CIN e NSF Come identificare il paziente a rischio? Ha significato la preparazione? Quando e come?

1. “MDC RADIOLOGICI E REAZIONI AVVERSE” Problematiche cliniche nella prevenzione e terapia CIN e NSFCome identificare il paziente a rischio? Ha significato la preparazione? Quando e come? Prof. GiovanniGambaro UOC Nefrologia, Complesso Integrato Columbus-Policlinico Gemelli, UCSC, Roma

2. Bartholomew BA et al. Impact of Nephropathy AfterPercutaneous Coronary Intervention anda Method for Risk Stratification. Am J Cardiol 2004;93:1515–1519)

3. Tziakas D, et al. Development of an easily applicable risk score model for contrast-induced nephropathy prediction after percutaneous coronary intervention A novel approach tailored to current practice. Int J Cardiol. 2011 Jun 2. [Epub ahead of print] • Nefropatia preesistente • Uso di metformina • Precedenti PCI • Arteriopatia periferica • ≥300ml di m.d.c.

4. Maioli M et al. Preprocedural score for risk of contrast-induced nephropathy in elective coronary angiography and intervention. Cardiovasc Med (Hagerstown). 2010 Jun;11(6):444-9 • Età>73 anni (1), • diabete mellito (2), • LVFE <45% (2), • SCr >1.5 mg/dl (2), CrCl <44 ml/min (2), • SCr postidratazione > o = SCr preidratazione (2) • una procedura effettuata nelle 72 hr precedenti (3).

5. Fattori di rischio per nefropatia da mezzi di contrasto

6. Rischio di CIN in corso di CE CT in pazienti con CKD st. 3 o peggiore Rischio globale di CIN: 5.4% • Richard W et al. Intravenouscontrastmedium–inducednephrotoxicity: is the medicalriskreallyasgreataswehave come tobelieve? Radiology 2010; 256:21-8

7. Rischio di eventi clinici maggiori CIN-correlati in corso di TC in pazienti con CKD st. 3 o peggiore • Richard W et al. Intravenouscontrastmedium–inducednephrotoxicity: is the medicalriskreallyasgreataswehave come tobelieve? Radiology 2010; 256:21-8

8. Weisbord et al. Incidence and Outcomes ofContrast-Induced AKI Following Computed Tomography. Clin J Am Soc Nephrol 3: 1274, 2008

9. Score predittivo di CIN dopo angioplastica coronarica percutanea Evidence-based Nephrology, Molony D & Craig J Eds. Blackwell Publ. 2009, adattato da Mehram et al JACC 2004; 44: 1393-9

10. INCIPE yrs Prevalenza di CKD 3 (studio INCIPE)30-59 ml/min (CKD 3)CKD 3a & CKD 3b yrs Gambaro G, Lupo A for the INCIPE Study Group. PREVALENCE OF CKD IN NORTHEASTERN ITALY: RESULTS OF THE INCIPE STUDY AND COMPARISON WITH NHANES. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Sep 2. [Epub ahead of print]

12. Rischio maggiore di NSF a seguito dell’esposizione a gadolinio • Pazienti ESRD dialisi-dipendenti • CKD Stadio V • CKD Stadio IV • CKD Stadio III b • AKI

13. Rischio di NSF a seguito dell’esposizione a gadolinio • CKD Stadio I – III : rischio trascurabile • CKD Stadio IV : rischio modesto forse maggiore se GFR< 20 ml/min e in presenza di cofattori • Condizioni pro-infiammatorie (infezioni, interventi chirurgici, etc), • Impiego di eritropoietina ad alte dosi, • Terapia marziale e.v., • Alterazioni importanti del metabolismo calcio-fosforo

14. Opzioni diagnostiche di imaging nel paziente a moderato-alto rischio di NSF • Utilizzare tecniche che non necessitano di GBC, sicure e diagnostiche • Se imaging con GBC fosse indispensabile • Preferire un agente macrociclico rispetto ad uno lineare • Alla dose più bassa possibile (0.05 – 1 mmol/kg) • Evitando esposizioni ripetute al GBC • Attendendo prudentemente la guarigione da una AKI prima di esporre al GBC • Ottimizzando calcemia, fosforemia, disturbi equilibrio acido-base prima della somministrazione del GBC • Evitando la somministrazione e.v. di ferro e dosi elevate di eritropoietina sia prima che dopo l’esposizione al GBC • Effettuando una seduta emodialitica dopo l’esposizione al GBC e nei due giorni successivi nei pazienti in emodialisi.

