifikke receptorer • HSV encephalitis • Neuroner i temporallappen • (LDL-R og heparan sulfat) • Poliomyelitis • Forhornsceller i medulla • Rabies • Limbiske strukturer • (Acetylcholin-R og NCAM)
CNS anatomi og immunologi CNS anses som immunpriviligeret organ 1) Tilstedeværelse af blodhjernebarrieren - tillader dog rekruttering af immunceller over postkapillære venoler 2) Fravær af klassiske lymfekar? - men antigen drænage til cervikale lymfeknuder • Karakteristika • Tight junctions • Astrocyt fodprocesser
Mikroorganismers invasion i CNS Retrograd spredning via neuroner: HSV, rabies Via BBB: enterovirus, arbovirus, bakterier
Passage af blodhjerne barrieren Transcellulær passage af endothelcelle ”Trojansk hest” (via immuncelle migration) - N. meningitidis, S. pneumoniae - HIV Paracellulær passage mellem endothelcellerVia blod-CSF barrieren (plexus choroideus) -Toxaplasma - L. monocytogenes
Symptomer og tegn på CNS infektion • Meningealia: - hovedpine, lysskyhed, kvalme, nakkerygstivhed • Feber • Fokalneurologiske udfald: kramper, pareser • Bevidsthedspåvirkning: sløvhed – koma
Meningitis versus encephalitis • Meningitis: - infektion i leptomeninges og subarachnoidalrummet • Encephalitis - infektion i hjerneparenkymet/cerebral cortex • Ofte spektrum: meningoencephalitis
Diagnostik, generelt • Objektiv undersøgelse, inkl. neurologisk undersøgelse • Vurdering af bevidsthedsniveau, fokalneurologiske udfald • Blodprøver, inkl. bloddyrkning, serologi • Lumbalpunktur • Billeddiagnostik CT, MR • Evt. EEG
Cerebrospinalvæske-undersøgelser • 1. glas: protein, glucose • 2. glas: Celletælling • 3. glas: Mikroskopi, D+R • 4, 5, 6…glas: yderligere analyser: • Encephalitis virus: HSV, VZV, enterovirus • Serologiske undersøgelser: borrelia, syfilis, TB etc. • (Cytopatologi)
Herpesvirus encephalit • Forårsaget af herpes simplex type 1 (eller HSV-2) • Hyppigste årsag til sporadisk encephalit 3-4/1000.000/år (15-20 tilfælde/år i DK) • Patogenese: primær infektion (1/3) eller virus-reaktivering fra trigeminusgangliet (2/3). Virus-replikation i neuroner, ødem, nekrose • Symptomer: feber, bevidsthedspåvirkning, personlighedsændring psykose, pareser, kramper, koma
Herpesvirus encephalit • Diagnostik - CSF med pleocytose, forhøjet protein og ofte hæmoragisk - påvisning af HSV-1 DNA (PCR) eller intrathekal antistofsyntese - MR cerebrum: asymmetrisk temporallapsaffektion; ødem, hæmorragisk nekrose
Herpesvirus encephalit • Behandling - acyclovir 10 mg/kg x 3 i.v. i 14 til 21 dage • Prognose - alvorlig sygdom med dårlig prognose! - mortalitet 70% uden behandling - mortalitet 30% med behandling - neurologiske sekvelae hyppige (hos ca. halvdelen)
Andre årsager til viral encephalit • Parotitisvirus • Morbillivirus (mæslingevirus) • Rubellavirus • Epstein-Barr virus (EBV) • Varicella-zoster virus (VZV) • Cytomegalovirus (CMV) • HIV • Influenza A + B virus
Arbovirus (Arthropodbårne virus) • Central europæisk encephalitis (flåt) (Centraleuropa) • Russian spring summer encephalitis (flåt) (Rusland) • Japansk encephalitis, togavirus (myg) (Indien, Sydøstasien, Fjerneøsten, Japan) • St. Louis encephalitis (myg) (USA) • Eastern and western equine encephalitis, togavirus (myg) (USA) • West Nile virus (myg)
Poliomyelitis • Ætiologi: Poliovirus type 1, 2 og 3 (Enterovirus, tilhørende picornavirus-familien) • Smitte: fækalt-oralt • Patogenese: infektion af motoriske forhornceller i medulla spinalis og hjernestammens motoriske kerner
Poliomyelitis • Forskellige kliniske billeder • asymptomatisk • abortiv infektion, katarralia • meningitis • paralytisk poliomyelitis akut indsættende asymmetriske slappe pareser, ophævede senereflekser, respirationsparese, synkeparese, talebesvær.
Poliomyelitis • Diagnose: PCR • Behandling: ingen, respiratorstøtte, skinner, proteser • Profylakse: vaccination m dræbt poliovirus (Salk) ved 3, 5, 12 mdr.
