Anticoagulación en Insuficiencia renal

1. Anticoagulación en Insuficiencia renal ELVIRA MORA CASTERÁ R2 HEMATOLOGÍA

2. Insuficiencia renal crónica • Mayor riesgo de ETEV  necesidad de tratamiento anticoagulante o tromboprofilaxis • Indicaciones específicas: • Tromboprofilaxis del implante • HD: prevención de trombosis en circuito extracorpóreo • Dificultades: • Inseguridad respecto a eficacia y seguridad de anticoagulantes eliminados por vía renal • Influencia de la HD en farmacocinética de coagulación y anticoagulación • Mayor riesgo de sangrado y tromboembolismo (TE)

4. Efecto de la IRC en la hemostasia 1. Mayor riesgo trombótico: arterial y venoso •  factores procoagulantes •  anticoagulantes endógenos y actividad fibrinolítica • Uso de eritropoyetina • Trombosis de catéter: localización/material/coag El grado de hipercoagulabilidad  conforme  función renal

5. 2. Riesgo aumentado de sangrado: • Plaquetas disfuncionantes: • Uremia • Alteraciones en adhesión por endotelial durante HD 3. Anemia •  Oxigenación tisular •  Eficiencia de HD

6. 4. Anticoagulantes eliminados por vía renal  Riesgo  de acumulación y sangrado • Dosis terapéutica > dosis profiláctica • Necesidad de ajuste de dosis y monitorización en el tto ETEV 5. Hepatopatía asociada: • Coagulopatía •  Eliminación anticoagulantes específicos

7. 1. WARFARINA • Metabolismo: hepático Cit. P450 2C9 • IR + uremia  modifican la eliminación P450 2C19, alargando efectos de warfarina • Dosis de warfarina  conforme  función renal • Monitorización INR: venopunción, previo HD

8. 2. HNF • Metabolismo: hepático y sistema retículo-endotelial • Eliminación: renal, forma inactiva • Escaso ajuste de dosis es necesario • “Se prefiere a HBPM” en I.Renal severa no en HD • No bolo de dosis: excepto si necesidad urgente AC – Riesgo  sangrado • Inicio de infusión continua: anticoagulación gradual,  riesgo sangrado. • Monitorización: aPTT ratio, actividad anti-Xa.

9. 3. HBPM • Metabolismo: renal. • Necesidad de ajuste de dosis en insuficiencia renal • Diferencias según tipo HBPM • Situaciones específicas de uso: • Ausencia de acceso venoso • Ausencia de monitorización de aPTT • Tratamiento ambulatorio • Inhibición más específica anti-Xa que HNF. • Monitorización: actividad anti-Xa en situaciones especiales

10. 3.A Dalteparina • Ajuste de dosis CrCl < 20 mL/min • Safe en profilaxis hasta 10 días • Safe en tratamiento hasta 3 días • Safe en HD.

11. 3.B Tinzaparina • Ajuste de dosis CrCl < 20 mL/min • Safely used for up to 10 days in a single inyection per day therapeutic regime (175mg/kg/24h sc) without bioaccumulation in patients with severe RI (CrCl 20-29 mL7min) • Safely in HD patients • Mayor peso molecular de las HBPM, similar estructuralmente a HNF.

12. 3.C Enoxaparina • Riesgo de acumulación en I.R.Severa • Principalmente en dosis terapéuticas estándar. • Niveles anti-Xa más altos. Riesgo de sangrado 2-3 veces mayor. • Ajuste de dosis CrCl < 30 mL/min: - empíricamente - niveles anti-Xa • Se recomienda: • CrCl 30-60 mL/min: reducción dosis 25% • CrCl <30 mL/min: reducción dosis 50% • Pacientes en HD: • Durante la HD puede haber  eliminación renal • Especialmente en HD con membranas de alto flujo • Uso en HD: mantenimiento del circuito. Dosis pre-diálisis iv.

13. 4. FONDAPARINUX • Eliminación: renal. Vida media larga, una dosis diaria. Acumulación • CI si CrCl < 30 mL/min • Monitorizar anti-Xa específico. • Uso en TIH + IRC cuando no se puede dar IDT o ACO • Dosis recomendadas: • 1.5 mg/día • 2.5 mg/48h

14. 5. INHIBIDORES DIRECTOS DE TROMBINA (IDT) • Uso: TIH, Déficit AT • I.V.: infusión contínuo o sc 5.A) ARGATROBAN: Metabolismo: hepático. No ajuste de dosis en IRC/HD. 5.B) BIVALIRUDIN Metabolismo: hepático ppalm. ???¿?¿? 5.C) LEPIRUDIN Metabolismo: renal Ajuste de dosis. 5.D) Desirudin Administración s.c. Metabolismo: renal

15. 6. Nuevos ACO • Metabolismo: parcialmente renal. • Requieren ajuste de dosis.

16. Monitorización HBPM • Anti-Xa: • Rango terpéutico: 0.6-1.5 UI/mL (Chest 2004) • Rango profiláctico: 0.3-0.6 UI/mL No en primera administración. En dalteparina no diferencias en actividad anti-Xa entre primera dosis y siguientes dosis. Monitorizar: • Insuficiencia renal • Embarazo • Obesidad • Niños A las 4 horas de la inyección sc

17. Conclusiones • Evaluación de la función renal del paciente al inicio del tratamiento anticoagulante. Reevaluar con el tiempo. • Preferencia de HBPM frente HNF: mayor eficacia, seguridad y comodidad • Uso de HNF cuando el paciente: • Inestable • Pueda requerir I.quirúrgica de emergencia • Riesgo elevado de sangrado, en base a que la HNF iv se puede parar rápidamente, vida media corta y tiene antagonista. • Usar sólo HBPM con farmacocinética conocida y datos clínicos con pacientes con Iª Renal. Enoxaparina, Tinzaparina, Dalteparina. • Evitar infradosificación debido al miedo excesivo a complicaciones hemorrágicas. • Monitorizar HBPM con niveles pico anti-Xa en pacientes con I.Renal severa regularmente, y ajustar la dosis para que esté en rango. • No usar HBPM en pacientes con I.Renal severa si no hay posibilidad de medir niveles anti-Xa.

18. Bibliografía