Pruebas de Función plaquetaria. (parte 1)

1. Pruebas de Función plaquetaria. (parte 1) Dr Andrés Borda Hematologia Hospital Universitario 12 de Octubre. 2010

2. Modelo unificado, simple y tradicional de agregación plaquetaria. Estimulo plaquetario ( agonista). Proteína adhesiva soluble (fibrinógeno). Receptor plaquetario unido a la membrana. (integrin IIb3 or GPIIb-IIIa).

3. Distintos mecanismos de agregación operan sobre diferentes condiciones de cizallamiento Flujo sanguíneo. Papel esencial de integrina ( GPIIb-IIIa) en la agregación plaquetaria en diferentes condiciones y rangos de cizallamiento, in vivo. Estudios basados en el flujo era centrales en el desarrollo del concepto de la adhesión plaquetaria ( mediada por FvW y colágeno) es diferente de la agregación plaquetaria ( mediada por fibrinógeno).

4. Tasa de cizallamiento 1000 s1 VWF-GPIb interaction. Tasa de cizallamiento. 10 000 s1 Movimiento plaquetario (translocación) a través de la superficie del trombo. Estimulación plaquetaria. 2. Interracciones FvW y fibronectina a integrina IIb3 Estabilizar formado agregados.

14. Valoración prequirurgica Pruebas de función plaquetaria Historia hemorrágica positiva Uso de antiagregantes plaquetarios.

15. Variables preanaliticas. (recomendaciones) A complete record of current medication taken by patients or controls should be taken prior to blood collection to either prevent unwanted drug interference or help interpretation of test results (1A). Collect blood using a standardized, atraumatic protocol, withminimalstasis (2C). Use needles between 19 and 21 gauge; evacuated tube systems or syringes are acceptable (2C). The first 3–5 ml of blood should not be used for platelet functiontests (2C). Use 105–109 mmol/l buffered trisodium citrate tubes (2C). Maintainspecimens at RT (1B). Keep tubes upright and capped; do not subject to excessive mixing or agitation; do not use pneumatic transportsystems (2C). Samples should be tested between 30 min and no more than 4 h from blood collection (2C).

18. Pruebas de función plaquetaria o pruebas de hemostasia que dependen de la función plaquetaria. Tiempo de hemorragia. (TH) Prueba. Nucleotidos de adenonina FSP Aspirina Works Analisis microscópico Cesación in vivo de flujo Sanguineo. Inmunoensayo de B2, 11 dehidrotromboxano. Medida de la liberación de nucleótidos por HPLC o luminiscencia, Principio. Medida estable del metabolito del Tromboxano. Depende en la actividad Del COX-1. Ensayo indirecto, no Especifico de plaquetas. Dependiente de la función Renal. Ventaja Desventaja Diagnostico Pruebas in vivo, POC fisiológico. Sensible. Prepración de la muestra. Calibración del ensayo O equipamiento extra. Artefactos ocurren frecuentemente Insensible, invasivo, cicatriz, alta variabilidad. Uso amplio de laboratorios Especializados en unión con LTA. Frecuencia de uso. Incremento en uso. Ampliamente usado. Ampliamente usado, ahora menos popular. Monitorizar la terapia de aspirina e identificar pobres respondedores e Incrementar el riesgo de trombosis. Detección de anormalidades en Determinación anormalidades en el tamaño plaquetario, numero granulos y cuerpos de inclusiones en leucocitos. Diagnostico de defectos de liberación y almacenamiento. Utilidad clínica Screening test

19. Pruebas de función plaquetaria o pruebas de hemostasia que dependen de la función plaquetaria. Combinar la agregometria y luminisencia. Tiempo de hemorragia. (TH) Retracción del coagulo FSP Prueba. Analisis microscópico Cesación in vivo de flujo Sanguineo. Combinar WBA o LTA y liberación de nucleótidos. Medida de la interacciones de plaquetas con fibrina. Principio. Monitorizar las reacciones de liberación con agregación secundaria. Semiquantitative. Ventaja Desventaja Pruebas in vivo, POC fisiológico. Diagnostico Simple No especifica Insensible, invasivo, cicatriz, alta variabilidad. Artefactos ocurren frecuentemente Widelyused in specialized laboratories, althoughless than LTA Frecuencia de uso. Ampliamente usado, ahora menos popular. Ampliamente usado. No ampliamente usada. Detección de anormalidade en integrina α2β3 y fibrinogeno Diagnosis of a wide variety of acquired and inheritedplatelet defects, diagnosis of storage and release defects Detección de anormalidades en Determinación anormalidades en el tamaño plaquetario, numero granulos y cuerpos de inclusiones en leucocitos. Utilidad clinica Screening test

