KOKEMUKSIA PRIMAARISTA HPV-SEULONNASTA TAMPEREELLA 2012 -

1. KOKEMUKSIA PRIMAARISTA HPV-SEULONNASTATAMPEREELLA 2012 - Prof. Johanna Mäenpää TaY/Tays/naistenklinikka 31.1.2014 Lähde: Ylilääkäri Paula Kujala, Fimlab Oy

2. TUTKIMUSRYHMÄ • HPV-testaus ensisijaisena seulontamenetelmänä organisoidussa kohdunkaulasyövän seulonnassa • Prof. Johanna Mäenpää, TaY ja Tays/naistenklinikka • LL Olga Veijalainen, Tays/naistenklinikka • Dos. Paula Kujala, LL Raija Malmi, LL Mika Tirkkonen, Fimlab Oy Patologia • Dos. Risto Vuento, FM Saara Kares, Fimlab Oy Mikrobiologia • Ayl Veronika Tuimala, Tampereen kaupunki

3. Primaarinen HPV-seulonta Tampereella 2012- • HPV-testiin käytetään kohdunkaulan irtosoluja kuten Papa-näytteeseen • HPV- ja Papa-näyte otetaan samalla kertaa • Jos HPV-testin tulos on negatiivinen, Papanäytettä ei tutkita • Jos HPV-testin tulos on positiivinen, Papanäyte tutkitaan • Jos Papa-näyte on normaali, kutsutaan seulottu uuteen HPV-testiin 1-2 vuoden kuluttua • Jos HPV-testin tulos on edelleen positiivinen, tehdään kolposkopia • Jos Papa-kokeessa todetaan muutoksia, toimitaan kuten pelkän Papa-kokeen ollessa kyseessä.

4. PRIMARY INFECTION USUALLY DURING ADOLESCENCE OR EARLY ADULTHOOD 40 35 Age specific prevalence of Oncogenic HPV infection 30 Among 20.810 women. + 25 Portland, USA, 1989-1999 20 % HPV 15 10 5 0 16- 21- 26- 31- 36- 41- 46- 51- 56- 61- 66- 71- 76+ Age, yrs Jacobs et al 2000, Shiffmann et al. 2003, JM08 1Schiffman M, Krüger Kjaer S. J Natl Cancer Inst Monogr 2003;31:14–19; 2Jacobs MV ym. Int J Cancer 2000;87:221–27.

5. Kohdunkaulan syövän seulonta Fimlabissa • Lähes kaikkien Pirkanmaan kuntien seulontatoiminta Fimlabissa • Kutsun saavat 30-60-vuotiaat viiden vuoden välein (kahdessa kunnassa myös 25-vuotiaat) • Mahdollinen riskiryhmäkutsu 1-2 v. kuluttua löydöksestä • Tamperelaisille 35-60-v. korkean riskin HPV-testi • Osoitetiedot poimitaan PSHP:n henkilörekisteristä -> kutsut automaattipostitetaan • Asiakkaat varaavat ajan näytteenottoon. Papanäytteitä otetaan useissa Fimlabin toimipisteissä • Näytteessä pitäisi käydä noin kk:n sisällä, muutoin uusintakutsu • Seulontakutsu on voimassa vain kutsuvuoden ajan, näytteenoton on tapahduttava viimeistään seuraavan vuoden tammikuun loppuun mennessä • Esitietolomake toimii lähetteenä. Se täytyy tuoda mukana näytteenottoon

6. Joukkotarkastusseulonnat ja HPVFIMLAB:ssa 2012 alkaen • Tamperelaisille ikäryhmille yli 30v • tutkimusnimikkeet 40751 -HPVNhOJ ja 40451 Pt-Papa-2J • Muut kunnat ja tamperelaiset 30 v. seulotaan papa-kokeella • Kutsujen automaattipostitus suunniteltujen kutsuaikataulujen mukaan, uusintakutsu osallistumattomille • Henkilökohtainen ajanvaraus näytteenottoon mihin tahansa Fimlabin toimipisteeseen • Näytteenotto • HPV-määritys mikrobiologialla ja papa-näyte patologialla • Vastaukset lähtevät patologialta asiakkaalle automaattipostituksena • Jatkohoitolähetteet tehdään patologialta manuaalisesti

