RESEAU GERONTOLOGIQUE DE HAUTE-SAINTONGE

1. RESEAU GERONTOLOGIQUE DE HAUTE-SAINTONGE 4 place Fillaudeau, BP 144, 17504 JONZAC tél. : 05 46 70 73 70 / fax : 05 46 70 73 72 E-mail : coordsantesocial.hs@wanadoo.fr

2. Le secteur géographique 133 communes concernées en Charente-Maritime par le réseau gérontologique de Haute-Saintonge. Part en pourcentage des personnes âgées de plus de 60 ans.

3. Le constat Une augmentation prévisible des personnes âgées dépendantes. une population rurale âgée. Les facteurs du développement Une action gérontologique déjà engagée sur le pays de Haute-Saintonge. Une structure associative existante correspondant à un besoin local avec deux dispositifs synergiques : le réseau et un CLIC de niveau 1. La volonté et la forte implication des professionnels réunis autour de cette association. Une étroite collaboration entre les médecins libéraux et les praticiens hospitaliers de l’hôpital de Jonzac.

4. Les objectifs du réseau gérontologique Maintenir les personnes âgées fragiles et dépendantes (GIR 1 à 4) à domicile dans des conditions sanitaires et sociales optimales. Améliorer la qualité des soins. Retarder ou éviter l’entrée en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. Maîtriser les coûts ambulatoires et hospitaliers dans la prise en charge de la dépendance.

5. Maîtriser les coûts ambulatoires et hospitaliers MAÎTRISE DES COÛTS ACTUELS : - éviter les actes ou les examens inutiles, - éviter des déplacements à répétition pour la personne âgée, - diminuer les hospitalisations de longue durée, - pratiquer des soins de proximité, moins coûteux que les soins en centre hospitalier spécialisé ANTICIPATION SUR LES COÛTS FUTURS : - éviter la création de structures et l'augmentation du nombre de places d'hébergement

6. Les moyens Une meilleure organisation des soins et des structures Trois points forts : Rôle pivot du médecin généraliste coordonnateur du réseau pour les prestations sanitaires de ses patients. Coopération ville/hôpital pour favoriser le maintien à domicile, symbolisée par l'ouverture de l'hôpital au médecin généraliste. Articulation entre le sanitaire et le social, rôle pivot de l'assistante sociale pour les prestations sociales.

7. MAINTIEN A DOMICILE Le réseau gérontologique 1 Médecin généraliste coordonnateur ( pour ses patients ) Bilan 2 initial 3 Réunion de coordination Médical Plan Hôpital de proximité d'intervention Social Infirmière libérale ou SSIAD Assistante sociale

8. Le réseau gérontologique Secrétaires de l’association SANITAIRE SOCIAL Médecins spécialistes Assistante sociale Médecin généraliste coordonnateur Collectivités locales Hôpital de proximité Associations Auxiliaires médicaux SSIAD Maison de retraite Autres établissements de soins

9. Le bilan initial 1°/ LES CONSTATATIONS MEDICALES : Antécédents Séquelles de pathologies antérieures Evolution récente Pathologies en cours hôpital de proximité médecin coordonnateur

10. Le bilan initial 2°/ L’Évaluation GERIATRIQUE : Un examen comportant au moins les évaluations suivantes : Sensorielle Nutritionnelle et du comportement alimentaire De la douleur De la continence sphinctérienne Du risque d'escarre Cognitive et de l'humeur De l'autonomie hôpital de proximité

11. Le bilan initial 3°/ LE BILAN SOCIAL : Un questionnaire renseignant sur : Le milieu de vie de la personne âgée. Le type de prise en charge actuel. Le désir du malade. La motivation de l'entourage. Les ressources financières. Les difficultés rencontrées. assistante sociale

12. Le réseau gérontologique L’ASSISTANTE SOCIALE PIVOT DU RESEAU(pour les prestations sociales) Elle assure la coordination du réseau pour les prestations sociales. Elle effectue le bilan social initial. Elle élabore le volet social du plan d'intervention. Elle assure, pour chaque patient, le suivi des prestations attribuées et en comptabilise les coûts. Elle participe à l'évaluation.

13. Le réseau gérontologique LE MEDECIN GENERALISTE PIVOT DU RESEAU(pour les prestations sanitaires) Il assure la coordination du réseau pour ses patients. Il tient le dossier médical du patient. Il respecte le plan de soins et d'intervention. Il a signé un acte d’engagement avec le réseau. Il participe à l'évaluation.

14. La réunion de coordination L’admission de la personne âgée est décidée à l’issue de la réunion de coordination. La réunion de coordination est organisée au domicile de la personne. Elle permet alors d’orienter et d’organiser les interventions et de prévoir les aides techniques. Les professionnels de santé perçoivent une rémunération spécifique forfaitaire pour leur participation à la réunion de coordination.

