Panorama Nacional de Expansão da AB & os Desafios para a Qualificação do Cuidado ENSP – FIOCRUZ

1. Panorama Nacional de Expansão da AB & os Desafios para a Qualificação do Cuidado ENSP – FIOCRUZ Rio de Janeiro Maio de 2013

2. Sumário • Estratégias Para a Ampliação do Acesso • Incentivo Financeiro • Requalifica UBS • e-SUS • NASF • Academia da Saúde • Melhor em Casa • Estratégias Para a Qualificação da AB • PMAQ • PROVAB • Outras Ofertas • Desafios Colocados Pela Expansão da AB • Perspectivas para a Discussão da Qualidade: As Relações entre Tempo & Clínica

3. Estratégias Para a Ampliação do Acesso

4. FINANCIAMENTO DA ATENÇÃO BÁSICA FINANCIAMENTO DA ATENÇÃO BÁSICA Orçamento de 2013: 16,5 Bilhões 58% de incremento .

5. AUMENTO DO INCENTIVO: Agentes Comunitários de Saúde .

6. Programa de Requalificação das Unidades Básicas de Saúde - UBS • O programa financia as seguintes ações: • Construção • Reforma • Ampliação • UBS Fluviais • Informatização • e-SUS Atenção Básica • Telessaúde Brasil Redes

7. CONSTRUÇÃO de UBS • Avanços no novo programa: • MS aumentou as áreas mínimas necessárias e promoveu melhorias no projeto • Será oferecido, a partir de Junho, Projeto Referência completo para uso das prefeituras • Será oferecido Registro de Preço (RDC-PAC) para que os municípios possam aderir e executar as obras Panorama: Construções em 2011/12: 2.105, em 1.156 Municípios, com orçamento de R$ 553 milhões

8. AMPLIAÇÃO de UBS • Nova Seleção • Propostas: até 30 de Abril • Ajustes: até o mês de maio • 5.629 novas ampliações • Valores • Mínimo de R$ 50 mil • Máximo de R$ 250 mil • Panorama • - 5.458 Ampliações de UBS contempladas 2011/12 • - 2.265 municípios • R$ 548 milhões disponibilizados • Critérios de priorização • - Percentual de população em pobreza extrema • - PIB per capita • - Percentual de UBS inadequadas • Solicitação • Através do sistema de cadastramento de propostas no Portal do DAB

9. REFORMA de UBS • Nova Seleção • Propostas: até 30 de Abril • Ajustes: até o mês de maio • 4.348 novas reformas • Valores • UBS de 153,24 até 293,28 m2 • Mínimo de R$ 30 mil • Máximo de R$ 150 mil • UBS acima de 293,28 m2 • Mínimo de R$ 30 mil • Máximo de R$ 350 mil Panorama 5.247 Reformas de UBS em 2011/12 1.788 municípios R$ 538 milhões disponibilizados Critérios de priorização Percentual de população em pobreza extrema PIB per capita • Solicitação • Através do sistema de cadastramento de propostas no Portal do DAB

10. Componente Informatização e-SUS AB (Atenção Básica) • Sistema de Prontuário Eletrônico e-SUS AB disponível no site do DAB, desde o início de Março / 2013 • Necessidade de pactuações e investimentos Regionais e Estaduais para Implantação • Investimentos federais através do Programa de Informatização e Telessaúde Brasil - Redes 10

11. Componente Informatização e-SUS AB (Atenção Básica) • CENÁRIO ATUAL (CENSO DAS UBS / 2012) • 17.719 UBS têm computador (52,9%) • 12.309 UBS têm acesso à internet (36,7%) • 4.527 UBS têm acesso ao Telessaúde (13,5%) • * Projeção: completar transição SIAB / e-SUS até março de 2014 *

