CHOROBY UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO W CIĄŻY

1. CHOROBY UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO W CIĄŻY Maciej Ziętek z Kliniki Medycyny Matczyno-Płodowej PAM w Szczecinie

2. Choroby serca są jedną z najczęstszych przyczyn umieralności kobiet w czasie ciąży, a ponieważ objawy tych schorzeń mogą błędnie naśladować te wynikające z samej ciąży, istnieje niebezpieczeństwo błędnego rozpoznania.

3. ZMIANY W CIĄŻY Wzrost objętości krwi krążącej o 30-50%, spowodowany wzrostem objętości osocza. Spadek lepkości krwi Względna niedokrwistość Hypoalbuminemia - obrzęki kończyn dolnych Retencja sodu i wody - wzrost wydzielania aldosteronu (progesteron, estrogeny, łożysko) Wskaźniki kurczliwości mięśnia sercowego bez zmian

4. ZMIANY W CIĄŻY Wzrost spoczynkowej objętości minutowej o 40-50% (od ~6 tyg. ciąży, maks. wart. 20-24 tyg. ciąży) Spowodowany jest przez: • wzrost rzutu skurczowego, • przyspieszenie o około 15% akcji serca, • wzrost zużycia tlenu o około 20% Wzrost objętości krwi krążącej o 30-50%.

5. ZMIANY W CIĄŻY I trymestr • spadek RR tętniczego - gł. rozkurczowego • spadek oporu naczyniowego (progesteron) • spadek płucnego i obwodowego oporu naczyniowego, • wzrost podatności naczyń ostatnie 2 m-ce ciąży - spadek obciążenia hemodynamicznego Okres porodu - wzrost obciążenia hemodynamicznego

6. ZMIANY W CIĄŻY Zaburzenia hemodynamiczne związane z pozycją ciała ciężarnej (zmiana objętości minutowej ) pozycja leżąca - ucisk macicy na żyłę główną dolną - utrudniony powrót żylny - tzw. z.hypotensyjny ciężarnych • spadek RR tętniczego • bladość powłok • zwolnienie czynności serca • bóle w klp • omdlenia Zmiana pozycji leżącej do boku - ustąpienie dolegliwości

7. ZMIANY W CIĄŻY - PODSUMOWANIE Parametr Prawidłowa wartość Ciąża obj wyrzutowa 70/min +10-20% poj. minutowa 75ml +30% objętość krwi 5L +30-50% syst. opór naczyń 1550N/cm/s -20% średnie RR tętnicze 85mmHg nieistotne zużycie tlenu 250mL/min +20-30%

8. CHOROBY SERCA W CIĄŻY ocena ryzyka ciąży • Starszy wiek matki • Niewydolność krążenia w wywiadzie • Wyższa czynnościowa klasa przed i w czasie ciąży • Migotanie przedsionków NIEBEZPIECZNE OKRESY: 24-36 tyg.ciąży (szczyt obciążenia 28-34 tydz.ciąży) Okres porodu i pierwsze 2 dni po porodzie 2-tygodniowy okres połogowy

9. CHOROBY SERCA W CIĄŻY • Wady wrodzone (ubytek przegrody przedsionkowej, ubytek przegrody komorowej, przetrwały przewód tętniczy, zwężenie zastawki pnia płucnego, koarktacja aorty, tetralogia Fallota, z.Eisenmmengera, pierwotne nadc.płucne) • Wady nabyte (zwężenie lewego ujścia żylnego, niedom. zast. mitralnej i aorty, zwężenie lewego ujścia tętn., wypadanie płatka zast. Mitralnej. • Zapalenie mięśnia sercowego • Nadciśnienie tętnicze • Kardiomiopatie • Choroba wieńcowa • Zaburzenia rytmu serca • Stan po przeszczepie serca

10. SKALA NIEWYDOLNOŚCI SERCA wg New York Heart Assocuation (NYHA) Klasa I - bez ograniczenia aktywności fizycznej. Zwykła aktywność nie wywołuje objawów sercowo-naczyniowych. Klasa II - Niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej. Zwykła aktywność nie wywołuje objawów sercowo-naczyniowych. (duszność, bóle wieńcowe, zmęczenie, kołatanie serca). Klasa III - Mniejsza niż zwykle aktywność fizyczna wywołuje objawy sercowo-naczyniowe, które ograniczają aktywność. Pacjentki nie odczuwają objawów w spoczynku. Klasa IV - Dolegliwości pojawiają się przy każdym wysiłku fizycznym. Objawy występują w spoczynku.