Rabies • Ætiologi: ssRNA rhabdovirus (Lyssavirus) • Hyppighed: 55.000 tilfælde årligt • Transmission: overføres med bid fra flagermus, hunde, ræve, stinkdyr mm. • Patogenese: retrograd spredning via perifere nerver ind i CNS, infektion i limbiske system • Karakteristiske intracytoplasmatiske inklusionlegemer: Negri legemer • Inkubationperiode 4 uger – 6 mdr afhængig af biddets lokalisation
Rabies • Symptomer: - sårinfektion, feber, autonome: spyt-og tåreflod, encephalitisk billede: excitation, muskelspasmer, kramper, ”hydrophobi”, mors • Diagnostik: • primært baseret på eksposition • påvisning af virus i hudbiopsi, cornea-aftryk, spyt (immunfluorescens/PCR)
Rabies • Prognose: • regnes for 100% dødelig, når symptomer er udviklet • Behandling: • sårvask, fjernelse af inficeret væv • undersøgelse af dyret for rabies (observation, hjernesnit) • administration af human rabies immunglobulin • post-exposure rabiesvaccination (levende inaktiveret fremstillet på humane diploide celler) • Profylakse: pre-exposure vaccination
Neuroborreliose • Ætiologi: spirokæten Borrelia Burgdorferi • Hyppighed: 200/år i DK • Smitte: overføres med flåtbid fra Ixodes ricinus • Symptomer: 1 uge – 4 måneder efter erythema migrans: irradierende smerter ofte mellem skulderbladene, pareser - hyppigst facialisparese • Diagnostik: CSF m. lymfocytær pleocytose, forhøjet protein, borrelia- specifikke antistoffer • Behandling: benzylpenicillin 5 mio x 4 iv i 10-14 dage
Neurosyfilis • Ætiologi:spirokætenTreponemapallidum • Hyppighed 5 tilfælde/år i DK • Kliniske manifestationer • sekundærstadium: meningitis, kranienervepareser, uveitis • tertiærstadium: neurosyfilis m. bagstrengsdegeneration: sensorisk ataxi, tabes dorsalis, Argyl Robertson pupil, psykiatriske manifestationer, demens • Diagnostik: positiv syfilisserologi: non-treponemale (VLDL, RPR), treponemale (FP-Abs) antistoffer i CSF • Behandling:benzylpenicillin 4 mio x 6 iv i 14 dage
Cerebral absces • Ætiologi: Streptococcer (mundhulebakterier, mitis), anaerobe (bacterioides), Staphylococcusaureus, ofte blandingsflora • Hyppighed:100/år i DK • Patogenese: • lokal spredning fra sinuitis, otitis media • hæmatogen spredning fra mundhulefokus, endocarditis, pneumoni
Cerebral absces • Symptomer: - tegn på rumopfyldende intracerebral proces: hovedpine, kvalme, kramper, pareser, (feber), (nakkerygstivhed) • Diagnostik: - CT/MR cerebrum - kraniotomi m. aspiration og D+R af abscesmateriale • Behandling: - antibiotika afhængig af bakterie, ofte penicillin/cephalosporin kombineret m. metronidazol 6 uger • Prognose: - mortalitet ca 10% - sekvelae, inkl epilepsi hyppigt
Cerebrale parasit-infektioner • Cerebral toxoplasmose, Toxoplasma gondii (immunsupprimerede) • Cerebral echinococsyste, Echinococcus granulosus • Cerebral malaria, Plasmodium falciparum
Cerebrale svampeinfektioner • Cryptococmeningit, Cryptococcus neoformans • Smitte: opportunistisk infektion hos immunsupprimerede, sporene inhaleres • Symptomer: langsomt udviklende hovedpine, protraheret forløb • Diagnose: mononukleær pleocytose, påvisning af svampe ved tushfarvning • Behandling: svampemidler (caspofungin, fluconazol)
Immunologiske postinfektiøse CNS affektioner • ADEM (akut demyeliniserende encephalomyelitis) • Subakut skleroserende panencephalit (morbilli) • Post-vaccination
Progressiv multifokal leukoencephalopati • Ætiologi: JC virus (papovavirus) • Forekomst: opportunistisk infektion hos immunsupprimerede patienter (AIDS, kemoterapi) • Patogenese: selektiv destruktion af hvid substans pga cytopatisk effekt på oligodendrocytter medførende demyelinisering • Symptomer: pareser, kognitive forstyrrelser, hovedpine, pareser, synsfeltdefekter • Diagnostik: fokale cerebrale læsioner uden masseeffekt ved CT/MR, påvisning af JC virus i CSF • Behandling: korrektion af underliggende immundefekt
Prionsygdomme, spongioforme encephalopatier • Creutzfeldt-Jakobs sygdom • Hyppighed: 1/1.000.000/år • Ætiologi: findes i sporadiske, erhvervede og arvelige tilfælde • Patogenese: - ændret neuronalt membranprotein PrPSc, som inducerer abnorme konfigurationsændringer i normal PrP protein. - inducerer spongioforme ændringer (vakuoler), astrocytose, amyloid plaques mm.
Prionsygdomme, spongioforme encephalopatier • Smitte: overføres ved hjernekirurgi, via produkter udvundet fra humane hypofyser eller via oksekød (BSE) • Inkubationstid: meget variabel. i gennemsnit 14 år • Symptomer: demens, personlighedsforstyrrelser, ataxi, myoklonier • Diagnose: karakteristisk EEG, CSF undersøgelse for PrPsC, hjernebiopsi • Andre prionsygdomme: • Kuru • Gerstmann-Straussler-Scheinker
Non-infektiøse differentialdiagnoser • CNS vaskulit • Apoplexia cerebri • Sinusvene trombose • Tumor cerebri • Metaboliske forstyrrelser: hypoglykæmi • Toxiske: alkohol etc.