BAKIM HİZMETLERİNDE FİZYOTERAPİSTLERİN VE ERGOTERAPİNİN ROLÜ

1. BAKIM HİZMETLERİNDE FİZYOTERAPİSTLERİN VE ERGOTERAPİNİN ROLÜ Prof. Dr. Mine UyanıkHacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü-Ergoterapi Bölümü muyanik@hacettepe.edu.tr

2. YAŞLI BAKIM VE REHABİLİTASYONUProblemler: • Sağlık bakımı için harcama önceliklerinde pahalı, uzun süreli ve tedavi edilemez görülmesi, • Çalışma sahası olarak popüler olmaması, • Yaşlı kişilerin sesinin genelde işitilemez olması nedeniyle sömürüye açık olmaları, • Başkaları tarafından bakım veya yardıma ihtiyaçlarının olması, • Ödeme veya karar verme yeteneklerinin azalması diğer problemler olarak görülmektedir.

3. Sağlık Hizmet Kalitesinin Üç Boyutu • Hizmet Alanın kalitesi: Kişi ve ona bakanın hizmetten ne bekledikleri • Profesyonel Kalite: Profesyoneller ve refere edenler tarafından belirlenmiş ihtiyaçların hizmet tarafından karşılanması, ve kişinin ihtiyaçlarını karşılamada gerekli olduğuna inanılan teknik ve prosedürlerin doğru şekilde uygulanması • İdarede Kalite: Üst yetkililer ve hizmet alıcıların sınırlamaları ve direktiflerine göre kaynakların en etkili ve verimli kullanılması

4. Yaşlı Kişilerin Kalite Beklentileri Bakım verenlerin koordinasyonu, hizmet veren kişinin devamlılığı, mesajın tutarlılığı, sempati yerine empati, tedavide güven, kişiselleşmiş yaklaşımdır. Primer Sağlık Bakımı; toplum üyelerinin sağlığını geliştirme ve sağlık problemlerini önleme yoluyla bir populasyon içinde optimal sağlığın devamını amaçlayan bir felsefedir. Bu hedeflere ulaşma toplum katılımı ve toplum güvenini gerektirmektedir. Yaşlılar için spesifik sağlık programları, Primer Sağlık Bakım hizmeti yapısında geliştirilip entegre edilmelidir.

5. Yaşlı Rehabilitasyonunda Temel Prensipler • Yaşlı hastalar tedavi edilebilirler. • Yaşlı bakımı multidisiplinerdir. • Detaylı değerlendirme gerekmektedir ( fonksiyonel değerlendirmeyi içeren ). • Hizmetlerin koordinasyonu gerekmektedir. • Aile üyelerinin rolü önemlidir. • Personel için özel eğitim gerekmektedir. • Yaşlı hastalar öğrenebilirler. • Yaşlı hastalar, bize yaşlanma hakkında pek çok şey öğretebilirler.

6. Geriatri Merkezlerinde Fizyoterapistin Rolü • Hasta, hasta yakını ve ekip elemanları ile birlikte uzun ve kısa süreli hedeflerin belirlenmesi, verilecek olan etkin hizmetin türü, sıklığı, süresi ve devamlılığının belirlenmesi ve bunlar için gerekli yeteneklerin birleştirilmesi, yaşlının durumuna göre hizmette öncelik derecesinin belirlenmesi, tam bakım hizmetinin gerektiği durumlarda yaşlı takibinin yoğun olarak ele alınması, tedavi programının yeniden değerlendirilmesi ve gözden geçirilmesinin devamlılığı, hedeflere optimal düzeyde ulaşıldığında yaşlının taburcu olmasına karar verilmesi şeklinde açıklanabilir.

7. Geriatri Merkezlerinde Ergoterapinin Yararları • Özür veya sosyal etki nedeniyle azalmış yeteneklerin kazandırılması veya restore edilmesi, ve yaşam kalitesinin geliştirilmesi veya devam ettirilmesi, kişileri mümkün olduğunca kendi evlerinde uzun süre kalmalarını sağlamak, böylece sonradan kendilerine ve topluma faydalı olacak şekilde hastane/bakım merkezlerine geç başvuru oluşturmak, hastaneden daha erken ve güvenli taburculuğu kolaylaştırmak, böylece bağımlılığı ve bir kurumda kalmayı azaltmak, toplumda bu kişilere destek vermek, bakım verenlere destek sağlamak şeklinde açıklanabilir.

