Vasküler Travmalarda Tanı ve Girişimsel Tedavi Yöntemleri

1. Vasküler Travmalarda Tanı ve Girişimsel Tedavi Yöntemleri Yrd. Doç. Dr. Sinan DEMİRTAŞ

2. Amaç • Vasküler travmalarda tanısal görüntüleme yöntemlerinin hangisinin tercih edileceği yetisinin kazandırılması • Görüntüleme yöntemlerinin avantaj ve dezavantajları hakkında bilgilendirme • Vasküler yaralanmaların tedavisinde endovasküler girişimsel işlemlerin uygulanması hakkında fikir edinilmesi

3. Sunum Planı • Giriş ve genel bilgiler • Vasküler travmada ilk değerlendirme • Görüntüleme yöntemleri • Direk Grafi, Doppler USG, DSA, BT Anjio, MR Anjio • Endovasküler girişimler • Coil Embolizasyon, Balon okluzyon, Stent-greft implantasyonu

4. Giriş • Amerikada 40 yaş altı ölümlerin başta gelen nedeni olarak travma tesbit edilmiştir. • Vasküler travmalar hayatı tehdit eden ve en acil müdahale gerektiren durumlardır. • Tüm travmaların yaklaşık %2-3'ünü vasküler travmalar oluşturmaktadır. • Damar yaralanmalarında erken tanı, etkin tedavi mortalite ve morbiditeyi azaltır. Johansen KH The epidemiology of vascular trauma in Rutherford- Vascular Surgery 2000: 857-862 C. Yavuz ve ark. Dicle Med J 2009: 36 (3);161-164

5. VaskülerTravma Şekilleri • Penetran Yaralanmalar • Künt Yaralanmalar • İyatrojenik Yaralanmalar

6. Girişİlk değerlendirme • Vasküler travma hastaları üç ana sınıfta değerlendirilmelidir. 1. Hayatı tehdit eden ve hemen cerrahi girişim gerektiren hastalar 2. Cerrahi girişim gerekli ancak görüntüleme yöntemlerine izin verebilecek hastalar 3. Vasküler yaralanmadan şüphelenilen ve detaylı değerlendirilebilecek stabil hastalar

7. Giriş • Hızlı bir şekilde hastayı değerlendirmek, tanı yöntemlerini kullanmak ve tedaviyi uygulamak gereklidir.

8. Vasküler Travmada Değerlendirme

9. Vasküler Travma Değerlendirme Vicdan Pusula gibidir, size doğru yolu gösterir.

10. Giriş • Vasküler travmada amaç; öncelikle kanamanın durdurulması ve hemodinamikstabilitenin sağlanmasıdır. • Muhtemel ilave yaralanma bölgeleri kontrol edilmesi. • Yapılacak tetkiklerin tamamlanması (hemogram, biyokimya, kan gazı, kan grubu… ve görüntüleme yöntemleri) operasyon hazırlıklarının yapılarak uygun şartlarda müdahale edilmesidir.

11. Vasküler Travmalarda Görüntüleme Yöntemleri • Direkt Grafi • Vasküler Doppler USG • Dijital Substraction Anjiografi (DSA) • BT Anjiografi • MR Anjiografi • Konvansiyonel Anjiografi

12. Vasküler Travmalarda Görüntüleme Yöntemleri • Doğru görüntüleme yöntemi tercih edildiğinde zaman kazandırır ve tedavi sürecini hızlandırır. • Vasküler yapıların değerlendirilmesinde; içinde akım olduğu için hareketli organlarda görüntüleme yapabilen tetkikler daha değerlidir. • Direkt grafi, USG, BT ve MR dan ziyade USG nin doppler olanı BT ve MR ın anjiografik olanı değerlidir.

13. Direkt Grafi • En kolay ve en ucuz ulaşılabilir görüntüleme yöntemleridir. • Vasküler hasarın yeri tam tesbit edilemez ancak çevre organlar hakkında bilgi vererek öngörü oluşturabilir. • Exadactylos ve ark. Aortik yaralanma yapabilecek mekanizmayla yaralanan ve direkt grafisi normal olarak değerlendirilen hastaların % 50 sinin BT lerinde intratorasik patoloji saptamışlardır. • Direkt grafi yüksek negatiflik oranları nedeniyle teşhiste öncelikli metotlardan değildir.

14. Direkt Grafi Genellikle vasküler travmayı değerlendirmek yerine yaralanma bölgesindeki yabancı cisimleri, kırıkları değerlendirmek için kullanılır.

16. Vasküler Doppler USG • B Mode USG + Spektral Doppler Duplex USG • Duplex USG + Renkli Görüntü  Triplex USG • İntravasküler probe USG

17. Vasküler Doppler USG Normalde arterdeki kan akımı trifaziktir. Patolojik olanlar; hiç akım olmaması veya monofazik akım paterni olmasıdır

18. Vasküler Doppler USG • Renkli Doppler ultrasonografi vasküler yapıların değerlendirilmesinde kolay ulaşılabilir, invaziv olmayan, ucuz, tekrarlanabilir sensitif bir teknik • Lokal vasküler yapıdaki hasarı göstermekte oldukça etkin ancak global bir değerlendirme için yetersiz • Hasarlı yapıdaki akış hızı, türbülans ve ekstravazasyon tespitinde etkin Luo W ve ark. J Emerg Med. 2011 Jul;41(1):64-73.

