Uso de marcapaso transvenoso en cirugía no cardiaca

1. CASO CLÍNICO Uso de marcapaso transvenoso en cirugía no cardiaca Diana Milena Durán Hoyos Residente de Anestesiología

2. Datos de Identificación • Nombre: se omite • Sexo: Femenino • Edad: 81 años • Origen/procedencia: Buenaventura-Valle • Ocupación: Ama de Casa • Fecha de ingreso al HUV: 17-01-2012 • Servicio (ingreso): Filtro urgencias Motivo de consulta “Me remitieron por lo de la vesícula”

3. Enfermedad actual • Paciente quien ingresa remitida por cuadro clínico de aprox. 20 días de evolución consistente en dolor tipo cólico ubicado en HCD irradiado a flanco y región lumbar derecha asociado a ictericia y coluria • 10 días antes del ingreso el cuadro se exacerba…. Presentando dolor abdominal de mayor intensidad, fiebre no cuantificada y nauseas

4. Enfermedad actual • Inicialmente consulta a centro de salud periférico: analgesia con diclofenaco y solicitan paraclínicos • No hubo mejoría →Reconsulta a centro de salud donde deciden remitir a hospital departamental de B/ventura • Hospital departamental de B/ventura • Remiten al HUV (17-01-2012) por edad y comorbilidades

5. Antecedentes • Patológicos: HTA • Medicamentos: Losartan 50mg cada 12 horas • Alérgicos: Ninguna • Quirúrgicos: Histerectomía abdominal total hace 20 años bajo a anestesia general sin complicaciones • Tóxicos: tabaquismo 50 paquetes/año, exposición a humo de leña • Traumáticos: fractura en MII hace 70 años sin manejo quirúrgico

6. Hospital departamental de b/ventura • Fecha de ingreso: 08-01-2012 • Ingresa paciente algica, TA 160/100 (administran Captopril 25 mg sublingual y adicionan amlodipino 5mg cada 24 horas ) FC ? FR? • Ictérica • Abdomen doloroso a la palpación profunda de HCD, epigastrio, FID, hipogastrio • Edema GI • Solicitan paraclínicos

7. Hospital departamental de b/ventura • Paraclínicos (08-01-2012) Cuadro Hemático leucos 17.100 N:89% L:11% Hb 10.9 Hto 34 plaq 700.000. PT:13.2 PTT:45.33. BT 10.3. Creatinina: 1.4. FA:1.052 Ecografía de HVB (13-01-2012): hígado con ecogenicidad levemente aumentada, colelitiasis, vía biliar normal EKG: reporte taquicardia sinusal

8. Por los hallazgos ecográficos + examen físico (masa en HCD) Hidrocolecisto Manejo quirúrgico Solicitan valoración por anestesiología Cuál sería la conducta en este escenario frente a esta paciente?

9. Examen físico • Aparentes aceptables condiciones generales • Sin signos de dificultad respiratoria • Signos vitales: TA: 130/60 FC: 62 FR: 18 A febril • Leve ictericia, hidratada, no adenopatías • Tórax simétrico, murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares, no RSA, ruidos cardiacos rítmicos, con extrasístoles ocasionales • Abdomen globoso, depresible, doloroso a la palpación de HCD y flanco derecho, se palpa hepatomegalia y masa blanda de 5 cm debajo de reja costal dolorosa a la palpación • Extremidades grado II • SNC sin déficit

10. Impresión diagnostica • Síndrome ictérico • Coledocolitiasis • Colangitis ? • HTA por HC Plan • LEV SSN 1000cc c/8h • Buscapina c/6h • SS/ paraclínicos

11. Ecografía hepatobiliar Hidrocolecisto con colelitiasis, sin signos ecográficos de procesos inflamatorios.

12. Evolución (18-01-12) • Se decide iniciar ATB (ampicilina-sulbactam 3gr cada 6h) • SS/ valoración por medicina interna Evolución (19-01-12) • Paciente refiere dolor en torax anterior (no se describe las caracteristicas) asociado a disnea • EF:TA: 160/70 FC: 62 FR: 36 Afebril, edema GII • Plan: se pasa turno para colecistectomia una vez medicina interna la haya valorado, reinician antihipertensivos y solicitan paraclinicospreqx