11. RYZYKO ZGONU MATEK ZWIĄZANE Z CIĄŻĄ (Z WYŁĄCZENIEM WAD WRODZONYCH) Grupa I - minimalne ryzyko powikłań (śmiertelność < 1%) wada zastawki tętnicy płucnej/trójdzielnej zastawka biologiczna stenoza mitralna (klasa I lub II wg NYHA) Grupa II - umiarkowane ryzyko powikłań (śmiertelność 5-15%) stenoza mitralna z migotaniem przedsionków sztuczna zastawka stenoza mitralna (klasa III lub IV wg NYHA) stenoza aortalna przebyty zawała mięśnia sercowego Grupa III - Duże ryzyko powikłań (śmiertelność >25%) nadciśnienie płucne

12. WADA SERCA W CIĄŻY poród i połóg • przyspieszenie akcji serca podczas porodu > 110/min. • częstość oddechów > 25/min. • narastająca sinica Zapowiedź groźnych powikłań Poród zwiększa ryzyko infekcyjnego zapalenia wsierdzia - profilaktyka antybiotykowa 5-7 dni Hospitalizacja do stabilizacji układu krążenia

13. WADY SERCA NABYTE zwężenie lewego ujścia żylnego Ocena ryzyka: I NYHA - niepowiększone serce, bez objawów zastoju, rytm zatokowy miarowy - bezpieczna ciąża i poród II NYHA- może być gwałtowne pogorszenie, oporu płucnego, obj. minutowa, powrotu krwi żylnej - O.N.P. II/III NYHA- rozważyć wskazania do komisurotomii lub walwuloplastyki IV NYHA - ciążą przeciwwskazana

14. WADY SERCA NABYTE zwężenie lewego ujścia żylnego NAJLEPIEJ KORYGOWAĆ WADĘ PRZED ZAJŚCIEM W CIĄŻĘ Wskazania do komisurotomii lub plastyki w ciąży: Bezwzględne: obrzęk płuc, utrzymujący się zastój w płucach, krwioplucie. Planowe wykonanie:najlepiej między 20-24 tyg. ciąży Ze wskazań nagłych - w każdym momencie ciąży.

15. WADY SERCA NABYTE zwężenie lewego ujścia żylnego (<2cm2) PORÓD Utrzymać rytm serca 70-90/min. Utrzymać obciążenie wstępne • Kontrola bólu - ZZO, narkot. leki p/bólowe • Unikanie terbutaliny • beta-adrenolityki w tachykardii • Ograniczenie aktywności • Unikanie utraty dużej objętości krwi • Unikanie przeciążenia płynami - diuretyki I NYHA - D.N.; II-III NYHA C.C.

16. WADY SERCA NABYTE zwężenie lewego ujścia żylnego Prawidłowa pow. ujścia zastawki mitralnej - 4,0-5,0cm2 Kiedy powierzchnia ujścia zastawki mitralnej <1,5cm2 istotne ograniczenie napełniania LK w rozkurczu - uniemożliwiające odpowiednie zwiększenie poj. min. - spadek obciążenia wstępnego LK - tachykardia, wzrost obciążenia wstępnego LP - zab. rytmu serca - migotanie przedsionków - obrzęk płuc (najczęściej 28-32 tyg. ciąży)

17. WADY SERCA NABYTE niedomykalność lewego ujścia żylnego Rzadko postać odosobniona Raczej nie stwarza problemów - wzrasta objętość fali zwrotnej - leczenie zachowawcze. (diuretyki, hydralazyna) Około 7% - niewydolność krążenia Znaczny postęp wady w I trym. ciąży - rozważyć wskazania do terminacji ciąży lub korekcji wady. Zwykle pomyślny przebieg ciąży. W złożonej wadzie - zmiany hemodynamiczne kształtuje fala dominująca

18. WADY SERCA NABYTE zwężenie lewego ujścia tętniczego Rzadko odosobniona wada serca W następstwie zaburzeń rozwojowych zastawek (Gł. 3-dzielnej) lub pochodzenie reumatyczne  obj. krwi krążącej-  ciśnienia w LK -  gradientu przezzastawkowego-  obciążenia LK U kobiet po 30rż i w II klasie NYHA przed ciążą, mogą wystąpić: bółe wieńcowe, omdlenia, ONLK, nagła śmierć w następstwie zaburzeń rytmu. Kobiety młode - ciąża dobrze tolerowana przy ograniczonym wysiłku (gradient PZ <50mmHg)

