VIH & pathologie osseuse

1. VIH & pathologie osseuse Patrice MASSIP Jacques BERNARD

2. Cas 1 Madame A. BLACK, 55 ans, mariée, infirmière à la retraite, mère de deux enfants, est suivie pour rétrovirose depuis 1997. Elle consulte en janvier 2007 pour contrôle clinique et renouvellement de son traitement. Antécédents personnels • Fracture traumatique du tibia et du péroné droits, à 40 ans (AVP) ; phlébite sous plâtre • Accident d’exposition au sang en 1997 • Hystérectomie pour fibrome utérin en 2002 Mode de vie • Absence d’intoxication (tabac, alcool) • Activités physiques et sportives : une ½ heure de marche active par jour • Habitudes alimentaires : alimentation régulière et équilibrée. • VIH+ depuis 1997

3. Traitements 1997-2001 : Indinavir, lamivudine, stavudine Arrêt pour colique néphrétique récidivante 2001-2005 : lopinavir / ritonavir, lamivudine, stavudine Arrêt pour lipodystrophie 2005-2007 : éfavirenz, abacavir, lamivudine Bonne observance, bonne tolérance Statuts immuno-virologiques Nadir des CD4 en 1997 = 480/mm3 Charge virale en 1997 = 25 000 copies/ml Depuis l’introduction de la trithérapie : CD4 > 500/mm3. Charge virale indétectable Cas 1

4. Examen clinique La patiente accuse depuis plusieurs mois des bouffées de chaleur invalidantes, gênant le sommeil. Son entourage la trouve irritable. Elle se trouve triste et sans envie. Elle rapporte les conclusions du gynécologue consulté : ménopause clinique et biologique ; examen, frottis vaginal et mammographie sans anomalie. Taille : 165 cm (inchangée) ; poids : 66 kg (stable depuis 10 ans) IMC=24. Lipodystrophie mixte modérée Examen cardio-pulmonaire normal. Examen ostéo-articulaire axial et périphérique sans anomalie Cas 1

5. Question 1 Faut-il faire une densitométrie osseuse ? Si OUI, argumentez Cas 1

6. Le résultat du DXA est le suivant : DPX-Lunar : L2-L4 = 0,90 g/cm2 ; Tscore = -2,5 Col du fémur droit = 0,78 g/cm2 , Tscore = -1,7 Total fémur = 0,77 g/cm2 ; Tscore = -2 Cas 1 • Question 2 • Comment l’interprétez-vous ? • Faut-il le compléter par d’autres examens?

7. Question 3 Quelles options thérapeutiques ? Cas 1

8. XV de France, 35 ans, célibataire, sans enfant, professeur de français, traité pour rétrovirose depuis six mois, consulte en septembre 2006 pour des douleurs des deux talons de rythme mécanique. Antécédents personnels : Zona latéro-thoracique droit d’évolution spontanément favorable en 1994 Syndrome dépressif et altération de l’état général en 2005 (décès de son père) Pneumocystose pulmonaire sévère et découverte du SIDA en janvier 2006. Mode de vie : Pas de consommation de toxique (alcool, tabac) Alimentation équilibrée Activités physiques et sportives : judo et jogging de pratique régulière jusqu’en janvier 2005 (3 heures par semaine). Arrêt contemporain du syndrome dépressif. Reprise intensive de marche en montagne en septembre 2006. Conduite à risque sexuel : brève liaison avec une femme toxicomane en 1992. Protection irrégulière. Cas 2

9. Traitement : Depuis février 2006 : Fosamprenavir/ritonavir. Tenofovir. Emtricitabine. Corticothérapie en janvier 2006 15 jours pour PPj Bactrim injectable en janvier 2006 Bactrim prophylactique arrêté en mai 2006 Cas 2

10. Cas 2 Devenir, et complications : • Le « retour à sa vie normale » sera célébré par des vacances dans les Pyrénées en septembre 2006. • Il marche de quatre à six heures par jour sur les sentiers retrouvés. • Au 8ème jour, en fin de journée, il accuse une douleur d’appui du talon droit, tolérable, donnant l’impression de « chaussure trop étroite ». • Le lendemain, dès la mise en charge, la douleur du talon est présente et rend la marche de plus en plus difficile. Une douleur d’appui du talon gauche apparaît. La nuit est réparatrice, mais la reprise de la marche devient difficilement tolérable. • Malgré 3 jours de repos, la reprise de la marche est systématiquement sanctionnée par une douleur des deux talons. Il constate un œdème autour des malléoles et décide de rentrer pour consulter.