20. Vasküler Doppler USG • Dez Avantajları • Teknik destek gerektirir ve subjektif bulgular verir. • Bölgesel değerlendirme sağlar • Görüntüyü bozan durumlarda yetersiz kalır

21. Vasküler Doppler USG • Büyük yaralanmalar, cilt altı hava geniş hematom etkinliğini azaltır • Abberant yapılar ve bazı anatomik alanlar incelemeyi zorlaştırır. (Torasik inlet, pelvis vs.) • Hassasiyet 95% - 97% ve daha yüksek bir spesivite ile etkin bir yöntem olduğu rapor edilmiştir. • Psödoanevrizma gibi durumlarda tedavi amacı ile de kullanılmaktadır. Gaitini D ve ark. Ultrasound Med 2008; 27:95–107

22. Vasküler Doppler USG Psödoanevrizmaya ait yıng-yang görünümü

23. Dijital Subtraction Anjiyografi (DSA) • Vasküler hastalıkların tanısında altın standarttır. • İnvaziv girişimlerin önem kazanması ile (EVAR) tedavide değeri artmıştır. • En yüksek duyarlılık ve özgüllük oranlarına sahiptir. • Arteriyal sistemde daha etkin olarak kullanılmaktadır. Qaisi M, Reports in Medical Imaging 2009:2

25. Dijital Subtraction Anjiyografi (DSA) • Dez Avantajları • Kontrasta bağlı komplikasyonlar • Radyasyon maruziyeti • İnvaziv olması nedeniyle iyatrojenik yaralanmalar • Teknik hatalar • Pahalı bir teknik • DSA intraluminal bir inceleme olduğu için ekstrinsik patolojiler ve ekstraluminal yaralanmalarda yetersiz kalabilmektedir . Qaisi M, Reports in Medical Imaging 2009:2

26. Bilgisayarlı Tomografi (BT) Anjiyografi • Anjiyografideki maliyet, zaman ve güvenlik nedeniyle arter yaralanmasında önceliği Tomografik incelemeler almaya başlamıştır. • BT, vasküler yaralanmalarda minimal invaziv, duyarlı ve spesifik bir yöntem olarak kabul görmüştür. • 1998 yılından beri bir çok travma merkezinde ulaşılabilir bir görüntüleme sistemi haline gelmiştir.

30. Bilgisayarlı Tomografi (BT) Anjiyografi • Teknik gelişmelerle birlikte %100 duyarlılık ve %100 özgüllük oranlarına ulaşabilmektedir. • Çevre dokuların incelenmesine olanak sağlar. • Yazılım ve teknik donanıma bağlı infarkt ve/veya yanlış pozitiflik olasılığı mevcuttur. • Daha az kontrastla global inceleme sağlanabilir. • Klasik anjiyografinin tersine arteriyal kanulasyon gerektirmez.

32. Manyetik Rezonans Anjiyografi (MRA) • MRA damar yaralanması değerlendirilmesinde anjiyografiden daha az komplikasyon oranı ile klasik anjiyografi kadar etkin bir yöntem olarak raporlanmıştır. • Özellikle kraniyo servikal yaralanmalar gibi yumuşak doku ile birliktelik arz eden vasküler yaralanmalarda etkin • Kemik doku patolojilerinde yetersiz Tocci SL ve ark. J Knee Surg. 2010 Dec;23(4):201-7.

33. Manyetik Rezonans Anjiyografi (MRA) • Elektrik yaralanmaları gibi kas dokuya yaygın hasar veren patolojilerde daha etkindir. • CT’e oranla daha pahalı, daha az ulaşılabilir ve özellikle ateşli silah, kesici delici alet yaralanmalarında olabilecek metalik yabancı cisme hassasiyet ciddi dezavantaj oluşturmaktadır. Tocci SL ve ark. J Knee Surg. 2010 Dec;23(4):201-7.

34. Fig. 5. (A) A 10-kV electrical burn of the right lower limb. Wound of the distal leg is eschar, but the skin of the mid-leg is still normal. (B) T1-weighted image signal enhancement in the proximal leg. Injury demarcation is clear but irregular, thereby suggesting muscle necrosis. Signal intensity is even and uniform without enhancement in the distal part of right leg, thereby suggesting arterial occlusion and muscle necrosis. (C) Sagittal plane of right leg. T2-weighted image signal shows diffuse enhancement without distinctive demarcation, which suggests muscle necrosis. (D) MRA shows that the anterior tibial artery, posterior tibial artery and interosseous artery are thrombotic with no blood flow in the distal part of the right lower leg.