15. Analisi decisionale dell’impiego di gadolinio vs. m.d.c. iodato nell’angiografia coronarica in pazienti CKD st. 4

16. Identificazione dei pazienti a rischio di CIN • SCr  eGFR • Anamnesi nefrologica • Anamnesi farmacologica • Valutazione cardiologica • Stato idratazione, pressione, ematocrito • Condizioni elettive vs. emergenza • Se rischio non stimabile  seguire protocollo dei pazienti a rischio di CIN

17. Che fare nei pazienti a rischio di CIN Nei pazienti a basso rischio evitare la contemporanea somministrazione di farmaci nefrotossici e mantenere normali condizioni di idratazione Nei pazienti con GFR<45 ml/min se m.d.c. e.v. o < 60 ml/min se m.d.c. intraarterioso) o con score Mehram >4 attuare anche misure preventive

18. Sospensione farmaci che provocando deplezione della volemia e/o vasocostrizione renale favoriscono l’insorgenza della CIN ? • Diuretici • ACEI-ARB-Aliskiren • FANS, Coxib • Tacrolimus, ciclosporina

19. Idratazione ten Dam MAGJ, Wetzels JFM. Toxicity of contrast media: an update. Neth J Med 2008; 66: 416-422

20. Idratazione Soluzione fisiologica (isotonica) e.v. 1 ml/Kg BW almeno 1 ora prima della procedura (preferibilmente >6 ore prima e 6 ore dopo) Soluzione fisiologica o emitonica e.v.? Idratazione orale?

21. RenalGuard System™ Riduzione del 53% del rischio relativo di CIN rispetto al gruppo di controllo. Minore incidenza di pazienti con necessità di emodialisi. Briguori C et al. Renal insufficiency after contrast media administration trial II (REMEDIAL II): Renalguard system in high-risk patients for contrast-induced acute kidney injury. Circulation 2011;124:1260–9.

22. Wiedermann CJ, Joannidis M. Increasing evidence base for sodium bicarbonate therapy to prevent contrast media-induced acute kidney injury: little role of unpublished studies. Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 650–654

23. Sodio bicarbonato (isotonico, e.v.) In caso di procedura in emergenza (Protocollo di Merten) NaHCO3 154 mmol/l 1 ora prima della procedura 3 ml/kg/h e nelle 6 ore successive sommin.del m.d.c. 1 ml/kg/h

24. PappyRet al. Effect of statintherapy on contrast-induced nephropathy after coronary angiography: A meta-analysis. Internat J Cardiol 151 (2011) 348–353. Studi non randomizzati

25. PappyR et al. Effect of statin therapy on contrast-induced nephropathy after coronary angiography: A meta-analysis. Internat J Cardiol 151 (2011) 348–353. Studi randomizzati Complessivamente, riduzione del rischio di CIN del 27% nei pazienti sottoposti a coronarografia (Pappy et al. Internat J Cardiol 152 (2011); 265)

26. Patti G et al. Short-Term, High-Dose Atorvastatin Pretreatment to Prevent Contrast-Induced Nephropathy in Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. Am J Cardiol 2011; 108: 1-7 Atorvastatina 80 mg 12 hr preprocedura 40 mg 2 hr preprocedura 120 statina 121

27. Altre misure ? • N-acetilcisteina • Teofillina • Dopamina • Fenoldopan • Analoghi ANP • Calcioantagonisti • Emodialisi • Ultrafiltrazione • Etc.