15. La réunion de réévaluation Elle est organisée annuellement au domicile de la personne âgée, dans le but de prendre en compte les nouvelles données médicales et/ou sociales susceptibles de modifier le plan d’intervention. Les professionnels de santé perçoivent une rémunération spécifique forfaitaire pour leur participation à la réunion de réévaluation.

16. Les avantages du réseau gérontologique La prise en charge à 100% des dépenses des frais remboursés par l’assurance maladie à hauteur des tarifs de responsabilité. Le forfait complémentaire mensuel : prise en charge de produits, matériel et accessoires utilisés dans le cadre du maintien à domicile (selon une liste préétablie) La dispense d’avance de frais auprès des professionnels adhérents au réseau.

17. La liste du forfait complémentaire Une liste a été créée à partir des actes de la vie quotidienne de base, classant les fournitures en 5 catégories correspondant respectivement :       - à la mobilité et au transfert - à l’alimentation - à l’habillement - à la continence et WC - aux soins personnels et à la toilette Enfin, un certain nombre d’accessoires et produits auxiliaires des soins médicaux viennent compléter cette liste.

18. Le réseau gérontologique en chiffres Depuis novembre 2000, début de l’expérimentation du réseau gérontologique, 355 personnes âgéesont été évaluées. A 1er avril 2005,209 patientssont adhérents.

19. Répartition des bénéficiaires du réseau gérontologique REPARTITION DE LA FILE ACTIVE PAR REGIME PAR CANTON CUMUL DES PERSONNES ADMISES DANS LE RESEAU DEPUIS LE DEBUT DE L’EXPERIMENTATION LES SORTIES DU RESEAU 54 MEDECINS SONT CONCERNES 7 personnes n’ont pas été admises à l’issue de la réunion de coordination

20. Le réseau gérontologique LES CARACTERISTIQUES DES PERSONNES AGEES PRISES EN CHARGE Le niveau de dépendance des personnes adhérentes en Haute-Saintonge : GIR 3 et 4 : 48 % GIR 1 et 2 : 52 % L’âge moyen est élevé : 82 ans25 % ont entre 80 et 84 ans 65 % ont entre 75 et 89 ans 66 % sont des femmes. Poly pathologies : ¼ des patients évalués ont une démence GIR1 2 3 4 9 % 43 % 14 % 34 %

21. Le rapport final d’évaluation (données Ariane Santé) • Le niveau de satisfaction est élevé pour l’ensemble des intervenants. • Le réseau gérontologique apporte un plus dans la prise en charge de la personne âgée pour : • 90 % des personnes âgées et/ou leurs proches. • 79 % des professionnels de santé. • 80 % des assistants sociaux.

22. Le rapport final d’évaluation (données Ariane Santé) LA SATISFACTION DES PROFESSIONNELS Les intervenants s’accordent sur les caractéristiques du réseau : Il propose une coordination médicale et sociale. Il facilite les relations entre les professionnels de santé et les assistants sociaux. Il rassemble les moyens du maintien à domicile. Il contribue à l’amélioration de la qualité de vie des personnes âgées et de leur entourage.

23. Le rapport final d’évaluation (données Ariane Santé) ENQUETE QUANTITATIVE OBJECTIF 1 : retarder le placement en EHPAD. OBJECTIF 2 : le maintien à domicile des Personnes Âgées. L’indicateur défini par les professionnels de santé et leur famille : « la possibilité de mourir chez soi » LES MOTIFS DE SORTIE DU RESEAU : - décès à domicile 71 % - placement en institution 27 % - autre 2 %

24. Le rapport final d’évaluation (données Ariane Santé) Performance du dispositif réseau par comparaison avec le groupe témoin. Patients GROUPE RESEAU Patients GROUPE TEMOIN mortalité :14,3 %20,8 % hospitalisation :13,8 jours11,8 jours Bien que le nombre de jours d’hospitalisation est plus important pour le groupe réseau, les dépenses hospitalières rapportées au mois par patients sont moins élevées. Dans le groupe réseau, les médecins recourent à des hospitalisations de « répit » en moyen séjour (donc moins coûteux) Pour le groupe témoin les courts séjours sont plus nombreux.

25. La demande de financement L’URCAM et l’ARH ont accordé un financement dans le cadre de la Dotation Régionale de Développement des Réseaux de Santé. DEPUIS LE 1er JANVIER 2005, LE RESEAU GERONTOLOGIQUE EST UN RESEAU DE SANTE

26. Le fonctionnement après la pérennisation Les patients peuvent bénéficier du réseau gérontologique quelque soit :  Le degré de dépendance (de GIR 1 à 6)  Le régime d’assurance maladie Le forfait complémentaire est désormais trimestriel. Son montant s’élève à 170 euros. Une infirmièrea été recrutée afin d’améliorer l’accompagnement des plans de soins.Elle assure le volet sanitaire en collaboration avec l’assistante sociale et les sorties d’hospitalisation. Un ergothérapeute devrait intervenirà domicile afin de proposer les solutions techniques nécessaires à une meilleure autonomie.

27. Réseau gérontologique de Haute-Saintonge Nous vous remercions de votre attention.