Les Evaluations des Pratiques Professionnelles

1. Les Evaluations des Pratiques Professionnelles Méthodes d’EPP en bref

2. Les invariants d’un projet d’évaluation des pratiques professionnelles • Le choix d’un sujet porteur de potentialités d ’amélioration • Le positionnement par rapport à des références externes reconnues (recommandations de bonnes pratiques, conférences de consensus, référentiels, pratiques d’autres équipes, …) • La définition d’objectifs d’amélioration a priori de l’étude • L’analyse des pratiques actuelles et la définition d’actions d’amélioration • La conduite d’amélioration • La mesure des résultats de ces améliorations (indicateurs) • La communication (en amont et en aval) du projet afin de faciliter la compréhension du sens du thème, des résultats et des actions d’amélioration proposées

3. La démarche projet d’un EPP RECUEILLIR LES DONNÉES PRÉPARER L’AUDIT 2 1 Audit TRAITER LES RÉSULTATS ET PROPOSER DES AXES D’AMÉLIORATION O Amélioration PARAMETRAGE 3 6 RÉÉVALUER 4 CONDUIRE LE CHANGEMENT 5 DÉFINIR ET PILOTER LE PLAN D’ACTION

4. Étape 1 : La préparation de l’évaluation

5. Les sources de documentation d’un référentiel

6. http://bfes.has-sante.fr/HTML/indexBFES_HAS.html • www.chu-rouen.fr • www.bmlweb.org/consensus_line.html • www.legifrance.gouv.fr • www.guideline.gov • http://www.ap-hp.fr • http://www.chu-rouen.fr • http://www.eurohealthnet.org/EuroHealthNet • http://www.msss.gouv.qc.ca/f/index.htm (Site du ministère de la Santé Canadienne) • http://www.sante.gouv.fr • http://www.sante.fr

7. Portail d’accès aux différentes agences sanitaires françaises : AFSSA, AFSSAPS, AFSSE, ANAES, EfG, EFS, ENSP, INPES, InVS, IRSN • http://www.doh.gov.uk/dhhome.htm Ministère de la Santé britannique • National Institut for Health http://www.nhs.uk • National Institut for Clinical Excellence http://www.nice.org.uk • Association Régionale des Comités de Lutte contre les Infections Nosocomiales http://www.nordnet.fr/areclin Portail d’accès aux 4 sites C.CLIN régionaux (Paris-Nord, Ouest, Sud-Ouest et Sud-Est) • www.infectiologie.com • http://www.afnor.fr La rubrique « Santé » propose les normes existantes (possibilité de les commander en ligne) et celles en projet (téléchargeables gratuitement)

8. L’audit clinique Définition : Permet de comparer la prise en charge actuelle au regard d’un référentiel externe reconnu et de définir au regard des résultats du diagnostic des pistes d’amélioration

9. Objectifs : • La prise en charge actuelle est-elle de qualité ? Comparaison par rapport à un référentiel • Méthode : 6 étapes • Choix du thème • Construction du référentiel - Critères d’évaluation s’appuient sur Reco Prof majeures ou fort consensus professionnel existant • Choix du protocole d’évaluation • Mesure : recueil des données actuelles • Analyse des résultats • Plan d’amélioration et de suivi AUDIT CLINIQUE

10. Exemple de critères pour évaluer le sondage urinaire

11. Le champ d’application : les services participant à l’audit clinique en lien avec le thème, les objectifs poursuivis… Les critères d’inclusion et d’exclusion : de la population à étudier et des pratiques à évaluer Exemple 1 : patients adultes opérés d’une prothèse totale de hanche, sans antécédents infectieux au niveau de la hanche opérée. Exemple 2 : patients adultes présentant une pneumonie aiguë, hospitalisés depuis moins de 48 heures Le type d’étude : prospective pour évaluer les pratiques et rétrospective pour l’examen des documents. Les sources et les modes de recueil des données : l’observation des pratiques, l’entretien, le questionnaire, l’autoévaluation, l’analyse des documents. La taille de l’échantillon : de 30 à 50 pratiques ou dossiers par unité de soins ou service. La période d’évaluation : 6 à 8 semaines maximum pour les observations de pratiques.