19. WADY SERCA NABYTE niedomykalność lewego ujścia tętniczego Zagrożenie matki zależy od stopnia zaawansowania wady. U kobiet z niedomykalnością bezobjawową - ciąża dobrze znoszona oporu obwodowego, skrócenie fazy rozkurczu, względny wielkości fali zwrotnej do LK. Duża niedomykalność ujścia tętniczego lewego, znacznie powiększone serce, cechy przeciążenia LK w EKG: ciąża - gwałtowne pogorszenie wydolności krążenia

20. WADY SERCA NABYTE stenoza aortalna PORÓD CIĘŻKA Pow <1cm2 Grad >75mmHg EF <55% UMIARKOWANA Pow <1-1,5 cm2 Grad 50-75mmHg ŁAGODNA Pow >1,5 cm2 Grad <50mmHg Ograniczyć akt. fizyczną Monitorowanie objawów Korekta chirurgiczna Ograniczyć akt. fizyczną Monitorowanie objawów Poród dobrze tolerowany

21. KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE kardiomiopatii okołoporodowej (częstość 1/3000) Klasyczne • rozwój niewydolności serca w ostatnim m-cu lub w ciągu 5 m-cy po porodzie • brak jawnej przyczyny niewydolności serca • brak rozpoznanej choroby serca przed ostatnim m-cem ciąży Dodatkowe (USG) EF < 45% Frakcja skracania < 30% Wymiar końcowo-rozkurczowy LK >2,7cm/m2 pow. ciała

22. CZYNNIKI RYZYKA kardiomiopatii okołoporodowej • wieloródki • zaawansowany wiek matki • ciąża mnoga • stan przedrzucawkowy • nadciśnienie tętnicze Etiologia: wirusowa? autoimmunologia? Śmiertelność w ciągu 5 lat - 85% Tendencja nawrotowa w kolejnych ciążach

23. WADY SERCA NABYTE wypadanie płatka zastawki mitralnej Najczęstsza wada serca kobiet młodych (30% populacji) Przeważnie choroba przebiega bezobjawowo (uczucie kołatania serca - beta-adrenolityki) Odsetek powikłań w okresie przed - i poporodowym - zbliżony do populacji Ciąża i poród dobrze tolerowane

24. ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO (częstość 1/10.000; śmiertelność 25 -50%) Czynniki ryzyka: • palenie tytoniu • nadciśnienie tętnicze • otyłość • zaawansowany wiek • hiperlipidemia • cukrzyca Sposób porodu zależny od obrazu klinicznego: Cięcie cesarskie (niestabilność wieńcowa) Poród ze skróceniem II okresu, w ZZO Oksytocyna i Metergina ze względu na możliwość wywołania skurczu naczyń wieńcowych - nie zalecane

25. ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO - etiologia • miażdżyca • skurcz naczyń pierwotny, wtórny (leki, stan przedrzucawkowy) • choroba zakrzepowo-zarostowa • wady wrodzone (nieprawidłowe odejście tętnic wieńcowych) • kardiomiopatia przerostowa • samoistne rozwarstwienie tętnicy wieńcowej

26. ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO Leczenie: standardowe (beta-adrenolityki, aspiryna, blokery kanału Ca, azotany, leczenie trombolityczne) W razie braku poprawy - LECZENIE INWAZYJNE: koronarografia, PTCA, by-pass Ryzyko: zaburzenia rytmu serca zatorowość tętnicza toksyczność środka kontrastowego uszkodzenie naczynia

27. ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO - PORÓD • U pacjentek, które wymagają kardiochirurgicznej operacji, należy brać pod uwagę zakończenie ciąży po 28 tyg. przez cięcie cesarskie,ale przed leczeniem operacyjnym. • Niestabilność wieńcowa we wczesnej ciąży - stanowi wskazanie do terminacji ciąży. • W miarę możliwości unikać porodu przez około 14 dni po świeżym zawale • Przy ustaleniu sposobu zakończenia ciąży po przebytym zawale - brać pod uwagę zwykłe wskazania połoznicze oraz stan kliniczny matki.

