Bruno Sobral de Carvalho Diretor de Desenvolvimento Setorial

1. Congreso Iberoamericano de órganos de regulación y control de sistemas de saludLa regulación en Brasil Bruno Sobral de Carvalho Diretor de Desenvolvimento Setorial Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS bruno.sobral@ans.gov.br Peru, Lima, Novembro de 2013

2. ANS • Agência Federal vinculada ao Ministério da Saúde • Criada pela Lei 9.961/2000 • Independência orçamentária • Mandato fixo dos diretores (3 anos) • Decisões tomadas em Colegiada por maioria (5 diretores) • Diretores são apontados pela Presidente da República e sabatinados pelo Senado Federal • www.ans.gov.br 2

3. Dados do Setor Planos de Saúde Planos por tipo de contratação Planos por época de contratação

4. Taxa de Cobertura de Plano de Saúde, conforme classes de rendimento (Brasil – 1998, 2003 e 2008) Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenação de Trabalho e Rendimento, Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios 1998, 2003 e 2008. Acesso e Utilização de Serviços de Saúde. Nota: Exclusive os rendimentos das pessoas de menos de 10 anos de idade e das pessoas cuja condição na família era pensionista, empregado doméstico e parente do empregado doméstico.(2) Inclusive as pessoas que receberam somente em benefícios.

5. Beneficiários por Cobertura Assistencial do Plano (2003-2013)

6. Regulação Econômico-Financeira Autorização de Funcionamento Acompanhamento: Margem de Solvência; Ativos Garantidores Provisões Peona Provisões Eventos e Sinistros a liquidar Instauração de Regimes Especiais OPERADORAS: precisam cumprir requisitos sob o aspecto econômico-financeiro para ingressarem e permanecerem em atividade no mercado regulado.

7. Regulação de Preços • O reajuste dos planos coletivos não é regulado (79% do mercado) • Livre negociação entre as empresas contratantes e as operadoras de plano de saúde; • Vedação a aplicação de mais de um reajuste por variação de custos em intervalo inferior a 12 meses • Planos coletivos com menos de 30 vidas passarão a estar obrigados a reajustar seus preços de todos seus clientes por um mesmo valor (pool de risco único) . • Reajuste de planos individuais regulado (21% do mercado) • Média dos reajustes aplicados a planos coletivos, com 30 vidas ou mais

8. Regulação de Cobertura Mínima • ANS edita rol de procedimentos mínimos OBRIGATÓRIOS • Não engloba todos os procedimentos existentes, mas contempla tratamentos para todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. • Atualização periódica: 2 em 2 anos; • Última atualização no mês de agosto de 2011, passou vigorar a partir de 01 de janeiro de 2012. • As negativas de cobertura devem ser DOCUMENTADAS e entregues aos consumidores. Atualmente a lista de procedimentos OBRIGATÓRIOS traz 3133 itens

9. Notificação de Investigação Preliminar Formulário Eletrônico Atendimento Pessoal Disque ANS Demanda de reclamação: Negativa de Cobertura + OPS cadastrada na NIP NIP Notificação automática à OPS Prazo para resposta: 5 dias úteis Confirmação de recebimento de NIP pela OPS Comunicação automática com Consumidor (Email ou Ativo) Prazo para resposta: 10 dias úteis Sim, resolvido ou Sim, DENTRO do prazo Ausência de Resposta Não resolvido ou Resolvido FORA do prazo Análise Fiscalizatória NIP Demandas Inativas * Todas as demandas inativas/finalizadas podem ser reabertas a qualquer tempo.

10. Resolutividade NIP (2009 a 2013)

11. Regulação de Tempo de Atendimento • Tempos de espera máximos por serviços • Consulta básica em pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia – 7 dias • Procedimentos de alta complexidade – 21 dias, • Serviços de diagnóstico por laboratórios de análise clínica – 3 dias) • Etc • Metodologia de controle baseado nas reclamações dos consumidores • Análise trimestral da evolução das reclamações • Se há aumento das reclamações e operadoras possuem reclamações que estão 75% da mediana – SUSPENSÃO DA COMERCIALIZAÇÃO do produto.

12. QUALIDADEDAS EMPRESAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE (OPS)

13. Acreditação de Operadoras • Mescla de critérios: JointCommission, Bridges to Excelence, URAQ • Modelo Brasileiro é distinto • Voluntário • Entidade Privadas de Acreditação: ONA, CBA • Para ser acreditada a operadora tem que obedecer critérios descritos pela ANS/INMETRO

14. IDSS • IDSS - Índice de Desempenho da Saúde Suplementar • Índice Composto • Atenção à Saúde (30%), • Estrutura e Operação (10%), • Econômico-Financeira (20%) • Satisfação do Beneficiário (40%). Faixas: 0-0.19 / 0.20-0.39 / 0.40-0.59 / 0.60-0.79 / 0.80-1.00

15. IDSS em www.ans.gov.br

16. QUALIDADEPRESTADORES DE SERVIÇO (Hospitais, clínicas, serviço diagnóstico, médicos) Programa QUALISS (voluntário)

17. QUALISS DIVULGAÇÃO • Visa aumentar a capacidade de escolha dos prestadores (hospitais, clínicas, médicos, etc.) pelos consumidores de planos de saúde. • Operadoras devem divulgar os atributos de qualificação, que são iniciativas das quais os prestadores fazem parte com foco na melhoria da qualidade. • Exemplos de atributos: • Acreditação • Título de Especialista • Notificação de eventos adversos

18. QUALISS - Indicadores • 26 indicadores selecionados de hospitais e clínicas de exame serão divulgados • Participação VOLUNTÁRIA para os hospitais que não pertencem às empresas de seguro e OBRIGATÓRIA para os hospitais próprios. • Indicadores de Efetividade, Eficiência, Equidade, Centralidade no Paciente, Acesso e Segurança. • Padronização do método de cálculo • Análise estatística para tornar amostra comparável • Auditoria dos dados

19. MUCHAS GRACIAS

20. Indicadores Hospitais