12. L’audit clinique ciblé • Identique à l’audit clinique • Seule différence : le référentiel et donc le recueil des données sont ciblés sur un champ de la prise en charge • Exemples : administration du médicament ; information fournie à une patiente dans le cadre du cancer du sein ; …

13. Objectifs : • La prise en charge actuelle est-elle de qualité ? Comparaison par rapport à un référentiel • Méthode : • Identique à la méthode précédente mais ciblée sur 1 ou quelques domaines précis • => les pratiques • Segment du processus de prise en charge (exemple : le diagnostic, l’information fournie aux patients, les prescriptions, …) • Acte métier • => l’organisation et les ressources AUDIT CLINIQUE CIBLE (ACC)

14. Les enquêtes de pratique

15. Cibles : échantillon de professionnels concernés dans la pratique évaluée sur le champ d’application ad’hoc • Objectifs essentiels : • Obtenir des renseignements sur le niveau de connaissances au regard de la pratique évaluée • Obtenir des renseignements sur des habitudes de pratiques • Obtenir des renseignements sur les raisons motivant ces pratiques • Méthode : • Questionnaire adressé aux professionnels (groupe de travail ou dans les unités) • Questions fermées et ouvertes

16. Comparaison par rapport à un référentiel • Méthode : • Il s’agit d’une démarche déclarative, avec pour but de faire décrire la pratique, dans une situation clinique donnée, par les différents acteurs de soins • faire l’état des lieux des pratiques • recueillir l’opinion des praticiens • comparer des situations similaires • confronter une pratique idéale à la situation du quotidien • Comparaison par rapport au souhaitable ( référentiel externe ou interne validé) • Analyse des résultats • Plan d’amélioration et de suivi ENQUETE DE PRATIQUE • Objectifs : • La prise en charge actuelle est-elle de qualité ? • Et / ou le soin est-il pertinent ? • Et / ou le risque lié au soin est-il maîtrisé ?

17. Le chemin clinique

18. Méthode d’amélioration de la qualité des soins faisant appel à : • Analyse par processus • Planification des soins • Élaboration de procédures de soins et thérapeutiques • Centrée autour du patient • Méthode d’évaluation décrivant, pour une pathologie donnée ou pour une même situation de dépendance, la planification de l’ensemble des soins, traitements, examens complémentaires, consultations, surveillance, actions de prévention, information et éducation patient et définissant les résultats attendus à la fin de chaque séquence de soins (une journée de soin, une consultation, une période de prise en charge) = indicateurs critiques • Elle concerne un ETS, un réseau de soins, l’exercice libéral coordonné

19. Objectifs : • Qualité des soins, clarification des missions et des actes à réaliser, efficience de la prise en charge ? Par processus • Méthode : • Définition du chemin clinique idéal (issu d’un référentiel externe ou consensus professionnel interne fort validé) • Description du processus de prise en charge spécifique actuel • Comparaison • Analyse des résultats • Construction et validation du nouveau processus intra établissement => nouveau guide prise en charge pour demain • Plan d’amélioration et de suivi CHEMIN CLINIQUE

20. Exemple 1 (Intervention chirurgicale)

21. La revue de pertinence

22. Méthode d’évaluation de processus sur un plan technique de prise en charge et non du point de vue de l’usager • Cette méthode est basée sur l’évaluation de l’adéquation des soins au besoin des patients • Cette méthode peut porter sur les indications, l’initiation ou la poursuite des soins • Méthode : • Réalisation d’un logigramme formalisant l’arborescence d’aide à la décision de réalisation de l’acte • Élaboration à chaque étape où un choix est possible d’une check-list de critères de pertinence : grille AEP (Appropriateness Evaluation Protocol) ou Protocole d’évaluation pertinente • Objectif : pertinent si au moins un critère est validé. En cas de situations cliniques non décrites, un « avis d’expert » peut être donné • Distinction entre : • Pertinente : répond à des grilles critérisées et avis du médecin • Justifiée : si par ex. : structure indisponible ou inexistante…