28. ZABURZENIA RYTMU nadkomorowe pojedyncze nadkomorowe pobudzenia przedwczesne - uspokojenie, wypoczynek, Isoptin, selektywny beta-bloker, naparstnica napady częstoskurczu: najczęściej węzłowe (re-entry) sedacja, próba Valsalvy, masaż zatoki szyjnej, Isoptin 5-10mg iv, selektywny beta-bloker, I i II trym ciąży - adenozyna. napadowe migotanie przedsionków - źle tolerowane przez pacjentkę - kardiowersja elektryczna bezobjawowe migotanie przedsionków - kardiowersja farmakologiczna (propafenon, prokainamid, chinidyna) przewlekłe migotanie przedsionków - digoksyna, leczenie p/krzepliwe

29. WADY SERCA - PORÓD profilaktyczna antybiotykoterapia • sztuczna zastawka serca • choroba reumatyczna w wywiadzie • nabyta i wrodzona wada serca • przebyte infekcyjne zapalenie wsierdzia • kardiomiopatia przerostowa • wypadanie płatka zastawki mitralnej z falą zwrotną po operacjach kardiochirurgicznych

30. WADA SERCA W CIĄŻY leczenie przeciwzakrzepowe I trym. ciąży - heparyna (APTT wydłużony 2-2,5 raza) II trym ciąży - pochodne kumaryny (INR 2,0 - 3,0) III trym. ciąży - heparyna (APTT wydłużony 2-2,5 raza) Na okres porodu - odstawić heparynę Po porodzie - włączyć heparynę po 6-12 godz. kumaryna 3-6 dni po porodzie

31. WADA SERCA W CIĄŻY postępowanie Ograniczenie wysiłku fizycznego I trym. - leczenia farmakologiczne tylko w razie bezwzględnej konieczności (wady rozwojowe płodu - zaburzenia organogenezy) II trym.- spoczynek w pozycji leżącej na boku Od szczytu przeciążenia hemodynamicznej - hospitalizacja Unikanie pozycji stojącej Ograniczenie soli w diecie i płynów

32. NIEDOKRWISTOŚCI W CIĄŻY Maciej Ziętek z Kliniki Medycyny Matczyno-Płodowej PAM w Szczecinie

33. NIEDOKRWISTOŚCI definicja, podziały Def. stan obniżenia wartości hemoglobiny w jednostce objętości krwi poniżej wartości ustalonej jako prawidłowa z uwzględnieniem wieku i płci badanego (g%) Ciężka <6,0g% Umiarkowana 6,0-10,0g% Łagodna >10,0g% z niedoboru żelaza megaloblastyczna hemolityczna aplastyczna Niedobarwliwa MCH<28pg (Fe) Normobarwliwa MCH 28-32pg Nadbarwliwa MCH>32pg

34. NIEDOKRWISTOŚCI definicja, podziały Sideropeniczna: poziom Fe w surowicy  CZWŻ Ferrytyna w surowicy < 12ug/ml Megaloblastyczna: megalocyty w rozmazie makrocyty granulocyty z nadmierną segmentacją jądra Hemolityczna:  retykulocytów  haptoglobiny  bil. Wolnej wzmożona erytropoeza Aplastyczna: pancytopenia (niedobór żelaza) (niedobór Folianów)

35. NIEDOKRWISTOŚCI w ciąży Częstość: 30 - 70 % w tym z niedoboru żelaza: 95% • zwiększone zapotrzebowanie żelaza • zaburzenia wchłaniania żelaza • utrata żelaza (krwawienia przewlekłe i ostre) • zaburzenia gospodarki żelaza (procesy zapalne, choroby nerek) • hydremia ciążowa (zwiększenie objętości osocza w stosunku do objętości RBC)

36. NIEDOKRWISTOŚCI w ciąży Ciąża - wzrost zapotrzebowania na Fe Matka (wytworzenie hemoglobiny, powiększenie masy mięśniowej macicy) Budowa łożyska Zapotrzebowanie płodu (połowa całego wzrostu zapotrzebowania w ciąży)

37. NIEDOKRWISTOŚCI w ciąży Bilans Fe w okresie ciąży, porodu, połogu wzrost macicy -50mg łożysko -75mg wzrost ilości RBC u matki -300mg tkanki płodu -200mg utrata krwi podczas porodu -200mg laktacja -150mg brak miesiączki podczas laktacji +400mg SUMA -575mg

38. NIEDOKRWISTOŚCI w ciąży Dzienne zapotrzebowanie na Fe w ciąży I trym. 3-4mg II trym. 7-8mg III trym. 12-15mg Ciąża wymaga dostarczenia dodatkowo 700-1200 mg żelaza, z czego 200-300mg ulga przesunięciu do płodu. Średnia zbilansowana dieta dostarcza tylko 1-2mg żelaza dziennie. WHO zaleca profilaktyczne uzupełnienie podaży Fe w ilości 300mg siarczanu żelazawego (=60mg Fe elementarnego) przy założeniu ,że tylko 10% podanego doustnie żelaza ulega wchłonięciu.