12. Componente Informatização e-SUS AB (Atenção Básica)

13. Componente Informatização e-SUS AB (Atenção Básica)

14. NASF – Núcleos de Apoio à Saúde da Família • Em 2013: • Universalização – a partir de agora, todos os municípios com equipes de Saúde da Família podem receber recursos federais para implantar • - Adesão ao PMAQ • Modalidades de implantação: • 1 = 200h/semana = R$ 20.000,00 = 5 a 9 ESF • 2 = 120h/semana = R$ 12.000,00 = 3 ou 4 ESF • 3 = 80h/semana = R$ 8.000,00 = 1 ou 2 ESF • Meta de ampliação 2013: 3.258 equipes • Investimento previsto : R$ 566 milhões

15. Programa Academia da Saúde Implantação de espaços públicos construídos com infraestrutura, equipamentos e profissionais qualificados para o desenvolvimento de práticas corporais; orientação de atividade física; promoção de ações de segurança alimentar e nutricional e de educação alimentar, bem como outras temáticas que envolvam a realidade local; além de práticas artísticas e culturais (teatro, música, pintura e artesanato). A organização e o planejamento dos polos são coordenados pela atenção básica e deve ser articulados com os demais pontos de atenção à saúde, além de estar vinculados a um NASF ou a uma UBS.

16. Dispositivoestratégico para lidar com a escassez de leitos hospitalares, com um custo-benefício maior que abertura de mais leitos hospitalares ou construção de novos hospitais, além de humanizar o tratamento uma vez que permite ao paciente ficar no seu próprio lar e junto aos familiares. CRITÉRIOS Para quem? Pacientes egressos dos serviços de urgência e emergência, serviços hospitalares, oriundos da Atenção Básica e/ou demanda espontânea (idosos, AVC, Diabetes, Câncer, Pós-cirúrgico, reabilitação, etc.) • Ter população acima de 40 mil habitantes; • Possuir SAMU ou serviço móvel de urgência equivalente; • Indicar um Hospital de Referência, com porte acima de 50 leitos.

17. EMAP • Equipe Multidisciplinar de Apoio a EMAD • Financiamento Federal • R$ 6.000,00 Custeio mensal • A equipe mínima: • 3 (três) profissionais de saúde de nível superior, com carga horária semanal mínima de 30 horas • Assistente social • Fisioterapeuta • Fonoaudiólogo • Nutricionista • Odontólogo • Psicólogo • Farmacêutico • Terapeuta ocupacional • EMAD • Equipe Multidisciplinar de Atendimento Domiciliar • Financiamento Federal • R$ 34.560,00 Custeio mensal • A equipe mínima: • Médico • Enfermeiro • Fisioterapeuta ou Assistente Social • Técnicos ou Auxiliares de Enfermagem

18. Estratégias Para a Qualificação da AB

19. Saúde Mais Perto de Você: Acesso e Qualidade Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade 19

20. Saúde Mais Perto de Você: Acesso e Qualidade Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade FASE 3 FASE 2 FASE 1 Contratualização Desenvolvimento Avaliação Externa • Visita dos “Avaliadores da Qualidade” (Universidades) para aplicação do instrumento de avaliação/certificação: • Gestão • Infra UBS • Equipe • Usuários • Momento de organizar a oferta de: • - Autoavaliação • Monitoramento • Apoio Institucional • Educação Permanente Município e Equipes de Atenção Básica aderem e contratualiza compromissos estratégicos e indicadores - Ao Aderir receberá 20% do Componente de Qualidade do PAB Variável - Informar sistema de gestão do DAB - PMAQ Período de 1 ano para nova certificação Certificação

21. Saúde Mais Perto de Você: Acesso e Qualidade Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade • O PMAQ visa induzir a ampliação do acesso e a melhoria da qualidade da atenção básica, com garantia de um padrão de qualidade comparável nacional, regional e localmente de maneira a permitir maior transparência e efetividade das ações governamentais direcionadas à AB em Saúde • Equipes bem avaliadas podem garantir até o dobro dos recursos transferidos, mensalmente, aos municípios • Os resultados do primeiro ciclo de certificação das 17 mil equipes estão disponíveis do Portal do Gestor • Todos os municípios podem aderir com todas a suas equipes de Atenção Básica, NASF e CEO