35. Vasküler Yaralanmada Endovasküler Teknikler - 1994 te % 2.1 iken 2004 te % 8.1 e çıkmıştır. • Endovasküler girişim sayısı giderek artmaktadır. • Venöz kullanım alanı olsa da yayınların çoğu arteriyal girişimlerle ilgilidir. Reuben ve ark. J Vasc Surg 2007;46: 1222–1226

36. Vasküler Yaralanmada Endovasküler Teknikler • Endovasküler Müdahele İçin Gerekli Olanlar • Hibrid Odalar • Uygun Olmayan hastalar • Heparin gereksinimi • Endovasküler ekip • Medikasyon ve takip

37. Vasküler Yaralanmada Endovasküler Teknikler • Balon Oklüzyon Tekniği; • İlk olarak Doty tarafından 1973 de tarif edilmiştir. • Dışarıdan kompresyon her yaralanma da mümkün olmaz veya yetersiz kalabilir ve kompresyonla cerrahi zordur. • Balon oklüzyon hem etkin hemostaz hemde kansız cerrahi alan sağlar. • Sevk için zaman sağlayabilir. Doody O ve ark. Injury, Int. J. Care Injured 2008;39:1295—1303

38. Vasküler Yaralanmada Endovasküler Teknikler • Koil embolizasyon (Köpük ve benzeri parçacıklar ile vasküler yatağın tıkanması) • Hızlı kanama kontrolü • Tanı anında tedavi şansı • Cerrahi olarak ulaşılası zor bölgelere ulaşması • Vasküler devamlılık bozulur. Kritik bölgelerde (major kanamalarda) her zaman uygun değil • Tipik anjiyografik risklerin yanısıra tıkayıcı materyalin farklı yere embolisi görülebilir. • AVF ve Psödoanevrizmalarda etkin olarak kulanıldığı raporlanmıştır. Bauer JR ve ark. Semin Intervent Radiol. 2004 March; 21(1): 11–22.

39. Vasküler Yaralanmada Endovasküler Teknikler • Endovasküler Stent-Greft Implantasyonu • Endovasküler sistemlerin yaygınlaşması ile vasküler travmaların tedavisinde ya tek başına veya hibrid yöntemlerle birlikte cerrahi prosedürlere ilave olarak kullanılmaya başlanmıştır. • Cerrahi olarak zor alanlarda ve özellikle riski yüksek hastalarda klasik cerrahiye üstünlük sağlamaktadır.

40. Vasküler Yaralanmada Endovasküler Teknikler • Alt ekstremite yaralanmaları İliak arter yaralanmalarında % 40 mortalite bildirilmiştir. • İliak ve popliteal arter cerrahi müdahale zorluğundan dolayı en uygun adaylardır. • SFA en sık yaralanır ancak cerrahi müdahalesi kolaydır. • Tibial arter yaralanmasında stentligreft uygulanabilir. Katsanos K, Emerg Radiol 2009;16:175–184

41. Vasküler Yaralanmada Endovasküler Teknikler • Karotis Arter Yaralanması • Mortalite daha çok nörolojik nedenlidir. • Antikoagülan tedavi verilmezse % 31 mortalite ve % 50 üzerinde stroke oranları bildirilmiştir. • Du Toit 2009 da 19 penetran karotis yaralanmasında stent greft kullanmış ve teknik başarıyı %100 bildirmiştir. Yirmidört aylık takipte inme veya ölüm yok. du Toit DF Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;38:267–272

42. Vasküler Yaralanmada Endovasküler Teknikler • Karotis Arter Yaralanması • Donas 28 adet karotis arter diseksiyon hastasında yapılan endovasküler stent greft implantasyonu için postprosedür % 11 stroke ve % 0.0 mortalite bildirmiştir. • Du Bose 31 çalışmadan yaptığı derlemede, carotis travmasına endovasküler girişim uygulanan 113 hastada postprosedür stroke oranını % 3.5, okluzyon oranını % 10, Leak oranını % 5 olarak bildirmiştir. Du Bose ve ark. J Trauma 2008;65:1561–1566

43. Vasküler Yaralanmada Endovasküler Teknikler • Subklavyen ve Aksiller Yaralanmalar • Cerrahi müdahalesi; nörovasküler yapıların iyatrojenik olarak zedelenme ihtimali, uzun operasyon süresi ve kan kaybı nedeniyle korkutucudur. • Subklavyan ve aksiller yaralanmalarda % 20-43 oranında brakial pleksus hasarı eşlik ettiği ve % 40 - 50 oranında mortalite olduğu bildirilmiştir. Tillman BW J Vasc Surg 2006;43:399–400 Danetz JS J Vasc Surg 2005;41:246–254

44. Vasküler Yaralanmada Endovasküler Teknikler • Endovasküler girişimlerin travma hastalarında kanama kontrolü ve hasar kontrolünde etkinliği kanıtlanmıştır. • Ancak hala cerrahi girişim altın standartlığını korumaktadır. Çünkü; İşler yolunda gitmediğinde sığınacak tek limanımızdır.

45. Ve başkalarının da…

46. Burada olduğunuz için TEŞEKKÜRLER…