23. Comparaison par rapport à un référentiel REVUE DE PERTINENCE DES SOINS • Domaine d’application : Beaucoup vis-à-vis de l’évaluation des admissions, journées d’hospitalisation • Méthode : • Elaboration d’une arborescence de décision, avec à chaque orientations possibles définition de critères de pertinence puis de justifications • Critères : grille (spécifique, référentiel validé ou référentiel interne) • Mesure : recueil des données • Analyse des résultats • Plan d’amélioration et de suivi • Objectifs : • Interrogation sur la réflexion bénéfices / risques ou la pertinence économique d’un acte prescrit, d’une pratique, d’un soin d’une prescription médicamenteuse, Rx, laboratoire – d’une hospitalisation (orientation ou maintien) • Pertinente : répond à des grilles critérisées et avis du médecin • Justifiée : si par ex. : structure indisponible ou inexistante

24. Patients admis en hospitalisation Admission pertinente selon AEP ou sur avis d’experts Examens complémentaires Traitement Avis diagnostic Surveillance rapprochée Organisation des soins Services de relais Alternatives Décision médicale Patient / famille Exemple de logigramme Admission ou journée d’hospit. ? oui non Principaux soins ou service dont le patient a besoin Hôpital : lieu le plus adapté ? oui Admission ou journée justifiée non Recherche des causes de la présence du patient Patients admis ou toujours dans la structure

25. Revue d’indicateurs • Objectifs : • Identifier des points de défaillance • Et/ou suivre des actions d’amélioration programmées • Exemple d’indicateurs (source compaqh)(1): • ex : Infarctus aigu du myocarde • 5 Indicateurs, 60 dossiers • Indicateur 1 : Nb de patients sous aspirine à la sortie / Nb d’IAM • Indicateur 2 : Nb de patients sous BB à la sortie + patients CI BB / Nb d’IAM • Indicateur 3 : Nb patients sensibilisés aux RHD / Nb d’IAM • Indicateur 4 : Nb dossiers avec conseil arrêt tabac / Nb IAM fumeur • Indicateur 5 : Nb de prescription bilan lipidique / Nb IAM (1)COMPAQH : Coordination pour la Mesure de la Performance et l’Amélioration de la Qualité Hospitalière – INSERM HAS DHOS

26. APR : Analyse Préliminaire des Risques(méthode d’analyse a priori )

27. Méthodes d’analyse a posteriori des risques • Méthode de résolution de problème • Méthodes d’analyse des causes des événements indésirables : 5 M, arbre des causes.

28. Objectifs : • Identifier et analyser les événements graves ayant entraîné mortalité ou morbidité REVUE DE MORBI - MORTALITÉ • Méthode : • Approche par problème • Identifier des évènements évitables, repérer collectivement des solutions (réorganisation, étapes supplémentaires dans la pratique, mise en place d’outils, …) afin d’éviter qu’ils ne se reproduisent • Sessions de brainstorming collectif programmées, avec présentation par un médecin senior, et avec analyse préalable • Plan d’amélioration et de suivi Problème (rétrospectif)

29. Les réseaux de santé

30. Staff-EPP des équipes hospitalières • Les réunions de service à l’occasion desquelles sont présentés et discutés des dossiers de patients, présentent parfois des contenus et des organisations variés et peu formalisés • La HAS souhaite valoriser ces modalités d’exercice clinique

31. Comparaison par rapport à un référentiel • Méthode : • Revue de quelques (4-5) dossiers préalablement sélectionnés par l’équipe et qui a fait émerger un questionnement sur les modalités de prise en charge actuelles • Revue bibliographique, afin d’enrichir les connaissances des acteurs sur les modalités minimales exigées, sur les pratiques existantes en externe et d’apporter des réponses posées par la revue de dossier (étape qui peut être antérieure à la revue de dossiers) • Discussion entre les professionnels lors de quelques réunion(s). Pour cela une démarche médicale basée sur les preuves (Evidence Base Medicine ou EBM), qui intègre les meilleures références disponibles couplées à l’expertise des praticiens et tenant compte des choix des patients, est menée • Définition d’actions d’amélioration (élaboration de protocoles, support de dossier patient, …) • Suivi des actions Staff-EPP • Objectifs : • La prise en charge actuelle est-elle de qualité ? • Et / ou le soin est-il pertinent ? • Et / ou le risque lié au soin est-il maîtrisé ?

32. Trois aspects apparaissent indispensables pour valider un staff-EPP au titre des EPP validantes : • Charte (règlement intérieur) de fonctionnement : • Ce document précise : • Les objectifs des staff-EPP • Le champ d’application (pôle, unité, …) • Les professionnels concernés (au mieux l’ensemble des professionnels soignants), la périodicité (hebdomadaire, mensuelle, trimestrielle, …), la durée (1H30, 2H00, …) • Le responsable du programme (coordinateur médical et paramédical) • Les modalités de déroulement de la réunion (animateur, secrétariat, invitation d’expert) • Les modalités de déroulement (à tour de rôle, un ou plusieurs praticiens +/- paramédicaux : préparent la revue bibliographique, la revue de dossiers, les interviews ou sollicitations d’experts, des projections d’actions d’amélioration soumises pour avis lors du staff-EPP, …) • La traçabilité et l’archivage des documents issus du staff-EPP : comptes-rendus écrits avec définition des actions d’amélioration, archivage des CR • Lors des staff-EPP, il sera important de respecter l’anomymat des patients dès lors que participent à ces staff-EPP des professionnels n’ayant pas participé au projet thérapeutique du patient • Ce document est écrit, daté (coordinateur médical du pôle, de l’unité … concernés), actualisé

33. Compte-rendu du staff-EPP : • Problématique traitée • Liste des personnes présentes (Nom, fonction, unité ou établissement d’origine si personne invitée) • Résumé anonymisé des conclusions issues des dossiers patients et questionnement posé • Bibliographie avec résumé des principaux aspects à retenir • Résumé de la discussion de l’équipe lors du staff • La définition des actions d’amélioration avec résultats attendus, date butoire de réalisation, responsable d’action • Modalités de diffusion des conclusions du staff-EPP • Un bilan d’activité annuel • Nombre de staff-EPP tenus, nombre de problématiques traitées • Typologie des sujets (pertinence, risque, modalités de prise en charge) • Taux d’avancée des actions programmées

34. La réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie

35. Les groupes d’analyse de pratiques entre pairs« Peer review »

36. Objectifs : • La prise en charge actuelle est-elle de qualité ? • Et / ou le soin est-il pertinent ? • Et / ou le risque lié au soin est-il maîtrisé ? PEER REVIEW • Méthode : • Les médecins munis de leurs dossier patient anonymisés présentent les problèmes qui se sont présentés (présentent) à eux lors de la prise en charge • Discussion entre médecins de la pratique, stratégie de PEC, … La démarche est fondée sur des données référencées (recommandations, Evidence Base Medecine) et peut faire appel le cas échéant à une expertise scientifique extérieure • Modalités : • Rassemble plusieurs médecins d’une même spécialité (6 / 10) d’une unité géographique (établissement, bassin de santé, ville, département, région, …) • Rencontres à un rythme défini et régulier : exemple mensuel, bi-trimestriel. Durée (2, 3 H) • Planning préalable (minimum réunion – 1) afin de faciliter la recherche et la mise à disposition de données

37. La visite académique