Murat KAYA * Oğuz KILINÇ * Türkan GÜNAY ** *Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilimdalı

1. SAĞLIK BAKIMI İLE İLİŞKİLİ PNÖMONİ OLGULARINDA SEÇİLEN BAŞLANGIÇ TEDAVİ REJİMLERİNİN TEDAVİ DEĞİŞİKLİĞİ,YOĞUN BAKIM GEREKSİNİMİ, YATIŞ SÜRESİ VE SAĞ KALIMA ETKİLERİ Murat KAYA * Oğuz KILINÇ * Türkan GÜNAY ** *Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilimdalı ** Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilimdalı

2. Amaç : Sağlık Bakımı İle İlişkili Pnömoni (SBIP) olgularında başlangıç tedavi rejimi seçiminin olguların tedavi sürecinde etken spektrumu, direnç faktörü, tedavi değişimi gerekliliği, yatış süresi, yoğun bakım gereksinimi ve ölüm oranlarına etkilerinin ortaya konulması amaçlandı

3. Gereç ve Yöntem: Türk Toraks Derneği Erişkinde Hastanede gelişen Pnömoni Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu 2009 güncellemesinde belirtilen Sağlık Bakımı ile İlişkili Pnömoni kriterlerine uyan 105 olgu; yaş grupları, eşlik eden kronik hastalıklar, etken spektrumu, seçilen başlangıç tedavileri, tedavi değişikliği gereksinimleri, yatış süreleri, yoğun bakım ihtiyacı ve ölüm oranı açısından retrospektif olarak incelendi.

4. 61’i erkek 44’ü kadın olmak üzere toplam 105 olgu değerlendirildi

5. Erkek : 68.8 (±13.3) Kadın : 77.5 (±15.8) Tüm Olgular : 71.4 (±14.7)

6. Taburcu : 70 (±15.4) Ölüm : 75 (±12.2) p=0.164

7. Olguların SBIP kabul edilme kriterleri Kriter Olgu Sayısı %

9. Birden fazla etken üretilen olgularda tedavi değişikliği ve ek antibiyoterapi gereksinimi artmışken (p<0.05 ve p<0.05) ölüm oranı ve yoğun bakım gereksinimleri arasında anlamlı fark izlenmedi (p=0.50 ve p=0.09)

12. Aspirasyon öyküsü olan ve olmayan olgular arasında yoğun bakım gereksinimi, ölüm oranı ve ortalama yatış süreleri açısından anlamlı fark izlenmedi (p= 0.49, p=0.86 ve p=0,16)

18. %64,8 %35,2

19. 35 33 21 16 Başlangıç tedavisine göre, tedavi değişikliği gereksiniminde iki grup arasında anlamlı fark izlenmedi (p=0.60)

20. Başlangıç tedavisine göre, tedaviye ek antibiyotik eklenmesi gereksinimi başlangıç tedavisi HGP uyumlu olanlarda daha fazla (p=0.047)

21. İzlemde yoğun bakım gereksinimi başlangıç protokolü HGP ile uyumlu olanlarda daha fazla görüldü (p=0.042)

22. Başlangıç tedavi seçimine göre ölüm oranı açısından iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı (p=0.217)

23. Tedavinin tamamen değiştirilmesi gereken olgularda yoğun bakım gereksinimi artmışken (p<0.0001), ölüm oranı açısından anlamlı fark izlenmedi(p=0.133)

24. Tedaviye sonradan antibiyotik eklenmesi gereken grupta yoğun bakım gereksinimi ve ölüm oranı artmış bulundu (p<0.001 ve p<0.0001)

25. Başlangıç tedavilerine göre ortalama yatış süreleri arasında anlamlı fark izlenmedi(p=0.08)

26. Tedavinin tamamen değiştirilmesi veya ek antibiyotik eklenmesi gereken olgularda ortalama yatış süreleri anlamlı olarak artmış bulundu( p<0.0001 ve p< 0.0001)

27. Kriterlere Göre Yatış Süreleri (Ortanca) KRİTER Gün

28. Kriterlere göre başlangıç tedavi seçimi Kriter TGPHGP

29. Kriterlere göre tedavi değişikliği gereksinimi Kriter Olgu Sayısı%

30. Başlangıç tedavisi TGP iken tedavi değişimi gereksinimi % Kriter

31. Kriterlere göre yoğun bakım gereksinimi Kriterlere göre yoğun bakım gereksinimleri arasında anlamlı fark izlenmedi

32. Kriterlere göre ölüm oranları Kriterlere göre ölüm oranları arasında anlamlı fark izlenmedi ancak yoğun bakım gereksinimi olan olgularda ölüm oranı anlamlı oranda yüksek bulundu (p<0,0001)

33. Etken üremesi saptanan grupta yoğun bakım gereksinimi ve ölüm oranı artmış saptandı (p=0.014 ve p<0.0001).

34. 65 yaş üzerindeki olgularda ölüm oranı anlamlı derecede artmış izlendi (p<0.05)

35. Çok ilaç direnci gösteren organizmalar üretilen olgularda yoğun bakım gereksinimi ve ölüm oranları açısından anlamlı fark izlenmedi ( p=0,45 ve p=0,98) • Ayrıca SBIP kriterleri arasında etken üretilmesi veya direnç faktörü açısından anlamlı fark saptanmadı

36. Nörolojik komorbiditeye sahip olanlarda yoğun bakım ihtiyacı daha az oldu (p<0.05)

37. Nörolojik komorbiditeye sahip olanlarda ölüm oranı daha düşük saptandı (p= 0.016 )

38. Tartışma : • Sağlık bakımı ile ilişkili pnömoni etkilediği yaş grubu ve olguların ek sağlık sorunları nedeni ile morbiditesi ve mortalitesi yüksek bir hastalık grubudur • Olguların tanı anında veya izlemde yoğun bakım gereksiniminin ortaya çıkması mortaliteyi yakından etkilediğinden özellikle 65 yaş üzeri olguların yakın izlemi önem kazanmaktadır

39. Tartışma 2 • Olguların izleminde etken izolasyonuna yönelik kültür alınması ve bazen girişimsel işlemler tedavinin doğru yönlendirilmesiyle yatış süresi ve mortalitenin azaltılmasında etkili olabilir • Bu yönde gerektiği zaman uygulanan bronkoskopi bizim üreme olan olgularımızın %36,8’inde etkenin tanımlanmasını sağlamıştır

40. Tartışma 3 • Bu hastalarda mortalite ve tedavi başarısı olasılıkla sadece başlangıç tedavi seçimiyle değil, hastalığın şiddeti, tanı anıdaki yoğun bakım gereksinimi,hastane yatış sürecinde uygulanan girişimsel işlemler veya hastalığın hastane kökenli enfeksiyonlarla komplike olması ile de ilişkili olabilir.

41. Tartışma 4 • Etken üretilen olgularda mortalitenin yüksek olması üretilen organizmaların neredeyse tamamının yüksek mortalite ile seyreden enfeksiyonlara neden olan hastane patojenleri olması ile ilişkilendirilmiştir • Olguların izleminde tüm bu faktörlerin gözönünde tutulmasıyla birlikte tedavi seçimi ve risk faktörlerinin belirlenmesine yönelik daha geniş vaka serisine sahip, çok merkezli prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır