Programme de réadaptation intensive: le rôle de l’infirmière dans un partenariat clinique

1. Être infirmière en santé mentaleFierté et passionColloque AQIISM 2010Centre de congrès et d’expositions de Lévis Programme de réadaptation intensive: le rôle de l’infirmière dans un partenariat clinique Le 4 juin 2010

2. Présentatrices • Emmanuelle Carbonneau-Royer • Infirmière clinicienne, CHAU Hôtel-Dieu de Lévis • Dany Chabot • Infirmière clinicienne, CSSS-Montmagny-L’Islet • Josée Dionne • Infirmière M.Sc., CSSS-Grand Littoral • Luce Garant • Cadre-conseil en évaluation et développement de la pratique infirmière, CHAU Hôtel-Dieu de Lévis • Annie Vignola • Chef de programme, CHAU Hôtel-Dieu de Lévis

3. Plan de présentation • Contexte • Modèle d’organisation • Assises • Clientèle • Objectifs • Principes sous-jacents • Rôle de l’infirmière dans le programme clinique • Présentation de cas • Enjeux • Conclusion

4. Régions Chaudière-Appalaches

5. Contexte Proposition d’organisation : programme sous-régional partagé entre: • CSSS du Grand-Littoral • CSSS de Montmagny-L’Islet • CHAU Hôtel-Dieu de Lévis • Société de Réadaptation et d’Intégration Communautaire. Autre projet comprend Thetford+Beauce

6. Modèle d’organisation Assises Clientèle « réfractaire » aux traitements Objectifs bien définis Principes sous-jacents Partenariat

7. Modèle d’organisation Assises / clientèle Trouble mental sévère et persistant Comorbidité (toxicomanie, personnalité, judiciarisation) Consommateur important de services (hospitalisations, visites à l’urgence et utilisation de ressources de crise) Réfractaire aux services traditionnels (hôpital de jour, clinique externe, org. communautaires, etc.) Altérations significatives de l’autonomie fonctionnelle et instabilité résidentielle Potentiel de réadaptation

8. Modèle d’organisation Assises / objectifs visés Stabiliser les phases aiguës en milieu hospitalier Rapprocher les services des milieux de vie naturels et intensifier les services dans la communauté Développer des mécanismes favorisant la concertation entre les partenaires (approche multidisciplinaire, plans d’intervention, etc.) Respect de l’individu, développement de son autonomie et responsabilisation Réduire la durée et la fréquence des hospitalisations et les visites à l’urgence

9. Modèle d’organisation Assises / principes • Philosophie partagée entre les partenaires : • Le traitement : s’attaque aux causes de la maladie mentale, vise à réduire l’impact des symptômes sur la vie quotidienne • La réadaptation : redonne à la personne des moyens d’agir en lui permettant d’acquérir des habiletés • Le rétablissement : vise la reprise du pouvoir d’agir et de la dignité de la personne • L’approche est basée sur les meilleures pratiques (littérature scientifique et expériences des autres milieux) • Continuum réseau interdisciplinaire

10. Modèle d’organisation Assises / valeurs partagées L’autodétermination, dont la capacité de faire des choixet la responsabilisation de la personne en tantqu’usager, personne, citoyen. L’autonomie Le respect de l’individu et son environnement L’espoir

11. Modèle d’organisation du Programme de réadaptation intensive (PRI) • Suivi Intensif dans le Milieu en Équipe (SIME) au CSSS-GL • SIM au CSSS-ML. • Société de Réadaptation et d’Intégration Communautaire (SRIC) • Unité de Réadaptation en Psychiatrie (URP) à HDL

12. Depuis avril 2008 Équipe interdisciplinaire : 4 psychoéducateurs 2 infirmières 1 auxiliaire en réadaptation Modèle PACT Équipe n’est pas située en CLSC Depuis avril 2008 Équipe interdisciplinaire 1 infirmière clinicienne 2 éducatrices Psychiatre Travailleur social Ergothérapeute Contexte de travail fusionné avec liens étroits : Centre hospitalier (2e ligne) Équipe de suivi variable (1re ligne). Équipes suivi intensif Grand Littoral / Montmagny-L’Islet

13. Zone urbaine et zone rurale (ville de Lévis et environs) Population : 221 337 personnes 5 CLSC Hôpital : CHAU Hôtel-Dieu de Lévis et Paul-Gilbert à Charny Région rurale 2 MRC: 28 municipalités Superficie de 3 805 km carrés Population : 43 300 personnes Territoires des CSSS Grand-Littoral/Montmagny-L’Islet

14. Organisation du programme SIM 4 CLSC dans la région de Montmagny-L’Islet • Services de 1re ligne en santé mentale • Suivi transitoire, suivi d’intensité variable, suivi intensif 1 hôpital : Hôtel-Dieu de Montmagny • Service de 2e ligne • Unité de psychiatrie de 12 lits • Service de psychiatrie externe • Service de pédopsychiatrie

15. L’infirmière SIME • Évaluation de la condition physique et mentale de la personne puis suivi • Suivi de la médication • Activités psychothérapeutiques • Activités psychoéducatives et de réadaptation • Activités d’enseignement et de soutien à la famille et aux proches

16. L’infirmière SIME • Agent de changement e.g. comportements de santé • Recherche d’un médecin de famille et autres spécialistes • Rôle élargi de l’infirmière • Hors des sentiers battus • Épicerie : enseignement sur l’alimentation, budget, habiletés sociales... • Raquettes!