22. UBS Recenseadas, por UF 22

23. Avaliação Externa do Saúde Mais Perto de Você – Acesso e Qualidade e Censo 23

24. Avaliação no PMAQ • Identificação antecipada dos problemas e adoção de um conjunto de ações para superá-los; • Indução para a mudança dos processos de trabalho; • A avaliação deve contribuir na construção de uma realidade simbólica intersubjetiva, capaz de produzir sentidos imediatos no agir de gestores e trabalhadores da saúde. 24

25. Avaliação no PMAQ • Identificação de questões que sejam importantes entrar na agenda política; • Reconhecimento da magnitude e abrangência das questões identificadas; • Aumento da capacidade de análise crítico-reflexiva sobre os problemas – novos e recorrentes; • Aumento da transparência das ações e resultados produzidos pelos gestores e Equipes de Atenção Básica. 25

26. Saúde Mais Perto de Você – Acesso e Qualidade Segundo Ciclo 26

27. Adesão no 2º Ciclo (2013/2014) • A adesão do 2º ciclo do PMAQ foi iniciadao no dia 18 de fevereiro e foi concluída em 05 de abril de 2013 27

28. Adesão no 2º Ciclo (2013/2014) 28

29. Adesão de Equipes, por modalidade e UF 29

30. Categorização dos Padrões de Acesso e Qualidade Segundo Grau de Prioridade • PADRÕES OBRIGATÓRIOS: Padrões de alcance obrigatório que condicionam a permanência no Programa • Alimentação do Sistema de Informação (SIAB ou eSUS) nos meses indicados pelo programa; • Aplicação das Regras de Sinalização Externa exigida pelo MS (P • Aplicação das Regras de Sinalização Interna apontadas pelo PMAQ (escala dos profissionais, listagem das ações/ofertas de serviço da equipe, contato da ouvidoria); 30

31. Categorização dos Padrões de Acesso e Qualidade Segundo Grau de Prioridade PADRÕES ESSENCIAIS: Padrões com elevados percentuais de cumprimento pelas EAB e/ou relacionados a condições mínimas de acesso e qualidade. Esses padrões não acrescentarão pontos, no entanto, subtrairão pontos das equipes que não o atingirem. Critério para Permanência - Alcance de um percentual mínimo dos padrões essenciais 31

32. Categorização dos Padrões de Acesso e Qualidade Segundo Grau de Prioridade PADRÕES ESTRATÉGICOS: Padrões relacionados a políticas estratégicas (rede cegonha, rede de urgência e emergência e rede de atenção psicossocial, etc.). Esses padrões terão maior peso na matriz de pontuação do processo de certificação. 32

33. Saúde da Mulher

34. Hipertensão e Diabetes

35. Oferta e Realização de Consultas

36. Acolhimento à Demanda Espontânea

37. Infraestrutura e Condições de Funcionamento

39. Programa de Valorização dos Profissionais da Atenção Básica Apoio e incentivo para que médicos, enfermeiros e cirurgiões-dentistas atuem de forma supervisionadana Atenção Básica de municípios com carência de profissionais, emáreas de extrema pobreza e periferias das regiões metropolitanas.

40. PROVAB 2012: RESULTADOS • 381 médicos, 126 enfermeiros, 110 dentistas contratados pelos municípios. • 1.505 profissionais de saúde cursando a especialização (89 médicos, 1.093 enfermeiros, 323 dentistas). • 1.162 recebendo bolsa federal de R$ 2.834,92 com a especialização (954 enfermeiros e 208 dentistas). • 350 médicos obtiveram conceito satisfatório, ficando aptos a receber pontuação de 10 % na nota final das provas de residência.

41. PROVAB 2013 • Curso de especialização em atenção básica – requisito para ingresso no Programa; • Bolsa federal de Educação pelo Trabalho (Portaria nº 754, de 18/4/2012) no valor de R$ 8.000,00; • Telessaúde e Portal Saúde Baseada em Evidências; • Supervisão e avaliação por instituições de ensino;

42. OUTRAS OFERTAS PARA QUALIFICAÇÃO DA AB • TeleSaúde Brasil Redes; • Comunidade de Práticas; • Caderno de Atenção Básica de Saúde Mental (Junho / 13); • Caderno de Atenção Básica do NASF (Junho / 13); • Capacitação de todos os ACS & Téc. de Enfermagem da AB em SM (SGTES). Total de 292.000 profissionais; • Capacitação de um profissional de todas as equipes NASF & todos os de CnaR no processo de trabalho (SGTES). Total de 3.000 profissionais; • Fórum Nacional de CnaR e Saúde Mental na AB (junho / 13).

