Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi

1. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 20 Ağustos 2014 Çarşamba İnt. Dr. Burcu Solmaz

2. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu Int.Dr.Burcu Solmaz

3. 4,5 aylık erkek hasta

4. ŞİKAYET: • Ateş • Karında şişlik • Kusma • İshal

5. HİKAYE: • Prenatal USG kontrollerinde hidrosefali tespit edilen hastaya postnatal Ventriküloperitoneal şant takılmış. • 2 aylıkken şant revizyonu olmuş.

6. HİKAYE • Son 2 -3 gündür ateş, karın şişliği ve buna eşlik eden ishalinin olması üzerine dış merkeze başvurmuş • Dışkı mikroskopisinde entomoeba histolitica kistleri saptanmış tedavisine (Flagyl) başlanmış • İlacı kullanmaya devam ederken günde yaklaşık 10 kez dışkılaması ve eşlik eden kusmasının olması üzerine hastanemiz çocuk acile başvurmuş.

7. ÖZGEÇMİŞ • Prenatal: Annenin ilk gebeliği, gebelik boyunca doktor kontrolü var.USG kontrollerinde hidrosefali saptanmış. • Natal:Dış merkezde, 38 haftalık, C/S ile 3800 gr • Postnatal:24 gün küvezde kalmış. VP şant operasyonu geçirmiş • Beslenme: Mama ile besleniyor • Aşılar: Aşıları tam • Alerji: Özellik yok • Hidrosefali mevcut

8. SOYGEÇMİŞ • Anne 27 yaşında,ev hanımı,sağ-sağlıklı • Baba 30 yaşında,zabıta memuru,sağ-sağlıklı • Anne-baba arasında akrabalık yok • 1.çocuk:Hastamız

9. FİZİK MUAYENE • Ateş:37 • Nabız:126/dk • SS:34/dk • Boy:70 cm(97p) • Kilo:7 kg(50p) • Baş çevresi:50 cm(97p)

10. Fizik Muayene • Genel durum: iyi • Cilt: Turgor doğal, ödem ,siyanoz, sarılık ,nörokütan lekesi yok. • Baş-Boyun: Şant operasyonu nedeni ile şant skarı mevcut, fontonel normal bombelikte, boyunda kitle LAP yok. • Gözler: Bilateral ışık rekleksi doğal, pupiller izokorik.Batan güneş manzarası mevcut. • Solunum Sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Toraks deformitesi yok. Bilateral Akciğer sesleri doğal. Ral ve ronküs yok. Ekspiryum uzunluğu yok. • Kardiyovasküler Sistem: S1(+), S2(+) doğal, S3 yok. Ek ses yok, AFN +/+ • Gastointestinal Sistem: Batın bombe, defans-rebound yok, hepatosplenomegali yok, traube açık. • Genitoüriner Sistem: Haricen erkek, anomali yok • Nöromüsküler Sistem: Çevre ile ilgili, emme-yakalama refleksi mevcut. DTR normoaktif. Kas tonusu doğal.

11. WBC: 16.600/mm³ NEU: 5.730/mm HGB: 8,9g/dl PLT: 497.000/mm³ MCV: 79 fl Glukoz: 86 mg/dl Kreatinin: 0,5 mg/dl Na: 133 mEq/L K: 4 mEq/L CRP:19 mg/dl Sedimentasyon:55mm/h Laboratuvar

12. Çekilen ayakta direk batın grafisinde yoğun gaz ve gaita gözlenmiş. • Çocuk cerrahisine konsülte edilen hastada akut batın düşünülmemiş. • Ateşi olan hastaya LP yapılmasına ailesince onam verilmemiş.

13. EVD den alınan BOS örneğinde: • BOS Protein: 255 mg/dl • BOS Glukoz: 8mg/dl (EKŞ:100mg/dl) • BOS Gram Boyama: Bakteri, lökosit gözlenmedi. • BOS Hücre Sayımı: 40 lökosit, 39 eritrosit • BOS Kültürü?

14. İdrar Sedimenti: Temiz • İdrar kültüründe üreme olmadı • Kan kültüründe üreme olmadı. • Şant kateter üst ucu kültüründe üreme olmadı.

15. Dışkıda parazit: Negatif • Dışkıda rotavirüs,adenovirüs:Negatif • Dışkı kültürü:Salmonella, shigella üremedi • Dışkı mikroskobik incelemesinde eritrosit lökosit görülmedi.

16. ÖN TANILAR?

17. Hasta çocuk enfeksiyon konsültasyonu sonucu şant enfeksiyonu düşünülerek; • Vankomisin(iv) • Seftazidim(iv) tedavisi başlandı. • NRŞ tarafından şant revizyonu oldu.

18. VPŞ KOMPLİKASYONLARI • Günümüzde hidrosefali tedavisinde halen yaygın olarak kullanılan ventriküler şantlar beraberinde yüksek oranda komplikasyonlar da getirmektedir. Şant komplikasyonları halen yeterince önlenemeyen medikal ve ekonomik anlamda ciddi sorunlardır. • Bu komplikasyonlar temelde cerrahi öncesi, cerrahi sırasında ve cerrahi sonrasındaki teknik detaylardan köken almaktadır.

19. Günümüz şant cerrahisinde şant tıkanmaları ve enfeksiyonları ilk iki sırayı alan komplikasyonlardır.

20. ŞANT ENFEKSİYONLARI • Şant enfeksiyonları hemen her zaman mekanik olarak şant disfonksiyonuna neden olurlar. Şant enfeksiyon riskini artıran faktörler şunlardır; 1)Yaş; Düşük doğum ağırlıklı infantlarda immunoloji, nütrisyonel ve özellikle bakteriyel faktörlerle ilgili olarak infeksiyon riski artmiştır. 2)Hidrosefalinin etyolojisi; Literatürde açık nöral tüp defekti gibi patolojilerde enfeksiyon riskinin belirgin derecede arttığını destekler yayınlar mevcuttur.

21. 3)Şant revizyonu sayısı 4)Şant tipi; Ventriküloatrial şantın ventriküloperitoneal şantlara kıyasla daha fazla enfeksiyon riski taşıdığı ileri sürülmektedir. 5)Sistemik infeksiyonun eşlik etmesi; Şant enfeksiyon riskini belirgin artırır. 6)Uzamış cerahi prosedür 7)Deneyim ve cerrahi teknik 8)Deri bütünlüğü bozulması,florası veya infeksiyon varlığı 9)Operasyon odasında fazla kişi bulunması, operasyon sırası ve süresi

22. Şant enfeksiyonları erkenvegeç şant enfeksiyonları olarak sınıflandırılabilir. • Geç şant enfeksiyonu işlemden 6 ay sonra ortaya çıkan infeksiyon için kullanılmakla birlikte birçok uzman sürenin 2 ay olarak belirlenmesini tercih etmektedir. • Şant enfeksiyonları şant uygulamasını takip eden ilk iki ayda sık olarak gözlenirken, bir yıldan sonra görülmeleri nadirdir. • Şant enfeksiyonlarının %69’u şant takılmasını takip eden ilk ayda, %86’sı ise ilk 6 ayda görülür.

23. Tipik olarak izole edilen mikroorganizmalar cilt florasında bulunan mikroorganizmalardır. Bu nedenle enfeksiyonların önlenmesinde kritik olan periyod cerrahi sırasındaki implantasyondur.

24. Şant Enfeksiyonlarında Etyoloji • Yenidoğan döneminde özellikle gram negatif mikroorganizmalar enfeksiyon etkenidir. Bunun nedeni bu dönemde immün sistemin iyi gelişmemiş olması ve ciltte patojen mikroorganizmaların kolonizasyonudur. • Gram negatif mikroorganizmalara bağlı şant enfeksiyonlarında mortalite de diğerlerine göre daha yüksektir.

25. Pediatrik popülasyonda şant enfeksiyonlarında genel olarak Gram pozitif mikroorganizmalar görülür. S.epidermidispozitif olan kültürler içerisinde % 40 oranında görülürken, ikinci sırayı % 20 ile S.aureusalır.

