STRATEGIE DE L’EDUCATION THERAPEUTIQUE DE GROUPE DES DIABETIQUES

1. STRATEGIE DE L’EDUCATION THERAPEUTIQUE DE GROUPE DES DIABETIQUES Pr Larbi CHAIEB Service d’Endocrinologie-Diabétologie CHU Farhat Hached de Sousse, TUNISIE MGSD , Nice, 29 Avril 2005

2. L’EDUCATION THERAPEUTIQUE • Repose sur l’acquisition de compétences en partenariat avec les soignants • Capitale pour l’observance thérapeutique • Permet de diminuer l’incidence des complications à court, moyen et long terme. • Dans plusieurs de nos pays, cette éducation est réalisée de façon très inégale: • Régions, populations • Non adaptée aux minorités ethniques

3. ETUDES D’INTERVENTION L’importance d’une prise en charge structurée et intensive intégrant le traitement et l’éducation: Diabète type 1 : DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) : 1993. Diabète type 2 : UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes control Study) : 1998 • Traitement intensif et complet • Education ciblée du patient  complications macrovasculaires  complications microvasculaires +++.

4. L’EDUCATION THERAPEUTIQUE De nombreuses études scientifiques conséquences bénéfiques sur : • Modification du savoir • Comportement • Amélioration ou maintien de l’état de santé • Amélioration de la qualité de vie • Diminution des coûts OMS  Critères de qualité de l’éducation thérapeutique

5. CRITERES DE QUALITE (OMS) • Processus continu d’apprentissage centré sur le patient • Tient compte de l’adaptation du patient à la maladie: • Le sentiment de maîtrise (locus of control) • Les représentations de la santé et de la maladie • Les aspects socio-culturels • Les besoins objectifs et subjectifs • Intégrée au traitement et aux soins • Concerne la vie quotidienne du patient et son environnement psychosocial • Implique la famille et l’entourage proche.

6. « Management » du diabète Auto-prise en charge « self care » Education du patient Cœur de toute structure de soin du diabète

7. INTERVENTIONS EDUCATIVESLes méthodes • Programme de formation  améliore les connaissances. • Acquisition de compétences. • Intervention sur le comportement . Résolution de problèmes: Thérapie de groupe, groupes d’entraide Programme intensif  Changement de style de vie. • « Patient empowerment programs »  Stratégie propre de changement.

9. Terminologie Nouvelle Ancienne • Session (Groupes ) Classes • Facilitateur Instructeur ou enseignant • Membre, apprenant, participant Patient, client • Invité « supporter », coach (tuteur) famille • Participation, invitation Appeler, demander Evolution pédagogique

10. EFFICACITE DE L’EDUCATION SUR L’AUTO-PRISE EN CHARGE DU DIABETE TYPE 2 Méta-analyse des études randomisées contrôlées (1980-1999)  72 études. • Efficacité des interventions à court terme (< 6 mois) • Sur le contrôle glycémique • Sur les connaissances et compétences, supérieure aux effets sur la perte de poids et l’activité physique. • Supériorité des interventions De groupe sur le style de vie Renforcement régulier de l’éducation, Participation et collaboration des patients. B. Norris: Diabetes Care, 24, 561-587, 2001

11. EFFICACITE DE L’EDUCATION SUR L’AUTO-PRISE EN CHARGE DU DIABETE TYPE 2 Les interventions diminuent l’HbA1c de 0,76 % à 3 mois par rapport au groupe contrôle (0,26 %). 0,26 % au-delà de 4 mois. La baisse de l’HbA1c augmente avec le temps consacré à l’éducation: baisse de 1 % toutes les 24 h additionnelles. B. Norris: Diabetes Care, 24, 561-587, 2001

12. LES MODELES D’EDUCATION • L’éducation individuelle peut être menée • soit par le médecin généraliste, • soit par le diabétologue • L’éducation collective ou de groupe Est assurée par des centres hospitaliers : • Hospitalisation de jour • Hospitalisation de semaine Intervention de nombreux acteurs de spécialités différentes.

13. EDUCATION DE GROUPE Processus d’apprentissage interactif • Programme d’éducation intensive  Efficace et économique • Eviter le sentiment d’isolement. • Augmente l’adhésion « commitment » • Donne l’opportunité de parler • Echanger les expériences et renforcer les connaissances.  Nécessité d’un groupe homogène

14. LE DIAGNOSTIC EDUCATIF Le diagnostic éducatif, culturel, social permet au professionnel d’identifier : • Les représentations du patient, les influences culturelles, ses croyances, ses attitudes et ses connaissances vis-à-vis de la maladie et de son traitement • Le type de « gestion » de sa maladie: soit un contrôle interne  une attitude active, externe  une attitude passive. Il dépend du sexe, du niveau socio-culturel, de l’insertion sociale, de l’entourage familial. • Le stade d’acceptation de la maladie.

15. Stades psychologiques d’acceptation de la maladie Education • Stade de choc  peu efficace • Stade de révolte  n’écoute pas • Marchandage  déformation de l’enseignement • Dépression  écoute du patient • Acceptation active  période optimale • Résignation  échec du travail de deuil régression, passivité Acceptation de la maladie et enseignement sont étroitement liés

16. LE PLAN D’APPRENTISSAGE Le plan d’apprentissage est élaboré avec la participation du patient pour déterminer des objectifs réalistes à court et à long terme. • Méthode appropriée à la culture du patient et de sa communauté. Après un aperçu clair et complet des options et des choix disponibles. • Le patient prend des décisions qui sont respectées. • Identification des ressources nécessaires de la prise en charge.

17. PROGRAMME DE L’EDUCATION Les niveaux d’éducation 2 ou 3 niveaux sont actuellement définis: • Un premier niveau « de Survie »: l’apprentissage des comportements essentiels • Un second niveau permet de développer une auto-prise en charge dans différents domaines. • Un troisième niveau répond à des besoins plus personnalisés : difficultés spécifiques des patients en échec.

18. DIABETES SELF MANAGEMENT EDUCATION (DSME) National Standards for Diabetes (ADA) 3 niveaux : (standard 7) • Programme d’éducation basique: est nécessaire au moment du diagnostic  Minimum d’instruction • Programme intermédiaire • Programme avancé:  Elargissement du programme les mois suivants à d’autres objectifs essentiels.

19. Standards nationaux (ADA) • Mécanisme de la maladie diabétique • Prise en charge nutritionnelle • Activité physique • Le traitement • Monitoring de la glycémie • Les complications aiguës • Réduction du risque • Résolution de problème • Ajustement psychosocial • Préconception et grossesse

20. EDUCATION DE GROUPE 1- Facteurs empêchant l’éducation de groupe : Handicap majeur : visuel, intellectuel, moteur, âge avancé  Education individuelle + entourage Protocole thérapeutique allégé. 2- Facteurs empêchant transitoirement l’éducation de groupe : • Décompensation métabolique aiguë ou affection aiguë intercurrente. • Stage psychologique d’acceptation de la maladie non favorable.

21. METHODE PEDAGOGIQUE • Il n’existe pas de méthode pédagogique universelle • Complémentarité: éducation individuelle et éducation de groupe. • Emprunte la plupart des méthodes connues dans le secteur de l’éducation. • Le choix pédagogique est déterminé par : - l’âge du patient. - les objectifs pédagogiques - le respect des principes fondamentaux de l’apprentissage. - le contexte dans lequel s’effectue l’éducation • Définir les cadres théoriques Référentiels clairs et explicites. • Evaluation des pratiques professionnelles et leur impact sur le patient.

22. DIABETES TEACHING PROGRAMME (IDDM) Farhat Hached Hospital, Sousse, TUNISIA

23. EDUCATION THERAPEUTIQUE

24. LES MOYENS NECESSAIRES • Un environnement favorable : Table ronde, éclairage • Les supports pédagogiques - Disponibilité du matériel audio-visuel - Format approprié : * adapté aux préférences individuelles * approprié à la langue et à la culture. * adapté aux capacités physiques et intellectuelles • Check-list de l’équipement : • Lecteur de glycémie, • Informatique, Internet, Vidéo • Formation spécifique des professionnels de santé : pédagogique et de communication  Développer des stratégies centrées sur le patient.

25. ANIMATION DES GROUPES • Equipe qualifiée multidisciplinaire: Autoprise en charge plus efficace diététicienne, infirmière, médecin, podiatre. • Nécessité d’une formation de base et continue - Approche intégrée et coordonnée - Résolution de problèmes - Jeux de rôles - Jeux adaptés à l’âge - Visites en groupes: superviser les achats et les repas  Les éducateurs doivent être flexibles et créatifs

26. LES PARAMETRES D’EVALUATION • Bio-médicaux :poids, tension, glycémie, HbA1c, lipides • Connaissances • Compétences : injections d’insuline. • Paramètres comportementaux, psychosociaux: Identification des moyens d’action personnels: • Perception des obstacles et augmentation du contrôle personnel - Sensation de bien-être, désir de qualité de vie • Intégration de l’auto-prise en charge au travail, en famille • Nombre et sévérité des hypoglycémies et des hyperglycémies • Absences au travail liées au diabète • Consultations aux urgences ou admissions à l’hôpital liées au diabète.

27. Q (%) EVOLUTION OF KNOWLEDGE AFTER EDUCATION Q = Index of knowledge Farhat Hached Hospital, Sousse, TUNISIA

28. Hb A1c (%) EVOLUTION OF HbA1c AFTER EDUCATION • Ketoacidosis decreased from 32 % to 12 % • Hospital admissions decreased from 71 % to 39 %. Farhat Hached Hospital, Sousse, TUNISIA

29. Evaluation des pratiques professionnelles • Le processus et la qualité de l’éducation : • Formalisation et visibilité des pratiques • Contenu éducatif • Outils éducatifs • Organisation, faisabilité • Le changement des pratiques. • L’incidence économique  « Continuous quality improvement » (CQI)

30. Education thérapeutique des sujets âgés Même stratégie d’éducation, en tenant compte de: • La fréquence des maladies chroniques • L’incapacité physique ou mentale, l’instabilité. • La dépendance vis-à-vis des soins de santé • La dépression • Un niveau de connaissance plus bas • Une communication plus difficile : mal voyant, mal entendant. • Formation progressive • Groupes d’entraide

31. Les communautés ethniques minoritaires • Un niveau d’accès à l’information sur le diabète plus bas • Connaissances du diabète • Contrôle glycémique • Qualité de vie  Tendent à être médiocres dans les communautés ethniques minoritaires.

32. L’EVALUATION DE LA POPULATION  identifier les besoins éducationnels des minorités : • Données démographiques • Origine ethnique et géographique • Niveau d’éducation et ressources • Analphabétisme • Barrières à la participation à l’éducation • Ressources communautaires.  optimaliser le plan de formation et les moyens pédagogiques.

33. EDUCATION CIBLEE • Formation des professionnels de santé  Compétence culturelle • Implication du personnel des communautés locales • Leader • Personnes ressources • Interprète • Matériel pédagogique approprié • Kit éducationnel • Brochures • Cassettes audio, vidéo pour les illettrés • Respect du mode de vie : • Langue • Habitudes alimentaires • Pratiques religieuses • Remèdes alternatifs.

34. STAR COUNTRY BORDER HEALTH INITIATIVE • Majorité de Mexicains Américains • Taux de mortalité lié au diabète élevé • Taux de chômage: 24,4% (USA : 4,6 %) • Revenu annuel: 8225 $ (USA : 25 369 $ ) • Intervention spécifique : • Equipe bilingue expérimentée : infirmier + diététicienne • Accessibilité (transport…) • Professionnel de la communauté • Résolution de problèmes dans des sessions de groupe. Culturally competent diabetes self-management education for mexicain américansDiabetes Care :259-268,2002

35. STAR COUNTRY BORDER HEALTH INITIATIVE FORMATION INTENSIVE: 52 heures sur 12 mois - 2 heures par semaine pendant 3 mois • Nutrition • Autocontrôle glycémique • Exercice • Autres items - Session de groupe tous les 15 jours pendant 6 mois • Résolution de problèmes • Démonstration et préparation des repas • Rôle de facilitateurs de l’infirmier et de la diététicienne - Réunions de groupe mensuelles - Intervention à long terme : • Écoles, églises • Bureaux locaux d’agriculture • Centres de soins

36. STAR COUNTRY BORDER HEALTH INITIATIVE Culturally competent diabetes self-management education for mexicain américansDiabetes Care :259-268,2002

37. CONCLUSION EDUCATION THERAPEUTIQUE : • Processus continu • Centré sur le patient, • Adapté à la population cible • Structurée, intégrée, systématique • Méthodes et moyens variés Éducation de groupe  Avantages • Travail d’équipe, coordonné • Professionnels de santé formés • Reconnaissance • Rémunération  valorisation • Nécessité d’une évaluation continue Recherche : impact à long terme sur le style de vie