7. Joukkotarkastusseulonnat ja HPVFIMLAB:ssa 2012 alkaen, kutsut • KUTSU KOHDUNKAULAN SYÖVÄN SEULONTATUTKIMUKSEEN • Fimlab Laboratoriot Oy kutsuu Teidät gynekologiseen irtosolututkimukseen (PAPA). Tutkimus kuuluu aikuisväestön ikäluokittaisiin terveystarkastuksiin, ja se tehdään kohdunkaulan syöpään viittaavien tai sille altistavien löydösten varhaista toteamista ja hoitoa varten. Tutkimus järjestetään asuinkuntanne toimeksiannosta ja kustannuksella. Tutkimus on Teille maksuton. Irtosolunäytteestänne tehdään ns. korkean riskin papilloomavirus (HPV) -tutkimus ja sen ollessa positiivinen tutkitaan myös perinteinen irtosolututkimus. Lisätietoja tutkimuksesta saatte osoitteesta http://www.fimlab.fi/seulonta • Pyydämme Teitä täyttämään kääntöpuolella olevan esitietolomakkeen ja tuomaan sen laboratorioon näytteenottokäynnin yhteydessä. • ESITIETOLOMAKE ON SAMALLA MYÖS LÄHETE, ILMAN TÄYTETTYÄ ESITIETOLOMAKETTA NÄYTETTÄ EI VOIDA OTTAA. • Pyydämme Teitä varaamaan ajan PAPA-tutkimusta varten. Ajan voitte varata Fimlab Laboratorioiden internet-sivuilla osoitteessa http://www.fimlab.fi tai vaihtoehtoisesti puhelinajanvarauksesta,puh. 010 808515 (paikallisverkkomaksu), joka palvelee arkisin klo 08.00 - 16.00. Palveluun osallistumiseksi ajanvaraus on välttämätön. • Seulonta-PAPA-näytteitä ottavat seuraavat toimipisteet, jotka palvelevat Teitä asuinkunnastanne riippumatta:

8. NÄYTTEEN OTTAMINEN • Jos HPV-testi, papanäyte otetaan ensin • HPV-näyte otetaan myös asiakkailta, joilta kohtu poistettu • HPV-näyte otetaan samoin kuin cervixnäyte näytteenottovälinepaketin sisältämällä harjalla. Näyte siirretään putkeen kastamalla harjaa useita kertoja näyteputken nesteeseen. Harjaa ei saa jättää putkeen. Jos asiakkaalta on kohtu poistettu kokonaan, näyte otetaan vaginan limakalvolta.

9. Seulontanäytteen kulku Fimlabissa

10. HPV-Seulontanäytteen kulku Fimlabissa -HPVNhOJ ja Pt-Papa-2J HPVNhOJ näytteet menevät DNA eristysautomaatille ja niistä tehdään Abbott RealTime High Risk (HR) HPV osoitus. Näytteitä vastaavat lasit järjestetään värjäyskelkkoihin odottamaan. Kun HPV osoituksesta saadaan vastaus siirtyvät vastaukset, sekä osoituksia vastaavat sytologiset lasit toisen kerroksen sytologian laboratorioon, jossa kaikki lasit värjätään ja positiivisen HPV tuloksen saaneet, sekä 10% negatiivisista laseista tarkastetaan* esitarkastajan toimesta. Positiiviset ja 10 % otannan lasit katsoo ja lausuu vielä patologi. *Ei yhtään ASC-H tai HSIL tapausta näissä