26. Kültürlerde daha azalan sıklıkta Pseudomonas, Escherichia, Klebsciella, H.influenza, Propionobacter, S.faecalis, Corinebacteria ve Micrococcuslar görülmektedir. %20 oranında da çoklu bakteri izole edilebilir. • Şant infeksiyonlarında karşımıza çıkan anaerob bakteriler, kateterin yerleştirilmesi sürecinde cerrahi yara yerinde kolonize olurlar. • Erken şant enfeksiyonlarında distal ucun barsakları erozyona uğratması ile gram negatif etkenlerin ön plana çıktığı görülmektedir.

27. Şant Enfeksiyonlarında Klinik Belirti ve Bulgular • Pediatrik şant enfeksiyonları ile ilgili klinik bulgu ve belirtiler çok değişkenlik gösterir. Böyle bir değişkenliğin ortaya çıkmasında hastaların yaşı, enfeksiyonun lokalizasyonu ve etken mikroorganizmanın türü önemli faktörlerdendir.

28. Genel olarak şant enfeksiyonlarında ateş en sık görülen belirti olmakla birlikte huzursuzluk, halsizlik, bulantı, kusma, başağrısı, iştahsızlık, karınağrısı, konvülziyon, meningismus, letarji, koma, fontanel kabarıklığı, setting sun fenomeni(batan güneş manzarası) en sık karşılaşılan klinik semptom ve bulguları oluştumaktadır.

29. Şantlı hastalarda ateş olursa aksi ispatlanana kadar, özellikle erken postoperatif dönemde şant enfeksiyonu düşünülmelidir. • Şant enfeksiyonu bulguları fizik muayene ile araştırılmalıdır. Şuur düzeyinde gerileme ile gelen şantlı hastalarda şant disfonksiyonunun yanı sıra şant enfeksiyonu da düşünülmelidir.

30. Meningeal irritasyon bulgularının olmaması şant enfeksiyonunu ekarte ettirmezken, meningeal irritasyon bulguları ortaya çıktığında enfeksiyon ciddi boyutlara ulaşmıştır.

32. Şant Enfeksiyonlarında Laboratuvar ve Tanı • Şant enfeksiyonlarının tanısında ilk adım olarak özellikle çocuklarda viral hastalıklar, tonsillit, farenjit, üriner sistem enfeksiyonları, pnömoni, otitis media ve gastrointestinal infeksiyonlar gibi olası infeksiyonlar değerlendirilmelidir.

33. İnfeksiyon yeri kateterin distali ile sınırlı değilse rezervuardan alınan BOS kültürü %95 olasılıkla pozitif sonuç vermektedir. • Lomber ponksiyon ile elde edilen BOS kültürü ancak %25 olasılıkla pozitif sonuç vermekte olup herniasyon riski taşır. • BOS örneğinde gram boyama mutlaka yapılmalıdır. Kontaminasyonda spesifite ve duyarlılık azalır.

34. S.aureus’lu olgularının %82’si, gram negatif mikroorganizmaların %91’i gram boyamada görülebilmektedir. • Mikroorganizma görülmezse kültür sonucu beklenilmelidir. • Şant enfeksiyonları için BOS’da milimetreküpte 100’den fazla beyaz küre görülmesi anlamlıdır. • Bakteriyel enfeksiyonlarda BOS’da glukoz düşerken, protein artışı görülür, ancak diagnostik değildir. BOS kültürünün sensitivitesi ve diagnostik değeri daha yüksektir.

35. Şant Enfeksiyonlarında Tedavi • Tedavide şant parçalarının çıkartılıp eksternal ventriküler drenaj uygulanması, uygun antibiyotik tedavisi sonrası yeniden şant takılması seçeneklerden birini oluşturur.

36. Farklı çalışmalarda şant parçaları çıkartıldıktan sonra aralıklı ponksiyonlarla BOS drenajı sağlanması ve uygun antibiyotik tedavisi sonrası yeniden şant takılması veya yalnızca antibiyotik tedavisi verilmesi gibi şant enfeksiyonu tedavi seçenekleri de rapor edilmektedir.

37. Yalnızca antibiotik tedavisi verilen olgularda, şant elemanları çıkarılmamaktadır. • Bu durumda kateterler çevresinde enfeksiyon ajanının oluşturabileceği biyotabaka antibiyotiklere karşı fiziksel direnç meydana getirebilir. • Bu nedenle şant enfeksiyonunun tedavisinde başarı oranının düşebileceği bildirilmektedir.