20. Pruebas de función plaquetaria o pruebas de hemostasia que dependen de la función plaquetaria. LTA Combinar la agregometria y luminisencia. Prueba. Tiempo de hemorragia. (TH) FSP Agregación plaqueta-plaqueta bajo estrés en respuesta a agonistas clásicos. Analisis microscópico Cesación in vivo de flujo Sanguineo. Combinar WBA o LTA y liberación de nucleótidos. Principio. Monitorizar las reacciones de liberación con agregación secundaria. Semiquantitative. Pruebas in vivo, POC fisiológico. Diagnostico Gold estándar Consumo de tiempo, preparación de la muestra y pobremente estandarizado. Ventaja Desventaja Insensible, invasivo, cicatriz, alta variabilidad. Artefactos ocurren frecuentemente Widelyused in specialized laboratories, althoughless than LTA Ampliamente usado en laboratorios especializados. Ampliamente usado, ahora menos popular. Ampliamente usado. Frecuencia de uso. Diagnosis of a wide variety of acquired and inheritedplatelet defects, diagnosis of storage and release defects Detección de anormalidades en Determinación anormalidades en el tamaño plaquetario, numero granulos y cuerpos de inclusiones en leucocitos. Dagnostico de un amplia variedad de defectos de plaquetas hereditaria o adquirida. Utilidad clínica Screening test

21. Tiempo de hemorragia. Duke(1910) Ivytechnique. Kit comerciales. ( Simplate II, OrganonTeknika). • Ventajas: • Técnica simple, medición de hemostasis fisiológica (incluye el papel de los vasos sanguíneos) • No requiere equipo o laboratorio especializado. • Desventajas: • Pobremente reproducible. • Invasiva. • Insensible a muchos trastornos plaquetarios. • Consume tiempo. • Pobre correlación con el riesgo de sangrado. Últimos años ha caído en desuso. No recomendado como test de screening** Harrison P et al .Br J Haematol 2011; 155(1):30–44.

22. Agregometria de transmisión de luz. (LTA) turbidimetricoropticalaggregometry 1960s Gold estándar de las pruebas de función plaquetaria. Es el más usado en laboratorios especializados. Algunosagregometrospuedenademasmedir la secreción de nucleotidosdurante la agregación por simultanea medida de luminiscencia.

23. Agregometria de transmisión de luz. (LTA) • Ventaja. • Determinación de la agregación plaquetaria por diferentes vías. • Útil como diagnostico e investigación. • Desventajas. • Medios no fisiológicos. Reproducibles. • No es seguro en casos de trombocitopenia. • Requiere mayor volumen de sangre. • Interpretación especializada.

24. Agregometria de transmisión de luz. (LTA) • Agonistas clásicos: • ADP. • Colageno. • Epinefrina. • Acido araquidónico. • Ristocetina. • Panel extendido de agonistas. (pobremente estandarizados) • Peptido activador del receptor de trombina (TRAP). • Peptido relacionado al colágeno. • Calcio ionoforo. • Mimeticos tromboxano. (U46619)

26. ADP, epinephrine collagen, thrombin, TxA2 Solo inducen agregación plaquetaria. Inducen agregación plaquetaria, producción de TxA2 y secreción plaquetaria. Cuando la agregación plaquetaria alcanza un umbral, , se libera TxA2, que causa secreción plaquetaria, en colaboración con ADP (agregación secundaria) La agregación dependiente de la producción de TxA2 es aumentada en en el PRP con citrato. (calcio ionizado es disminuido a nivel micromolar.

28. La agregación plaquetaria es medida por análisis de la transmission de luz en una muestra de PRP obtenidode sangre total con anticoagulante del paciente a una bajafuerza G. • Por definición, PRP es una suspension turbida de celulas, el cual significativamente reduce la trasnmisión de luz. • Después de la adición de agonistas plaquetarios, la formación de agregados plaquetarios reduce la turbidez de la suspensión, resultando en un incremento de la trasnmisión de luz ( 100% transmission de luz es el del PPP – plasma pobre de plaquetas-). • La dinamica de agregación plaquetaria (expresada como porcentaje) son , por lo tanto medidas en tiempo real como se agregan las plaquetas.

29. Factores que afecta LTA • Muestra de sangre. • Anticoagulantes. • Recuento de plaquetas. • pH. • Temperatura. • Continuo movimiento. • Tiempo.