11. -HPVNhOJ, -HPVNhO • Abbott RealTime High Risk HPV (CE, IVD) on kvalitatiivinen nukleiinihappomonistusmenetelmä (polymeraasiketjureaktio, PCR), jolla detektoidaan 14 korkean riskin papillomaviruksen genotyyppiä (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 ja 68) • Automaatioaste korkea, 94 näytettä/ ajo. • Abbott RealTime HR HPV detektoi HR HPV DNA:n harjalla otetusta cervix-näytteestä, joka on siirretty kuljetusmediaan. • DNA eristetään eristysautomaatilla ja DNA detektoidaan RT PCR:llä. • Sisäinen kontrolli (IC) on menetelmässä ihmisen betaglobiini, joka detektoidaan näytteestä IC-specifillä probilla. -> näyte jää negatiiviseksi mikäli siinä ei ole soluja

12. Abbott RealTime High Risk HPV • Tulkinta:Jokaisesta näytteestä tutkitaan sisäinen kontrolli eli IC (Cy5) ja kolme HPV-signaalia: HPV 16 (VIC), HPV 18 (NED) ja Other HR HPV (FAM). Jos laite havaitsee HPV-signaalin, ja sen CN on pienempi kuin ajon cutoff-sykli, ohjelma antaa näytteestä tulkinnan HR HPV Detected. • Ohjelma myös yksilöi, onko kyseessä HPV 16, HPV 18 tai jokin muu HR HPV. • Menetelmä on sama kliinisille ja seulonta näytteille. Positiivisista seulontanäytteistä katsotaan myös HPV näytteen yhteydessä otettu sytologinen lasi. • Negatiivisten näytteiden lasit värjätään ja niistä katsotaan 10% kontrollitarkoituksessa. Kaikki seulontatutkimuksen yhteydessä otetut papa -lasit säilytetään toistaiseksi.

13. -HPVNhOJ, -HPVNhO

14. Abbott RealTime High Risk HPV Vastaukset; • Näytteestä on osoitettavissa ns. korkean riskin HPV DNA:ta. Kyseessä on muu kuin tyyppi 16 tai 18. • Näytteestä on osoitettavissa ns. korkean riskin HPV-tyypin 16 DNA:ta. • Näytteestä on osoitettavissa ns. korkean riskin HPV-tyypin 18 DNA:ta. • Näytteestä on osoitettavissa ns. korkean riskin HPV-tyypin 16 ja 18 DNA:ta. • Näytteestä on osoitettavissa ns. korkean riskin HPV-tyypin 16 DNA:ta. Lisäksi löytyy jonkun muun korkean riskin HPV tyypin kuin 16 tai 18 DNA:ta • Näytteestä on osoitettavissa ns. korkean riskin HPV-tyypin 18 DNA:ta. Lisäksi löytyy jonkun muun korkean riskin HPV tyypin kuin 16 tai 18 DNA:ta • Näytteestä on osoitettavissa ns. korkean riskin HPV-tyypin 16 ja 18 DNA:ta. Lisäksi löytyy jonkun muun korkean riskin HPV tyypin kuin 16 tai 18 DNA:ta • Näytteestä ei löydy ns. korkean riskin HPV-tyyppien DNA:ta.

15. Automaattipostitettu normaalivastaus SEULONTANÄYTTEEN TULOS NORMAALI • Kohdunkaulan syöpää ehkäisevässä seulonnassa ei näytteessänne ole havaittu kohdunkaulan syövän esiasteiden kehittymiseen liittyvää korkean riskin HPV-viruksen DNA:ta. • Seulontanäyte kuvaa tämänhetkistä tilannetta. Seulontatutkimuksessa saadaan luotettavaa tietoa vain kohdun kaulaosan muutoksista. Tutkimus ei paljasta kaikkia synnytinelinten sairauksia. Kääntykää lääkärin puoleen, mikäli Teillä on verestävää tai ruskehtavaa valkovuotoa tai verenvuotoa muuten kuin kuukautisten aikana. • Lisätietoa kohdunkaulan syövän seulontatutkimuksesta saatte osoitteesta http://www.fimlab.fi/seulonta tai ottamalla yhteyttä kotikuntanne terveydenhuoltoon.