17. Unité de réadaptation CHAU Hôtel-Dieu de Lévis Unité de réadaptation de 6 lits

18. Salle commune

19. Salle d’isolement

20. Unité de réadaptation en psychiatrie

21. Organisation du travail • Éducateurs intégrés à l’équipe de soins • «Pratiques novatrices » Ex.: équipe SIME demeure impliquée durant le séjour • Sortie graduelle avec SIME • Réintégration rapide dans le milieu naturel • Durée du séjour variable

22. L’infirmière à l’URP • Vision globale de la personne • Histoire, vécu • Évaluer • Condition physique et mentale de la personne • Fonctionnement lors des différentes activités • Enseigner sur la maladie et la médication, etc. • Relation thérapeutique • Faire un retour sur la journée • Supporter la personne dans ses choix, sa routine de vie, l’aider dans ses démarches, la réalisation de ses projets • La responsabiliser afin qu’elle reprenne le contrôle de sa vie

23. L’infirmière à l’URP • Rôle d’information et de coordination pour l’équipe interdisciplinaire • Se centrer sur la personne et mettre en commun les observations et les problèmes prioritaires • Travail d’équipe élargi • Équipes SIME et SIM, interdisciplinaire • Contact, partage et planification

24. Hébergement de crise SRIC = Société de Réadaptation et d’Intégration dans la Communauté SIME continue le suivi Évite hospitalisation Durée maximale de 5 jours

25. Histoire de Julie Histoire et antécédents • Femme, 31 ans • Célibataire, séparée, deux enfants • Trouble bipolaire de type II • Période d’invalidité depuis l’été 2008 • 5hospitalisations depuis juin 2008 • Durée moyenne des séjours : 53,6 jours • 2 séjours à l’Hôpital de jour

26. Référence au PRI en juillet 2009 Problématique • Attente d’un logement supervisé • Importants changements de l’humeur • Ajustement de la Rx • Autocritique partielle • Objectifs • Stabiliser symptômes de la maladie • Créer lien avec SIME • Consolider et maintenir les apprentissages faits à l’URP • Favoriser prise de la médication • Maintenir une stabilité résidentielle • Favoriser l’élaboration d’un projet de vie et assister Julie dans la réalisation de celui-ci

27. Suivi conjoint URP - SIMEAoût 2009 «Je n’ai plus le goût de rien» • Interventions • URP • Suivi de l’humeur et des facteurs contribuants par URP • Favoriser l’auto observation via le journal • Encourager l’activation (cuisine, épicerie, marche) • SIME • Sorties extérieures avec SIME • Collecte des données (SIME) • Maintenir contacts avec Josée 1x / sem. • Concertation clinique URP - SIME «mercredi 9 h 30»

28. Suivi conjoint URP - SIMESeptembre 2009 «Ça fait tellement du bien d’aller mieux» Interventions • Psychoéducation par inf. URP • Validation et consolidation par SIME des apprentissages lors des sorties 1x / sem. • Assistance pour la gestion budgétaire auprès des parents par travailleur social • Psychoéducation de SIME • PI révisé lors du congé final

29. Suivi conjoint URP - SIMEOctobre 2009 «Je n’ai pas le goût et j’ai peur de partir » Interventions URP / SIME • Préciser les inquiétudes • Organiser les sorties dans la communauté • Explorer les aspects occupationnels et routine de vie • Accompagnement lors d’une visite en ressource occupationnelle

30. Suivi conjoint URP - SIMENovembre 2009 « J’ai hâte de partir. Je vais faire ce que je veux » • Interventions • URP et SIME • Introduction d’un cadre pour la sortie définitive • SIME • Visite 5 soirs/semaine pour médication • Rencontres 2x/sem – interventions psychosociales et de réadaptation • Cadre pour maintenir les acquis • Plan individualisé révisé

31. Suivi SIMEDécembre 2009 à aujourd’hui • Premiers résultats • Pas de réhospitalisation • Logement supervisé • Rencontre psychiatre et SIME • Diminution graduelle de supervision de la médication • Appels téléphoniques jusqu’à autonomie pour médication • Liens entre changements d’humeur et facteurs précipitants et contribuants • Verbalisation – pensées et émotions – demeure difficile • Routine de vie • Collaboration et engagement

32. Défis de l’infirmière - 1 • Approche axée sur les forces et les buts de la personne • Interdisciplinarité vs identité de l’infirmière • Surcharge de travail / peu de personnel

33. Défis de l’infirmière - 2 • Partage d’information à l’intérieur de l’équipe puis avec partenaires • Territoire de grande superficie • Difficulté d’accès chez certains clients • Analphabétisme

34. Défis de l’infirmière - 3 • les compétences des infirmières • Formation et supervision • Le rétablissement • Axer interventions sur les forces de la personne • Passer du « faire pour » vers le « faire avec » • Axer sur la responsabilisation de la personne • Face au traitement de sa maladie • Face à l’atteinte de ses objectifs

35. Facteurs de réussite du PRI • Respect du programme autant que possible • Stabilité des équipes (SIME, SIM, URP) • Travail interétablissement • Être porté par l’espoirRétablissement • Collaboration avec l’environnement • Amis, voisins, autres.

36. Conclusion • L’avenir appartient à ceux qui se lèvent tôt • Il y a encore beaucoup à apprendre et à faire • Les changements amorcés exigent une approche concertée à tous les niveaux, chez tous les professionnels • Un partenariat clinique, ça se cultive

37. Conclusion Il faut être passionnée pour être infirmière en santé mentale. Nous pouvons être fières de ce que nous accomplissons pour le bien-être des personnes que nous accompagnons. Être infirmière en santé mentale FIERTÉ ET PASSION MERCI !!