8. Yaşlı Kişilerin Bakımında Ergoterapinin Rolü • Kişinin fiziksel ve psikolojik olarak yeteneğini geliştirme • Kişinin yaşam şekli ve rollerini inceleme • Pratik olarak günlük yaşam aktiviteleri , fonksiyonunu değerlendirme • Var olan problemlere değişik pratik seçenekler ve adaptasyonlar bulma

9. Tedavide Öncelikler • Her kurum hizmetlerin sürekliliği için kendi bölümüne uygun bir işletme politikası veya prosedür sıralamasına sahip olmalıdır. Tedavide önceliklere karar verilmelidir. Bunun için: eğer bir girişim yapılmayacaksa, uzun süreli prognoza etkisi, yine aynı durumda kişilerin güvende ve riskte olup olmadığı, terapatik etki ile hastalık, özür, ağrı veya deformitenin önlenme olasılığı varsa, kişilerin durumları aynı zamanda bulundukları bölge için (İşletme politikasına göre) bir önceliğe sahipse, örneğin; tek başına yaşama, şiddetli özür-bir veya daha fazla ekstremitenin kaybı, dejenerasyon oluşturan bir hastalık (uzun süreli özür durumu gibi), özürlü veya yaşlı partnerle yaşayan bir hasta, özel ilgi gerektiren durumu olanlar-aşırı endişeli-üzüntülü veya kendini ihmali olanlar öncelikli olarak alınmalıdır.

10. Personel Eğitimi • Klinik servislerde, çalışma günleri ve konferanslara katılımla, idare ile ilgili eğitim vererek, staj için destek vererek, sağlanmalıdır. Ayrıca bakıcı kursları, evde eğitim seansları, bağış toplama işlerine destek, ileri eğitim yaptırma ve destekleme şeklinde olmalıdır.

11. Fiziksel Kaynak ve Bilgi Sağlama • Belirlenmiş ihtiyaçları olan kişiler için araç gereçler, ya sosyal servislerin aracılığıyla tedarik edilmeli, geçici süreyle ödünç verilmeli, parçaların satın alınması ile ya da satın alacak kişinin fikri alınarak/ veya olası maddi kaynaklarla sağlanmalıdır. • Aktivite ve hizmet hacmi ile ilgili bilgi sağlanmalıdır. Bunlar; hastaya ve personele ait olarak belirlenmelidir.

12. Performans Göstergeleri ve Sonuç Değerlendirmeleri • Yaşlı ve yakınlarının aldığı hizmetlerle ilgili araştırma sonuçları, • Uzman ve merkez tarafından yeniden kabul edilen hasta sayısı, • Alınan şikayet sayısı, • Alınan takdir sayısı ile tespit edilmelidir.

13. Ev ziyareti • Yaşlı hastalarda rehabilitasyon içinde özellikle kalça çıkığı, amputasyon veya strok-inme rehabilitasyonunda taburculuk planlaması yapılırken ev ziyareti ile değerlendirmelerin yapılması, güvenlik tavsiyeleri ile yardımcı araç ihtiyacının belirlenmesi, başarılı ev taburculuğuna yardımcı pratik bir yöntem olarak belirlenmektedir.

14. Akut hastane bakımı • Geriatrik Değerlendirme ve Tedavi Ünitelerinde(GDTÜ) akut hastalığı olan güçsüz yaşlıların tedavisi sonucunda mortalite oranlarının genel hastane kliniklerine oranla oldukça düşük olduğu tespit edilmiştir. GDTÜ’lerinde interdisipliner ve tüm ilgili hastalıklara ait detaylı değerlendirme, erken mobilizasyon / rehabilitasyon ve taburculuk planlaması yapılmaktadır.