16. HR-HPV-positiivisen vastauskirje Arvoisa vastaanottaja! • Olette osallistunut kohdunkaulan syöpää ehkäisevään seulontatutkimukseen. Solunäytteessänne ei ole havaittu mitään syöpään tai sen esiasteeseen viittaavaa. Näytteessänne on kuitenkin todettu ns. korkean riskin HPV-viruksen DNA:ta, ja näytteenne perusteella joukkotarkastusjärjestelmä kutsuu Teidät maksuttomaan kontrollitutkimukseen 1-2 vuoden kuluttua. Toivomme, että osallistutte myös tähän tutkimukseen. Näytevastaus ohessa. • Seulontanäyte kuvaa tämänhetkistä tilannetta. Seulontatutkimuksessa saadaan luotettavaa tietoa vain kohdun kaulaosan muutoksista. Tutkimus ei paljasta kaikkia synnytinelinten sairauksia. Kääntykää lääkärin puoleen, mikäli Teillä on verestävää tai ruskehtavaa valkovuotoa tai verenvuotoa muuten kuin kuukautisten aikana. • Lisätietoa kohdunkaulan syövän seulontatutkimuksesta saatte osoitteesta http://www.fimlab.fi/seulonta tai ottamalla yhteyttä kotikuntanne terveydenhuoltoon. • NÄYTEVASTAUS

17. Osallistuminen seulontaan Tampereella v. 2012

18. 2012 Seulonta-papalöydökset muilla kuin HR-HPV-tutkituilla *samalla henkilöllä voi olla useammanlainen atypia

19. 5647

20. Pohdintaa • HR-HPV-löydöksiä yhteensä 353/5647 = 6,25 % eli vähemmän kuin atypialöydöksiä papa-seulonnassa • Yleisin HR-HPV-ryhmä Muu kuin tyyppi 16 tai 18 • Vahvoja solulöydöksiä saman verran kuin tavallisessa seulonnassa • Riskiryhmätutkittavien määrä pienempi Alustava vaikutelma vuodelta 2013 • HR-HPV säilyy yleisesti 1 vuoden ajan (noin puolella, ei tilastodataa vielä) • KH-suosituksen mukainen persistoivan infektion kolposkopiasuositus tuottaa kolposkopioita enemmän kuin primaaritutkimus (vuoden 2013 alustava löydös, ei tilastodataa vielä). Jos ei papa-löydöksiä, kolposkopialla ei liene kiirettä. • Arby M ym: Evidence regarding HPV testing in secondary prevention of cervical cancer. Vaccine 30S (2012) F88-F99 • Scroczynski G ym: Decision-analytic modeling to evaluate the long-term effectiveness and cost-effectiveness of HPV-DNA testing in primary cervical cancer screening in Germany. GMS Health Techonolgy Assessment 2010, Vol.6, ISSN 1861-8863 (free OPEN ACCESS article)

21. HPV16 JA HPV18 osuus hr-hpv-positiivisista 1

22. HPV16 ja hpv18 osuus hr-hpv-positiivisista 2

23. HPV16 JA HPV18 OSUUS KAIKISTA TUTKITuista • 75 / 5647 = 1,3 %

24. Mitä seuraavaksi? • Vuosien 2012-2013 tulokset analysoidaan lopullisesti helmi-maaliskuussa • Maalis-huhtikuussa kirjoitetaan ensimmäinen abstrakti • Huhtikuussa aloitetaan ensimmäisen julkaisun kirjoittaminen • Todennäköisesti HPV-seulonta laajennetaan Tampereen ympäristöön ja Hämeenlinnaan 2015 • Pitäisikö jatkotutkimuksiin lähettää vain HPV16- ja/tai HPV-18- positiiviset? • Vai pitäisikö Papa-triage tehdä vain HPV16/18 –positiivisille?

