Kostråd til pasienter med stråleskadet tarm

1. Kostråd til pasienter med stråleskadet tarm Hege Thorsrud Klinisk ernæringsfysiolog, OUS Radiumhospitalet Stomikonferanse i Bodø 17. mars 2011

2. Disposisjon • Symptomer ved stråleskadet tarm • Mål med kostveiledning • Energi- og væskebehov • Diaré • Laktoseintoleranse • Fettmalabsorpsjon • Kostfiber • Ileus, trange tarmpartier og stomi • Probiotika • Næringsdrikker og tilskudd • Oppsummering

3. Akutte reaksjoner (> 70 %) Dårlig matlyst Kvalme Diaré Steatorré Vekttap Smerter Kroniske reaksjoner (50 %) Diaré Steatorré Luftsmerter Kvalme/oppkast Forstoppelse Ileus/subileus Symptomer ved stråleskadet tarm C McGough. British Journal of Cancer (2004) 90; 12:2278-2287

4. Mål med kostveiledning • Bli symptomfri • Redusere symptomer • Unngå unødvendig strenge restriksjoner • Sikre inntak av nok energi og næringsstoffer

5. Energi- og væskebehov • Energibehov • 30 kcal/kg kroppsvekt/dag • tap i stomipose • Vekthistorie • Væskebehov • ca 2 L/dag • væsketap i stomipose

6. Diaré Definisjon Mer enn tre løse avføringer i løpet av et døgn Mulige årsaker: • medikamenter (antibiotika) • cellegift • strålebehandling • matvareoverfølsomhet • underernæring • kirurgiske inngrep i tarmkanalen • infeksjoner og psykisk stress • obstipasjonsdiaré

7. Diaré på grunn av strålebehandling • Skade på tarmslimhinnen (mucosa) • Laktasemangel => laktoseintoleranse • Nedsatt gallesalt-reabsorpsjon => gallesaltindusert diaré • Fettmalabsorpsjon • Motilitetsforstyrrelser (kortere transittid) • Bakteriell overvekst • Hindret blodforsyning som ødelegger tarmen

8. Laktoseintoleranse • Laktose = melkesukker, et disakkarid • Enzymet laktase i tynntarmslimhinnen spalter laktose • Personer med symptomer på laktosemalabsorpsjon • Laktosemalabsorpsjon pga for lavt nivå av laktaseenzymer i tarm • Symptomene er • vandig diaré pga laktose gir økt osmotisk trykk i tykktarm • luftsmerter pga laktose fordøyes i tykktarm av tarmbakterier • Redusere laktoseinntak til toleransenivå • Store individuelle forskjeller • OBS energi-, protein- og kalsiuminntak

9. Kostråd ved laktoseintoleranseMat uten laktose • Grønnsaker, frukt, bær, saft, juice, nøtter, frø og honning • Kornprodukter, ris, pasta og potet • Rent kjøtt, kylling, fisk, egg, bønner og linser • Laktosefri lettmelk og fløte, Biola småflasker, Litago lettere sjokolademelk • Faste hvite oster og smelteoster • Oljer og margarin uten melk • Soyamelk, soyayoghurt, soyais, tofu • Rismelk, havremelk… • Næringsdrikker og sondemat • Tilsetningsstoffer, E-er

10. Kostråd ved laktoseintoleranse Mat med litt laktose • Laktoseredusert melk • Cottage cheese, Kesam, smøreoster, rømme, crème fraîche • Syrnede melkeprodukter og yoghurt • Smør og margarin • Matvarer og retter som inneholder melk • Enkelte medikamenter, vitaminpiller, søtsaker • Kerulac og Kerutabs, hhv laktasedråper og -tabletter som fås kjøpt på apoteket

11. Kostråd ved laktoseintoleranse Mat med mye laktose • Melk, tørrmelk, fløte, is • Brunost, prim, hapå og gomme • Melkesjokolade • Retter med mye melk (f. eks grøt, lasagne, hvit saus)

12. Kostråd ved laktoseintoleranse Les varedeklarasjonen • Ord som indikerer at matvaren kan inneholde laktose • Melk • Laktose • Tørrmelk • Skummet tørrmelkspulver • Smør, margarin • Fløte • Rømme • Myse

13. Kalsiumbehov 800 mg/dag Kalsiumkilder Meieriprodukter Grønnsaker Mandler Malte sesamfrø med skall Sardiner Melk og yoghurt basert på soya, havre, ris… Kalsiumtilskudd Vitamin D bedrer opptak av kalsium Kalsiumbehovet dekkes av et variert kosthold inkludert 3 enheter melk/yoghurt/ost daglig (ca 500 mg Ca/dag) 1,5 dl melk 1 yoghurt 2 skiver gulost/lettere gulost Kostråd ved laktoseintoleranse Kalsium, Ca

14. Funksjon av distale ileum • Absorpsjon av 95 % av gallesaltene • Absorpsjon av vitamin B12 Skade på distale ileum • Redusert absorpsjon av gallesalter og vitamin B12 • Gallesaltindusert diaré og etter hvert fettdiaré • Regelmessig behov for vitamin B12-injeksjoner

15. Gallesaltindusert diaré • Pga manglende reabsorpsjon av gallesalter i distale ileum • Økt konsentrasjon av gallesalter i colon blokkerer reabsorpsjon av vann og salter • Gallesalter i colon vil også stimulere colons motilitet • Vandig diaré, tap av elektrolytter Kostråd • Fettredusert kost vil gi redusert galleutslipp til tarm • Unngå mat som stimulerer tarmmotiliteten (fiber, kaffe…)