32. Based on this criterion, six groups of inherited disorders of platelet function can be identified: abnormalities of platelet receptors for adhesive proteins; abnormalities of platelet receptors for soluble agonists; abnormalities of platelet granules; abnormalities of signal transduction pathways; (5) abnormalities of procoagulant phospholipids; (6) miscellaneous abnormalities of platelet function,

33. Patrones de agregación a diferentes agonistas clásicos.

34. Patrones de agregación a diferentes agonistas clásicos.

35. Agregación esta ausente o marcadamente reducido con acido araquidónico. • Agregación es normal con tromboxano. • Agregación reducida con baja concentración de colágeno. • Hay ausente agregación secundaria con epinefrina. Defecto like - aspirina (inducida o hereditaria) Revisar antecedente farmacológico. Repetir la prueba cuando el paciente no este tomando aspirina o AINES.

36. Defecto like - aspirina (inducida o hereditaria) 60–90% Pacientes. Voluntarios sanos. PAR to AA (5%) with immediate complete desaggregation

37. La agregación esta solo presente a ristocetina. Posible trombastenia de Glanzmann (hereditaria o adquirida) Análisis de glicoproteína, para valorar el receptor del fibrinógeno α2β3

38. Anormalidades de los receptores de colágeno GIA/IIA (a2b1 o GP VI ) Alteraciones selectivas de agregación plaquetaria inducida por colágeno. Tipicamente plaquetas deficientes de GP VI no responden a convulxina.

39. Anormalidades de los receptores de plaquetas para agonistas solubles. Defectos del TxA2 receptor no responden al acido araquidonico o al analogo del receptor U46619 La respuesta a otros agonistas pueden ser alterados, debido a la falta de amplificación de la agregación plaquetaria y secreción que es dependiente en el TxA2 endógeno.

40. Anormalidades del receptor α2-adrenérgicos. No agregación a la estimulación con epinefrina.

41. Agregación ausente con altas concentraciones a ristocetina. • Trombocitopenia , con plaquetas gigantes. (normal si el defecto es adquirido) Posible síndrome de Bernard Soulier (hereditario o adquirido) ; El déficit de FvW debe ser excluido. Análisis de glicoproteínas para valorar la glicoproteína IbIXV, el receptor del FVW

42. La interpretación podría considerar la posibilidad de EvW Agregación es reducida con altas concentraciones a ristocetina, y el paciente no tiene trombocitopenia. Niveles de FvW

43. La agregación es anormalmente incrementada con bajas concentraciones de ristocetina Posible EvW tipo2B o plaquetario. Niveles de FvW; considerar puebas genéticas para EvW tipo 2B o plaquetario.

44. La posibilidad de un defecto del receptor ADP (P2Y12) podría ser considerado. Excluir el uso de medicamentos como causa. • La agregación es anormal con varios agonistas, pero marcadamente alterada con ADP, con significativa desagregación. Repetir pruebas de agregación.

45. a primary secretion defect (PSD d-storage pool deficiency (d-SPD) severe P2Y12 deficiency

46. Anormalidades de los gránulos δ • d-storage pool deficiency (d-SPD) • Deficiencia de granulos densos en megacariocitos y plaquetas. • Agregación plaquetario anormal inducida por agonistas debiles: • Onda monofasica y reversible inducida por ADP 2 a 4 mM) o epinefrina. • Carece de agregación inducida porbaja o moderada concentración de colageno. 25% de la agregación es normal, mientras que solo el 33% tienen agregación típica para d-SPD.

47. Síndrome de plaqueta gris. • No patrón patognomico de anormalidad en la agregación plaquetaria. • Secreción plaquetaria anormal inducida por ADP y colágeno y alteración de la respuesta plaquetaria inducida por trombina.

48. Desorden de plaquetas Quebec • Anormalidad plaquetaria cualitativa. • Autosómica dominante. • Sangrado post traumático , no responde a trasfusión de plaquetas. • Incremento de la expresión y almacenamiento de activador plasminogeno uroquinasa en plaquetas. Anormal proteólisis de proteínas de gránulos alfa. • Trombocitopenia. Agregación plaquetaria inducida por epinefrina esta ausente. Agregación con ADP y colágeno reducida.

50. Anormalidades de la vías de señalización. Vía de AA / TxA2. Anormalidades de la agregación y secreción plaquetaria dependiente de TxA2. La respuesta a la estimulación por análogos de tromboxano es normal. Defectos de fosfolipasa A2 ( el cualliebra AA de fosfolipidos de membrane), ciclooxigenasa o sintetasa de tromboxano.