25. TERVETULOA MUKAAN!

26. KÄYPÄ HOITO –suositus 2010 • Suomessa kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten solu- ja kudosmuutosten diagnostiikka perustuu pääasiassa 30–60-vuotiaille viiden vuoden välein tehtävään valtakunnalliseen, organisoituun seulontaan ja sen jatkotutkimuksiin. • Valtioneuvoston asetus seulonnoista 2006 • Organisoidulla väestöpohjaisella 3–5 vuoden välein tehtävällä Papa-seulonnalla voidaan ehkäistä yli 80 % kohdunkaulasyövistä ja niiden aiheuttamista kuolemista • Suomessa kohdunkaulasyöpään sairastuu vuosittain noin 140–170 naista ja kuolee noin 50–70

27. Seulonnassa jatkotutkimuksiin (kolposkopiaan) lähetetään noin yksi sadasta seulotusta. Seurantaa vaativia solumuutoksia todetaan 4–9 %:lla seulonta-alueen mukaan • Syövän esiasteita todetaan ja hoidetaan seulonnassa noin 600–800 joka vuosi eli 3–5 naisella tuhatta seulottua kohti. • Syöpiä löytyy yksi tapaus noin 10 000:ta seulottua kohti

28. Joukkotarkastusseulonnat ja HPVKäypä hoito 2010 • HR-HPV-testillä (huomioitava HPV-testin vaatimukset) tehtävä primaariseulonta ja siinä todetun positiiviseen löydöksen jatkotutkimus Papa-kokeella • • on herkkyydeltään ja tarkkuudeltaan vähintään pelkän Papa-kokeen veroinen,kun diagnosoidaan CIN2+ -tasoisia muutoksia • • voidaan ottaa käyttöön joukkotarkastuksissa (organisoidussa seulonnassa) asteittain Papa-kokeella tehtävän seulonnan sijaan • • 25- ja 30-vuotiaille naisille suositellaan toistaiseksi Papa-kokeella tehtävää seulontaa.

29. Kohdunkaulansyövän seulontatutkimus HPV-osoituksella • http://www.fimlab.fi/ • Kohdunkaulansyövän seulontatutkimus • http://www.fimlab.fi/lake/ohjekirja_/ohje.tmpl?sivu_id=194;setid=6565;id=3772 • PAPILLOOMAVIRUS (HPV), NUKLEIINIHAPPO (kval) • Naytteenotto-ohje; Papilloomavirus, nukleiinihappo (kval) • 4075 -HPVNhO , - 40751 –HPVNh2J, 40753–HPVNh3J • OHJE GYNEKOLOGISEN JOUKKOTARKASTUSNAYTTEEN OTTAJALLE (Pt-Papa-2)

30. Vastaus: yleisimmin HPV-seulonta on negatiivinen Jos asiakas kuuluu HPV seulottaviin ja HPV on negatiivinen PAPAsta ei voi saada vastausta

32. Vaikutelmia EUROGIN-kokouksesta Firenzestä 3.-6.11.13 • Korkean riskin HPV määrityksille monia määritysmenetelmiä, menetelmän laadunvarmistus tärkeää (golden standard HC-testi) • Herkkyyden ja spesifisyyden tasapaino määrityksissä tärkeää • Korkean riskin HPV-tyyppi tärkeä, pitää määrittää • Uusia metodeja oikeiden potilaiden valitsemiseksi jatkohoitoihin ja seurantaan tarvitaan, esimerkiksi kaksoisvärjäys p16 ja Ki67 sytologisesta näytteestä (nestepapan merkitys) • Itsenäytteenotto, etenkin kehittyvien maiden metodiksi tulossa • Eurooppalaiset seulontasuositukset päivittyvät korkean riskin HPV-seulontaan (A. Anttila) • Rokotukset ja niiden vaikutus • Korkean riskin HPV-infektion osuus muissa syövissä tarkentuu (pään ja kaulan alue, penissyöpä, anaalialueen syövät)