38. Yapılan çalışmalar sonucu en yüksek başarı ve en düşük mortalite oranına sahip tedavi şekli şu aşamaları içermektedir; • 1)İnfekte şantın uzaklaştırılması • 2)Eksternal ventriküler drenajın sağlanması(EVD) • 3)Etkili sistemik antibiotik verilmesi • 4)Eksternal ventriküler drenaj ile birlikte etkili intraventriküler antibiotik verilmesi

39. 5)Ventriküler infeksiyon klinik olarak iyileştikten 3 ile 5 gün sonra eksternal ventriküler drenajın çıkarılıp intraventriküler antibiotiğin kesilmesi. • 6)Yeni bir şantın tercihen uzaklaştırılan infekte şanttan farklı bir yere yerleştirilmesi. • 7)İnfekte şant uzaklaştırıldıktan sonra sonra sistemik antibiotik tedavisinin 3-7 gün sürdürülmesi.

40. Başlangıç ampirik tedavisi için seçilen antibiotik; • Gram-negatif aerobic basil (pseudomonas dahil) • Gram-pozitif bakteriler (Staph. Aureus ve coagulase negatif staph dahil) • Ceftazidime + Vancomycin • Bazı klinisyenler bu kombinasyona ek olarak antipsudomonal etkinliği arttırmak amacıyla parenteral ya da intratekal aminoglikozid de eklemektedirler. Fakat bu yaklaşımın tedavinin efikasitesini arttırdığı yönünde bir bilgi yoktur. • Gram-negatif bakteriyel enfeksiyonlarda meropenem de etkili seçenekler arasındadır. • Morris, M.D., Andrew; Donald E. Low (1999). "Nosocomial bacterial meningitis, including central nervous system shunt infections". Infectious Disease Clinics of North America13 (3): 735–750.

41. Şant rezervuarından elde edilen BOS’un gram boyaması ile incelenmesi, ampirik antibiotik tedavisi için önemlidir. Kültür sonucu geldiğinde tedavi tekrar değerlendirilmelidir.

42. Tekrarlayan şant enfeksiyonları hastanın mental gelişimi açısından risk oluşturmaktadır.

43. Şant Enfeksiyonu Komplikasyonları • Abdominal Psodokist • Ventrikülit • Şant nefriti:VAŞ lı olgularda özellikle hepatosplenomegali ile karakterize şant nefriti gelişebilir. • Epilepsi

44. Şant enfeksiyonlarının önlenebilmesi için alınabilecek tedbirler • Şant cerrahisi tecrübesi olan kişinin takması • Şant takılacak olguyu ilk sıraya almak • Şant takılacak olgu 1 den fazlaysa yaşı küçük olanı önce almak • Operasyon sırasında mümkün olduğunca az kişi ile çalışmak

45. Cerrahi öncesi titiz bir cilt hazırlığı yapmak • Dikkatli bir cerrahi teknik uygulamak.Gereksiz cilt insiyonları yapmamak • Şant elemanlarına metal aletlerle dokunmak

46. Perioperatif antibiyotik proflaksisi mutlaka vermek • Şant elemanlarını tercihen vankomisinli serum fizyolojik içinde bekletmek • Cerrahi süresini olabildiğince kısaltmaya çalışmak

47. Şant takılacak olguya aynı seansta endoskopi yapmamak • Ventriküler katater takılması aşamasında temiz 2. eldiven kullanmak • Ventriküler kataterin takıldığı insizyonu BOS kaçırmayacak şekilde kapatmak

48. Cilt çok ince ise BOS un ve şantın kontaminasyonuna engel olmak için, cilt yüzeyine steril şartlarda sıkılan yapıştırıcılar kullanılarak bariyer oluşturmak

49. Klinik İzlem • Hastanın 12.08.14 tarihinde beyin cerrahisi tarafından şantı çıkartılarak EVD takıldı. • Hasta şu anda çocuk hastalıkları servisinde vankomisin seftazidim, tedavisine devam ediyor