15. Yardımcı araçlar • Pek çok yaşlının fonksiyonel aktivitelerde zorluğu vardır ve yaşlılar onlara yardım edilebileceğinin farkında değillerdir. • Pek çok yardımcı araç ve ev modifikasyonları; mobilite, kendine bakım ve ev idaresi alanlarında yaşlılar için daha fazla bağımsızlık ve güvenliği geliştirmek üzere yapılmaktadır. • Kişi için bir yardımcı araç seçerken o kişinin bireysel ihtiyaç ve isteklerine uyması ve pek çok faktör göz önüne alınmalıdır.

16. Ev ve çevresel tasarımlar • Bağımsız yaşamanın teşvik edilmesi için ev ve çevresel tasarımların geliştirilmesi önemlidir. • Yaşlı kişinin rehabilitasyon yaklaşımları ile kazandıklarını doğal çevresine döndüğünde kullanabilmesi çoğu kez birçok engel nedeniyle kısıtlanır. Bu sorunlardan birisi de mimari engellerdir. Yaşlı hasta taburcu olup evine döndüğünde rehabilitasyon, kişinin doğal yaşantıdaki sorunlarla başa çıkabilmesi ve bağımsız hareketi kısıtlayan engellerin minimuma indirilmesi için ev ve çevresel düzenlemeleri hedefleyen ev rehabilitasyon programları ile devam etmelidir. • Çevresel düzenlemelerin yapıldığı, hareket için bilgi ve becerilerin kazanılmasını içeren Bağımsız Yaşam Programları: mali düzenlemeler, mobilite, mesleki değerlendirme, tıbbi ihtiyaçlar, sosyal beceriler, zaman ve hareket ekonomisi gibi konuları kapsar.

17. Şehircilik çalışmalarında konutlarda yaşlıya uygun ön düzenlemelerin yapılması (kapı ve koridor genişlikleri, merdivenler, asansör kapıları vs.) daha sonra multidisipliner yaklaşımla gerçekleştirilecek adaptasyonlar kişinin toplumla bütünleşerek daha yeterli ve mutlu bir yaşam sürdürmelerinde önemli adımlardır. Yaşlılar için ucuz ve erişilebilir ulaşım sistemlerinin sağlanması; Yaşlılarda ulaşımdan yoksunluk, kentsel hizmetlerden yararlanmayı engelleyen en önemli faktördür.

18. Fiziksel /Boş zaman Aktivitelerine Katılım • Fiziksel aktivitenin artmasını teşvik etmede, yaşlı kişilerin istek uyandıran aktivite seviyeleri hakkındaki inanışların değişmesi gerekmektedir. • Fiziksel semptomların azalmasında algılanan fiziksel aktivite yapma yeteneği hakkındaki korkuların hedeflendiği primer bakım desteği ile birlikte hareket gerekmektedir. • Kolayca ulaşılabilen merkezler fiziksel aktiviteye katılımın teşvik edilmesini sağlayacaktır.

19. ÇOCUKLARDA BAKIM VE REHABİLİTASYON • Çocukluk çağında; infant dönem, okul öncesi dönem ve okul çağı, adölesan dönem olarak çocuğa kazandırılmak istenen fonksiyonlar farklıdır. İnfant dönemde amaç, çocuk için en uygun postürü sağlamak, yeme-içme fonksiyonlarını kazandırmaktır. Okul çağında, iletişim ve sosyal beceriler öne çıkar. • Çocukların kendine bakım becerileri, motor fonksiyonları, iletişim ve sosyal iletişimleri; yaşa, cinsiyete, ailenin sosyo ekonomik kültürel durumuna bağlı olarak farklılıklar gösterir.

20. Serebral Paralizi (SP) • SP; fonksiyonun pek çok alanını etkileyen yaşam boyu süren bir hastalıktır. • Fizyoterapi ve ergoterapi gelişimi fasilite etmede önemli bir rol oynamaktadır. • Aile desteği, genel sağlık, düzenli eğitim, mesleki rehabilitasyon, kişinin motivasyonu, prognozu etkileyerek bağımsızlık derecesini değiştirmektedir. SP’nin tipi, şiddeti ve birlikte görülen diğer özürler de prognozu etkileyecektir.