43. Desafios da colocados a partir da Expansão da AB • Formações no Campo da Saúde; • Melhoria na resolutividade da AB; • Tensionamento da Rede; • Coordenação do Cuidado pela AB; • Integralidade: • No olhar para o usuário • Na articulação de serviços • Na articulação de Políticas Públicas • Conhecimento e Articulação da Rede do Território; • Apropriação dos modos de produção subjetiva; • Inseparabilidade entre Clínica e Gestão.

44. Perspectivas para a discussão da Qualidade: As relações entre Tempo e Clínica

45. A qualidade das ações em saúde na perspectiva de produção subjetiva de Henri Bergson • Bergson (1858-1941). concebeu a subjetividade como intervalo de tempo entre um pedido (percepção) e a resposta (ação) a este pedido. • Toda escolha, toda hesitação, supõe tempo. Portanto, há um intervalo de tempo situado entre a demanda e a resposta. Esse intervalo será apresentado como subjetividade (Maciel, 2003). • A partir desta perspectiva de subjetividade discutiremos agora quais seriam as possíveis implicações desta concepção na qualidade da atenção e sobre os conceitos de integralidade, acolhimento e vínculo.

46. Implicações para o cuidado em saúde • A noção de integralidade surge para dar conta, principalmente, de uma certa lógica de desconexão na assistência em saúde. O princípio prevê que, de forma articulada e contínua, sejam oferecidas à população as ações em saúde exigidas para cada caso (individual ou coletivo) em todos os níveis de complexidade do sistema. • O ponto central da discussão é a idéia de reconexão. Um certo “modelo” desconectado e fragmentado se inscreveu em várias instâncias da produção de cuidado em saúde no Brasil (Mattos, 2001).

47. Neste contexto, autores como Merhye Franco (1997) trazem a questão dos dispositivos de acolhimento e do vínculo como centrais para as reflexões sobre um cuidado em saúde integral. • O acolhimento como dispositivo privilegiadodeveria acontecer a cada encontro trabalhador de saúde – usuário. • A noção de vínculo é base fundamental para proposta de um modelo tecnoassistencial. • Todos os atores que estão na cena, implicados com a produção da saúde, tem alguma governabilidade na relação espaço/tempo .

48. Para a qualidade deste modelo assistencial, a questão do tempo se torna central para a prática do cuidado. • A constituição de vínculo e, por conseqüência, a responsabilização pelo acompanhamento do cuidado necessita de tempo. • Múltiplos tempos incidem e interferem na relação de vínculo entre o trabalhador de saúde e o usuário, na perspectiva da integralidade, do acolhimento e do vínculo. • A questão dos “tempos” e demandas advindas destas relações temporais contemporâneas incidem de forma maciça e violenta, precarizando e esvaziando as relações humanas.

49. Os impasses para a clínica • O imperativo da ação, a cultura da iniciativa, a ênfase exacerbada no presente, a exigência pela eterna felicidade, saúde e rapidez, são traços da modernidade que trazem desdobramentos para o acolhimento e o vínculo em saúde. • A mobilização subjetiva e física produzidas pelas convocações do presente compelem o sujeito a se desconectar da idéia de continuidade.

50. A clínica na AB é extremamente marcada por um traço programático e pouco aberta as indeterminações dos “tempos” dos usuários, do território, dos profissionais, etc. • O controle do tempo sempre foi uma das preocupações das relações de poder (Foucault, 1979). • Controlando o tempo subtrai-se do sujeito a indeterminação indispensável para que ele possa agir criativamente, dando um determinado ritmo à subjetividade. • Neste contexto, como problematizar demandas e implicar sujeitos em seus processos de saúde/doença?