16. Fettmalabsorpsjon • Manglende reabsorpsjon av gallesalter i distale ileum gir etter hvert nedsatt produksjon av gallesalter i lever • Mangel på gallesalter i tynntarm fører til redusert fordøyelse og absorpsjon av fett og fettløslige vitaminer A, D, E, K • fettdiaré / steatorré Oppfølging av ernæringsstatus • Essensielle fettsyrer • Fettløslige vitaminer • Vekttap • Kalsium, jern, magnesium og sink

17. Kostråd ved fettdiaré / steatorré Fettredusert kost, definisjon • Maks 40 g fett/dag, jevnt fordelt utover måltidene(gjennomsnittlig fettinntak er 90 g/dag) • Toleransen for fett kan være bedre ved stråleskadet tarm,dvs 60-70 g fett/dag • Behov for individuell tilpasning

18. Kostråd ved fettdiaré Mat med lite fett • Grønnsaker, frukt, bær, saft, juice og honning (unntatt avocado og oliven) • Kornprodukter, ris, pasta og potet • Magert kjøtt, kylling, fisk, skalldyr, bønner og linser • Kjøttprodukter med mindre enn 10 g fett/100 g vare • Skummet søt/syrnet melk, Skyr, Kesam, Cottage cheese, TINE yoghurt Ja, Yoplait naturlig lett/dobbel 0 %, magre smøreoster, faste oster med mindre enn 17 g fett/100 g • Rismelk, havremelk • Juiceliknende næringsdrikker og noen typer sondemat • MCT-fett, f.eks Liquigen, Kokosfett

19. Kostråd ved fettdiaré Mat med sunt fett • Avocado, oliven, nøtter og frø • Havre • Fet fisk som makrell, laks, ørret, sild, tran og fiskeoljer • Olivenolje, rapsolje, linfrøolje, andre oljer og myke margariner • Majones og majonessalater, remulade, en del dressinger • Sunt fett er kilde til essensielle fettsyrer, omega-3 og omega-6

20. Kostråd ved fettdiaré Mat med mettet fett (usunt fett) • Kjøtt og kjøttprodukter som pølser, hamburgere, koteletter • Melk, ost, yoghurt, smør – husk kalsiuminntak! • Palmeolje • Ferdigkaker, kjeks, potetgull, fritert mat • Sjokolade • Begrens disse matvarene først!

21. Kostråd ved fettdiaréForsiktig med oksalsyre • Oksalatrike matvarer • Spinat, rabarbra, mangold, valnøtter, te og kakao Fettdiaré gir økt tap av mineraler • Kalsium, Ca • Magnesium, Mg • Sink, Zn • Jern, Fe

22. Kostfiber • Uløselig fiber – øker tarmmotiliteten • Grønne bønner, blomkål, poteter, selleri • Grove kornprodukter, kli • Løselig fiber – geldannende fiber • Grønnsaker, erter, bønner og linser • Fruktkjøtt • Havre og bygg

23. Kostråd ved ileus, trange tarmpartier og stomi Vær forsiktig med matvarer som inneholder skall, hinner og trevler • Appelsin, ananas, druer, nøtter, frø, asparges, fiken, dadler, popcorn, mais, kokos, sopp, fruktskall, tomatskinn Vær OBS på matvarer som kan gi luftplager • Kål, bønner, erter, løk, kullsyre, søtningsstoff -ol, svelging av luft Vær OBS på matvarer som kan gi vond lukt • Løk, hvitløk, fisk, egg, kål, bønner

24. Probiotika • Normaliserer en tarmflora i ubalanse • Reduserer betennelsestilstander i tarm • Øker toleranse for laktose • Må tas daglig for effekt • Finnes i • Biola, Cultura, BioQ, Actimel, Activia, • Havre • I tilskudd • Prebiotika – mat til probiotika • Løkfamilien, havre, banan, sikori, jordskokk og rug • Løselig fiber

25. Juiceliknende næringsdrikker • Uten fett • Klinisk laktosefri • Glutenfri • Uten fiber • Fresubin Jusy • ProvideXtra • Nutridrink Juice Style • Resource Addera Plus • Resource Addera

26. Fullverdige Klinisk laktosefrie Glutenfri Ekstra energirike > 2 kcal/ml Fresubin 2 kcal drink (fibre) Resource 2.0 (fibre) Nutridrink Compact Energirike 1,5 kcal/ml Fresubin energy drink (fibre) Resource Komplett næring 1.5 Nutridrink (Multifibre) Nutridrink Yoghurt Style Proteinrike maks 3/dag Fresubin protein energy drink Resource Protein Nutridrink Protein Melkebaserte næringsdrikker

27. Andre næringstilskudd • Nypesuppe beriket • Søte og syrlige kremdesserter • Fettilskudd (MCT) • Energipulver • Proteinpulver • Beriket tørrmelkspulver (MCT)

28. OppsummeringTrygge matvarer ved stråleskadet tarm • Grønnsaker (kokte), fruktkjøtt, saft, honning • Kornprodukter (fine), havre, ris, pasta og potet • Magert kjøtt, kylling, fisk, egg • Kjøttprodukter med mindre enn 10 g fett/100 g vare • Laktosefri melk, Biola småflasker, lettere gulost • Mat med sunt fett (i små porsjoner) • Ta tran/trankapsler med A og D-vitamin • Mulitvitamin inkludert Mg, Zn og vitamin K (utenom måltid) • Vurdere Ca og Fe tilskudd • Juiceliknende næringsdrikker, energipulver, MCT-fett