21. SP’de Ergoterapi Hizmetleri (SP’li birey, aile ve diğer ilgili meslek grupları ile) • Tavsiye • Destek • Eğitim ve tedavi(fonksiyonun tüm alanlarında) Bu terapi yaklaşımında verilen holistik yaklaşım; SP’li birey, aile(anne, baba, kardeşler, büyükanne-büyükbaba), eş(partner), öğretmenler ve işverenleri içeren bütüncül yaklaşımdır. • SP’li kişinin “kendi kişiliği”nin oluşmasına ve tam potansiyele ulaşmasına yardımcı olunur. • Bebeklikten yetişkinliğe kadar gelişimin herhangi bir zamanında fizyoterapi/ ergoterapiye başvurulabilir.

22. Belirlenen hedefe ulaşmak için gerekli rehabilitasyon programı planlanırken; çocuğun kaba ve ince motor fonksiyonlarının, kognitif durumunun, kişisel ve sosyal fonksiyonlarının mevcut fonksiyonel durumunun bilinmesi gerekir. Motor fonksiyonun değerlendirilmesi; oturma, yürüme, el kavramaları vs. in incelenmesi ile yapılır. Çocuğun motor fonksiyonları ne kadar iyiyse günlük yaşamdaki bağımsızlık düzeyi de o kadar iyidir. Gelişimsel değerlendirme olarak; kaba motor beceriler: yürüme öncesi beceriler, yürüme ve ileri fiziksel aktiviteler olarak, ince motor beceriler: adaptif davranışlar, el becerileri, duyu-motor yeteneklerin uygulanması ile, dil: vokalizasyon, anlama ve ifade etme becerisi ile, kişisel-sosyal davranış: davranışların sosyal ve kültürel standartlara uygun olarak kazanılmasının olup olmadığının incelenmesi ile yapılmaktadır.

23. Erken Yaklaşım(Girişim-Müdahale) Neonatal Devre( Hafif/Orta/Şiddetli) • Özel bebek bakım üniteleri; ekip elemanları ile aile destek programları • Ailenin aktif katılımının teşvik edilmesi Öneriler: • İdare Etme(Bakım, Tutma vb. gibi) • Stimüle Etme • İletişim Kurma

24. Tedavi Şekilleri • Tedavi rijit şekilde erken, orta ve geç aşamalara ayrılmamalı • SP’nin şiddeti, kişilik ve alınan destek tedavi aşamasını belirler • İlk yaşlarda tedavi sıklıkla ve şiddetli; okul çağı, adelosan ve yetişkinliğe doğru azalma • Yetişkin SP’lilerde yaşamlarında değişimler olduğunda; yeni ev, evlilik, çocuk, iş vs. ergoterapi almalıdırlar. • Hafif-orta şiddette etkilenmiş büyük SP’li kişilerde daha az tedavi(başlangıçta tedavide problem olabilirse de Kompanzatuar ve Adaptif Yaklaşım)

25. Çoğu SP’li kişide yaşam boyu terapistten tavsiye ve destek alınması( oluşabilecek yeni problemler, özüre ve yaşam şekline adapte olmada) Yaşlanma sürecinde ya da kullanmamaya bağlı yeteneklerin kaybı durumunda Rehabilitatif Yaklaşım Şiddetli tip SP’si olanlarda yaşam boyu erken yaklaşımın multisensoriyal inputlarına ihtiyacın olması Adaptif Yaklaşım(Erken Dönem)-Normal gelişim sırasına göre: teknik adaptasyonu, alet adaptasyonu veya çevre adaptasyonu şeklinde uygulanır.

26. Günlük Yaşam Aktiviteleri • Kişisel Yetenekler • Tuvalet • Banyo • Beslenme • Uyku • Giyinme • Kişisel Bakımda Bağımsızlık • Başarılı duyu entegrasyonu • Başarılı duyu stimulusu yorumu • Koordineli istemli hareketler gerektirmektedir.

27. Duyu Entegrasyonu Teorinin Prensipleri: 1. Duysal-motor gelişim öğrenme için önemlidir, 2. Bireyin çevre ile etkileşimi beyin gelişimini şekillendirir, 3. Sinir sisteminin değişme kapasitesi vardır (plastisite), 4. Anlamlı duysal-motor aktivite, plastisitenin önemli bir yol göstericisidir.

28. Çocuğun engelliliğini en aza indirmek için, motor, fonksiyonel, entellektüel ve sosyal açıdan ulaşabileceği maksimum seviyeye ulaştırmak ve bağımsızlığını sağlamak gerekmektedir. Özürlü bir çocuğun ev ve okul çevresi ile başarılı bir şekilde bütünleşmesi; çocuğun temel fonksiyonel aktivitelerini güvenli bir şekilde, zamanında ve bağımsız olarak yerine getirme yeteneğine bağlıdır. Çocuklarda günlük yaşamın temel aktivitelerinin çoğunluğunu iletişim, kişisel bakım, ambulasyon, transferler ve manipülasyonlar oluşturmaktadır.

29. SP’li çocuğun yaşamında anahtar noktalar olarak; problemlerin ayrıntılı olarak anlaşılması, uygun rehabilitasyon yaklaşımlarının uygulanması, evin ve çevrenin özrü azaltacak şekilde düzenlenmiş olması, aile bireyleri, hekim, fizyoterapist, eğitimciler ve öğretmenlerin birbirleriyle iletişim içinde olmaları yer almaktadır. SP’li çocuğun yaşamının büyük bölümünün ailesi ile birlikte geçirildiği düşünülürse en önemli rol ailede olduğundan; bu çocuklar yaşıtları ile bir arada bulundurulmalı, evde becerileri ölçüsünde, kendine bakımı konusunda sorumluluk verilmeli ve etkinliklere katılması sağlanmalıdır. Oyun ve sosyal etkileşim gibi fonksiyonel aktiviteler çocuğun arzuladığı ve desteğe ihtiyaç duyabildiği daha bireysel aktivitelerdir. Bu amaçla SP’li çocukların normal çocuklarla iletişim kurabileceği ortamlar kurulmalıdır. Aynı zamanda çocukların boş zamanlarını yüzme, yoga, hipoterapi, kampçılık vs. ile yapılandırmak gerekir.

30. Gelişimsel Olarak Gecikmiş Veya Riskli Bebek • Gelişimsel olarak gecikme nedeniyle veya riskde bir bebek fizyoterapist(fzt) tarafından izlenecektir ve bunun çocuğa yardım etmek için en iyi zaman olduğundan yaşamın mümkünse neonatal devresinde olması önemlidir. Aynı zamanda bu devre ailenin bebeğin yetiştirilmesinde rehberliğe ihtiyacı olduğu bir zamandır. 3 aya kadar olan süre bebekler ve aileleri arasında zaten önemli bir iletişimin olduğu ve ileride görülebilecek paternlerin yeni yeni görülebileceği bir zamandır.

31. Bebeğin ilk haftalarındaki fzt.’in amaçları ailelerin bebeklerini anlamalarını sağlamak ve ona bakarken stimüle ederek veya susturma yolları ile kendi yeteneklerini bilmelerini sağlamak ve bebeğin mental yönden olduğu gibi davranışsal ve sosyal olarak da en iyi şekilde anlaşılması için rehberlik etmektir. Bu yolla fzt. bebeğin çevresini olabildiğince zenginleştirerek ailenin bebekle ilişki kurmasına yardım etmiş olur.

32. Ailenin ve bebeğin terapistten alabileceği yardımın farkında olmaları ve beslenme ve motor fonksiyonun, oyun ve öğrenmenin stimülasyonuna ihtiyaç olduğunu anlamaları önemlidir. Diğer kısa süreli programlar ailelerin motor gelişimi özellikle baş kontrolü, yüzükoyun pozisyonda ekstansiyon, denge, manipulasyon, oral kontrol, oyun ve kognitif fonksiyon alanlarında stimüle etmelerine yardım edecektir. Ailelere bebeğin hareketlerinin, onunla oyun oynama ve özellikle onunla konuşmanın önemi, baş kontrolunun gelişimi, el göz kontrolü, denge ve zeka ihtiyaçları açıklanmalıdır. Aileler çocuğun çevresini keşfetmek için normal bir çocuğun çok az bir yardımla başarabileceği gelişimdeki denge ve diğer aşamalar için stimülasyona ihtiyacı olduğu onlara belirtilmedikçe, gerekliliği anlatılmadıkça bunu anlamayacaklardır. Bu nedenlerle hafif özürlü çocuğun zorunlu olmadıkça kurum bakımındansa, mümkünse evde aile içinde kalması en iyi çözümdür. Yine de aileler problemleriyle tek başına bırakılmamalı, destek ve tavsiyeler özellikle çocuğun erken yaşantısında verilmelidir.