39. NIEDOKRWISTOŚCI w ciąży - podział

40. NIEDOKRWISTOŚCI w ciąży NIEDOKRWISTOŚĆ NIEDOTLENIENIE pO2 KRWI TĘTNICZEJ Komórki mięśnia macicy spadek biosyntezy białek zaburzenia ilości i jakości powstających komórek zaburzenia okso-redukcyjne spadek zasobów energetycznych Zmiany ogólnoustrojowe obniżenie krzepliwości wzrost stężenia katecholamin wzrost syntezy prostaglandyn Płód zaburzenia rozwoju płodu i popłodu

41. NIEDOKRWISTOŚCI w ciąży Prawidłowa zawartość KWASU FOLIOWEGO jeszcze przed zajściem w ciążę zmniejsza ryzyko wystąpienia poronienia, ciąży obumarłej, choroby trofoblastycznej, wad rozwojowych cewy nerwowej. Minimalne zapotrzebowanie na Kwas foliowy w ciąży wynosi 100 g/dobę. Dawka zalecana wynosi 400-800 g/dobę.

42. NIEDOKRWISTOŚCI w ciąży Badania diagnostyczne w niedokrwistości z niedoboru żelaza poziom żelaza w surowicy <60g/dl zdolność wchłaniania żelaza >300g/dl wysycenie transferyny <15% Ferrytyna w surowicy <12 g/ml Objawy kliniczne często bezobjawowa bladość skóry, śluzówek, znużenie, senność, objawy rzekomo-nerwicowe, kruchość paznokci, łamliwość włosów, zajady w kącikach ust.

43. NIEDOKRWISTOŚCI w ciąży Czynniki sprzyjające lub pogłębiające niedobór żelaza • równoczesne spożywanie produktów mlecznych • nudności, wymioty, osłabione łaknienie • nietolerancja doustnych preparatów żelaza • krwawienia • ciąża mnoga

44. CHOROBY GUCZOŁÓW DOKREWNYCH W CIĄŻY Maciej Ziętek z Kliniki Medycyny Matczyno-Płodowej PAM w Szczecinie

45. SCHORZENIA ENDOKRYNOLOGICZNE W CIĄŻY  Nadczynność tarczycy  Niedoczynność tarczycy  Nadczynność kory nadnerczy  Niedoczynność kory nadnerczy  Zespół Sheehana

46. SCHORZENIA ENDOKRYNOLOGICZNE W CIĄŻY Gruczoł tarczowy a ciąża  hyperestrogenizm ciążowy (TBG - FT3, FT4)  HCG  utrata jodu ( klirens, przechodzenie J do jednostki płodowo-łożyskowej)  obecność dejodynazy typu III w łożysku (konwersja T4 – rT3)

47. SCHORZENIA ENDOKRYNOLOGICZNE W CIĄŻY TBG FT4 TSH TT4 hCG matka płód tyg. ciąży 10 20 30 40

48. SCHORZENIA ENDOKRYNOLOGICZNE W CIĄŻY Choroby tarczycy – diagnostyka • Badania swoiste : - testy tarczycowe (TSH, FT4, FT3) - p/ciała p/tarczycowe (TSI, TPA) - USG gruczołu tarczowego • Badania nieswoiste : - CHL - EKG - Refleksografia

49. SCHORZENIA ENDOKRYNOLOGICZNE W CIĄŻY • Choroby tarczycy – diagnostyka • PRZECIWWSKAZANE W CIĄŻY • - scyntygrafia • użycie radioizotopów 131J 99Tc

50. SCHORZENIA ENDOKRYNOLOGICZNE W CIĄŻY  FT4  TSH = FT4  TSH = FT4 = TSH = FT4  TSH  FT4  TSH Nadczynność Eutyreoza Niedoczynność Subkliniczna nadczynność Subkliniczna niedoczynność