11. Cas 2 Examen clinique : • Taille : 175 cm (inchangée depuis ses 20 ans) • Poids : 70 kg (poids de forme : 70 kg ; poids mini : 63 kg en janvier 2006) • IMC=23. • L’interrogatoire permet de préciser que le patient était en forme quand il rejoignait la montagne, et en particulier qu’il ne souffrait pas de fatigabilité à l’effort, ni de faiblesse musculaire. • L’examen général est normal. • L’examen ostéo-articulaire ne retrouve qu’une douleur à la pression bi-digitale entre pouce et index des deux talons. On constate un discret comblement oedémateux rétro malléolaire. La mobilité des articulations adjacentes est strictement normale. Les réflexes ostéo-tendineux sont vifs et symétriques. Les pouls périphériques sont perçus. Au total, douleurs des deux talons survenues dans un contexte de reprise d’activité physique intensive après une longue période d’inactivité.

12. Cas 2 Question 1 • Quel est votre diagnostic ? • Comment le confirmer ?

13. XV de france… 35 ans • Ostéocondensation en bande des 2 calcaneum

14. Cas 2 • Radiographies comparatives des deux pieds : il existe une bande d’ostéo-condensation perpendiculaire aux lignes de force des deux calcanéum signant le diagnostic de fracture de fatigue bilatérale des calcanéum. • Densité osseuse (DPX-Lunar corporation) : • L2-L4=1,03 g/cm2 , Tscore = -1,5 • Col fémoral droit = 0,89 g/cm2 ; Tscore = -1 • Total fémur droit = 0.93 g/cm2 , Tscore = -0,8 • Question 2 • Quelle est votre interprétation du DEXA ?

15. Cas 2 Données biologiques Bilan phosphocalcique : Données de mars, juin et septembre 2006 : il n’y a aucune anomalie ni modification de la créatinine, du ionogramme, de la calcémie, de la phosphorémie, de l’uricémie, de la vitamine D

16. Cas 2 Question 3 • Conduite à tenir devant la fracture

17. Cas 2 Question 4 • Comment expliquer l’ostéopénie et la fracture de fatigue ?

18. Cas 2 Question 5 • Quelles mesures thérapeutiques ?

19. Cas 3 • D. est né en 1948. Employé dans un consulat de France en Afrique • Pas d’antécédents médico-chirurgicaux particuliers • Accès palustres rapidement résolutifs sous traitement au décours des séjours en Afrique • Tabagisme : 40 paquets • Alcool : 100 g par jour, irrégulier

20. Cas 3 • Contamination hétérosexuelle en 2002 • Consulte en France en août 2003 pour prise en charge de sa maladie • Suivis réguliers • Abstention thérapeutique jusqu’en juillet 2005 • Taux de CD4 maintenu (361/mm3) • Arrêt de l’exogénose en novembre 2005

21. Cas 3 • Hospitalisation en novembre 2005 • ulcère bulbaire hémorragique dans un contexte de dépression et d’intoxication alcoolo-tabagique • Chute des CD4 à 169/mm3 • Primo traitement par Viread, Epivir, Sustiva • Dxa fait de principe. L’ostéoporose objectivée est mise sur le compte de l’intoxication alcoolo-tabagique. En l’absence d’anomalie du BPC de base, aucune enquête complémentaire ne sera faite.

22. Evolution clinique Octobre 2006 • Etat général moyen, fatigabilité à l’effort • Sevrage alcoolique obtenu • Bon résultat immuno virologique • Dxa de contrôle.

23. Le contrôle du Dxa vous paraît il justifié? Pourquoi?

26. Quel diagnostic à évoquer devant: • Hypophosphorémie • Ostéopathie déminéralisante?

27. Quelles causes d’ostéomalacie évoquer chez ce patient? Quel examen décisif à pratiquer?

30. Quel traitement proposer? Quels contrôles ? A Quel délai?

34. Le VIH, c’est compliqué…? • Pour un homme sans œillères, il n’est pas de plus beau spectacle que celui de l’intelligence aux prises avec une réalité qui le dépasse » • A.Camus, le mythe de Sisyphe