33. TEDAVİDE AİLENİN KATKISI Eğer tedavinin etkisi devam ettirilmek isteniyorsa çocuğun ailesinin de bu programın içinde yer alması önemlidir. Aileye evde tedaviyi nasıl vereceğini öğretmek ve daha normal bir cevap alabilmek için çocuklarını doğru şekilde idare ederek nasıl tedavi etkisi oluşturacaklarını göstermek konusu üzerine büyük önem verilmelidir.

34. Sevgi dolu bir ailenin bakımında olan bir bebeğin tedavideki gelişimi bir kurumda olandan daha fazla olacaktır. Ailesine çocuğun nasıl tutulacağı, en iyi ve olabilecek en normal cevabı oluşturmak ( uyandırmak ) için nasıl tedavi edileceği öğretilmiş bir bebek, ailesine yeterli şekilde öğretilmemiş bir çocuktan daha çabuk şekilde gelişme gösterecektir.

35. Aileye öneriler terapiste yapılan ilk bir kaç ziyaret sırasında başlatılmalı ve banyo, giyinme, beslenme ve çocukla oyun oynarken kullanılabilecek yöntemlerin basit tanımlarını içermelidir. Öneriler en iyi gün boyunca çocuğa bakılırken yapılır. Çocuk plastik şişirilmiş bir sandalyede veya masada bir silindire ata biner gibi oturma ihtiyacında olabilir. Desteklense bile otururken baş kontrolü yetersiz ise çocuk bir kama üzerinde yüzükoyun uzanabilir veya yan yatabilir. Bebeğe eğer tonik ekstansör spazmları varsa bir hamakta bakılabilir. Bebeğin çocuk arabasına bağlanmış bir kumaş parçasıyla simetrik baş pozisyonu teşvik edilebilir.

36. Yavaş yavaş anormalliklerin basit açıklamaları yapılır ve aileye stimülasyona anormal bir cevabı nasıl tanıyacağı öğretilir. Aileler fzt. çocuğu tedavi ederken izlerler ve bazı tedavi tekniklerini fzt’ in gözetimi altında kendi kendine uygularlar. Ailelere sadece yapabilmeyi umdukları şeyler sorulmamalıdır. Bunun zekalarına ve yaşamlarındaki pratik şartlara bağlı olacağını belirtmek gereklidir. Zeki, hevesli ve heyecanlı ailelere fazla yük yüklememek için bakım üstlenilmelidir. Terapist çocuğun bakımı konusunda mümkün olduğunca pratik öneriler düşünmeli ve ailenin özürlü çocuklarına olduğu gibi diğer çocuklarına ve birbirlerine karşı sorumlulukları olduğunu unutmamalıdır.

37. MULTİDİSİPLİNER YAKLAŞIM • Çocuğun tedavisinden sorumlu doktor, hemşire, konuşma terapisti , fizyoterapist(fzt), ergoterapist ve sosyal çalışmacı vs. gibi ilgili meslekler arasında tam bir bağlantı kurulmalıdır ve bu bağlantı okul öğretmeni ve psikoloğunu da kapsamalıdır. • En iyi yaklaşımlardan biri bütün meslek elemanlarının sadece tedavi için benzer bir yaklaşım kullanmaları konusunda değil aynı zamanda birbirlerinin işini anlama konusunda da eğitilmeleridir. Böylece pratik uygulamada duyarlıkta bir etki oluşabilir.

38. Bakım konusunda kaliteli ve etkin bir yaklaşım yaparak toplumda katılımın artırılması günümüz ve gelecek için artık bir gereksinim olduğundan, bebeklikten başlayarak çocukluk, yetişkinlik ve yaşlılık dönemine kadar olan tüm yaşlarda ilgili uzmanlık alanlarından destek alınarak multisipliner tedavi ve eğitim yaklaşımları uygulanmalı ve özür oluşmadan önlenmesi, oluştuktan sonra da rehabilitasyonu stratejik olarak hedeflenmelidir.