Da Gestão do Erro a Gestão do Risco

1. Da Gestão do Erro a Gestão do Risco Marcia Fajer – Maj QFO PSC Hospital de Aeronáutica de São Paulo

2. Roteiro • Panorama Histórico; • Compreensão do Erro; • O domínio dos riscos; • Desafios do Séc. XXI.

3. Evolução das concepções de Acidente e do papel do operador • 1930 • “Unicausal” – (homem) • Predisposição ao risco; • Análise estatística que separava Fatores materiais e individuais; • 1960 • “Multicasualidade”; • Sistema Homem-Maquina; • Acidente é sintoma de disfunção do sistema; • Análise Homem-Sistema.

4. Evolução das concepções de Acidente e do papel do operador • 1970 • Árvore de Causas; • Análise do Fator Humano; • Identificar causas r Fatores de risco; • Explicações sobre o evento – inferir conseqüências em eventos similares; • Antecipar-se ao fatores de risco: • Procedimento “reativo”.

5. Evolução das concepções de Acidente e do papel do operador • 1980 • Vínculos: acidente – segurança – confiabilidade- erro humano – prevenção. • Confiabilidade Humana: • Avaliada em relação a um dada dispositivo; • medida para o erro humano.

6. Evolução das concepções de Acidente • 1990 • Procedimento Proativo; • Erros são dinâmicos :organizacionais, de concepção ou latentes; • Gerenciamento da Segurança; • REX ( retorno da experiência); • Auditorias de Segurança.

7. Compreensão do Erro CARGA DE TRABALHO ATENÇÃO ERRO TREINAMENTO Detecção do erro 80% dos erros são detectados por aquele que o cometeu (Allwood)

8. Tipos de Erro Rotina Regras Conhecimento Violações Detecção Observação do resultado anormal em relação ao que se esperava; Comparação na referência conhecida Verificação Sistemática. Compreensão do Erro Com o desenvolvimento tecnológico estas teorias passam a ser insuficientes.

9. Totens e Tabus da Segurança • Erro ou falhas são inadmissíveis – é preciso torná-los mais difíceis, reduzi-los ao máximo; • Continuaram a existir – Desenvolver defesas em profundidade para detectá-los precocemente, recuperá-los e impedir todas a conseqüências; • Violações e liberdades tomadas com a lei e os regulamentos – não há justificativa para o afrouxamento e adoção sistemática de comportamentos arriscados.

10. O domínio dos riscos Prevenção  Recuperação  Atenuação Reduz conseqüências e danos do evento temido Impede o desencadeamento de incidentes Interrompe o desenvolvimento de um incidente ACIDENTE

11. Estratégias para a Redução do Risco • Programas de Qualidade • Melhoria contínua; • Análise de indicadores; • Satisfação do cliente. • Supressão do Risco • Fontes de perigo da atividade. • Construção de Defesas • Recuperar o erro ou falha, antes que conduza ao evento temido.

12. Desafios do Séc. XXI • Tecnologia atingiu o limite; • Fator Humano – Fator de Insegurança; • Melhorar um sistema seguro é mais difícil do que melhorar um sistema inseguro.

13. Gestão da Segurança • Voltada para a sobrevivência econômica; • Contribuí para reduzir os eventos de risco; • Aumenta o mal estar dos operadores.

14. O que é o erro ? • “ O erro corresponde ao não alcance do objetivo que o sujeito fixou para si mesmo.” ( Psicologia) • “O erro é o afastamento em relação a uma norma, a uma maneira prescrita de executar o trabalho. Só há erro se existe uma escolha, ou uma possibilidade de fazer certo.”(Qualidade) • O erro remete as ações (ou inações) que criam o risco, ou mesmo os danos. (Falha de Gestão)

15. Como operador faz seu trabalho?

16. Como operador faz seu trabalho? • Planejar • Acredita possuir a solução. • Decidir • Guiado pela situação. • Executar • Situação mais típica, mais fácil de corrigir com a rotina.

17. Gestão do Erro = Gestão do Risco • Condutas arriscadas não declaradas: • Sobrevivência econômica. • Domínio das Condutas Arriscadas: • Relação entre os resultados imediatos e efeitos a longo prazo.

18. Qual a solução ideal ? Não existe uma solução ideal, totalmente prescrita para resolver, gerir o tipo de situações complexas, às quais se direcionam esses estudos. O operador ou o coletivo de operadores precisam encontrar compromissos e levar em conta dimensões contraditórias da situação. (Amalberti, Hollnagel, Reason, Woods et al)

19. Desafios do Séc. XXI • Fim da Teoria Zero Erro = Zero Acidente. • Rever as teorias e redesenhar um novos campos de estudo: • Rever o posto de Trabalho; • Analisar a perspectiva dinâmica e organizacional da segurança; • Gerir conflitos de pontos de vista sobre a segurança nas empresas; • Compreender e controlar migrações de prática;

20. Obrigada !