13. Valoración por medicina interna • HTA mal controlada • Falla cardiaca descompensada • placa de tórax que muestra cardiomegalia y borramiento de anguloscostofrenicos, • EKG que muestra bloqueo incompleto de rama izquierda y bradicardia sinusal (40lat/min) • SS/ nuevo EKG y ECO TT • Paciente con alto riesgo quirúrgico • Se debe priorizar procedimiento quirúrgico si esto compromete su vida • Se inicio furosemida, amlodipino, se continua losartan,

14. Conducta quirúrgica Colecistectomía de urgencia y según hallazgos intraoperatorios exploración de la vía biliar

15. Paraclínicos solicitados por MI • EKG: bloqueo AV 2° grado mobitz 2 + bloqueo completo de rama izquierda • Se debe diferir manejo quirúrgico hasta que sea manejado su bloqueo…… ¿Cómo se maneja? ¿Cómo se debe interpretar un EKG? ¿Qué muestra el EKG?

16. Diagnostico basado en los criterios de la asociación del corazón de Nueva York • Bloqueo de rama izquierda • Bloqueos AV

17. Bloqueo de rama izquierda • Duración del QRS >= 0.12s • QRS mellado en V6 • QS o rS en V1

18. Bloqueos AV

19. ¿ Es 2° grado mobitz II o bloqueo AV completo ?

20. Paraclínicos solicitados por MI • VI disfunción sistólica leve • FE VI 50% • Trastorno segmentario que sugiere compromiso en territorio de la coronaria derecha • Insuficiencia mitral leve a moderada • Dilatación moderada severa de la auricula izquierda • HTP moderada a severa 65mmHg

21. Pregunta para R2 Consideraciones anestésicas… Qué paraclínicos pre quirúrgicos solicitaría?

22. Paraclínicos • 17-01-2012 • Cuadro Hemático: Leucos 14.200 N: 79% L: 14.9% Hb: 10.2 Hto: 32.1 VCM 81.0 plaquetas 607.000 • Electrolitos: Cl 111(↑), K 4, Na 142 • Creatinina 1.03, BUN 17 • 19-01-2012 • PT 14.7 • INR 1.09 • PTT 29.7

23. Paraclínicos • 20-01-2012 • Cuadro Hemático: Leucos 14.300 N: 78.7% L: 12.1% Hb: 8.77 Hto: 26.8 VCM 80.2 plaquetas 574.000 • Electrolitos: Cl 109(↑), K 3.4, Na 141

24. Valoración prequirúrgica

25. Estudio de cohorte retrospectivo • No hay diferencia en la mortalidad entre pacientes con y sin bloqueo de rama • >50% de los pacientes con BRI tienen historia de HTA y falla cardiaca • Estos paciente podrían no tolerar el estrés de las complicaciones no cardiacas perioperatorias • Pobre reserva miocárdica→ mayor riesgo de morbilidad y mortalidad POP

26. Pregunta para R1 Cuál clasificación de ASA daría a esta paciente? ASA 4

27. Pregunta para R2 o R3 Cuál seria su plan anestésico? Anestesia general balanceada Monitoria invasiva Colocación de marcapaso transvenoso Reserva de GRE confirmada Cupo en UCI confirmado

28. Colocación de línea arterial e inducción • Oxigeno por mascara facial • Colocación de línea arterial • Inducción anestésica • En que momento colocar el marcapasos?

29. Colocación del marcapasos y procedimiento quirúrgico

30. Fin del procedimiento y traslado a UCI • Intentarían extubar esta paciente?

31. REVISIÓN DE TEMA Uso de marcapaso transvenoso en cirugía no cardiaca Definición, colocación e indicaciones de colocación de marcapaso transitorio en anestesiología

32. Objetivos de la revisión • Qué es un marcapaso transitorio? • Que tipos de marcapasos transitorios existen? • Cuando esta indicado? • Cómo se coloca un marcapaso transvenoso?

33. Sistema de conducción • Nodo sinusal Marcapasos fisiológico del corazón • Rama derecha: estructuralmente fina, despolarización de la porción anterior del septo IV-ventriculo derecho • Rama izquierda: 2 fasciculos (anterior y posterior) • La despolarización ventricular se refleja en el complejo QRS Retarda la conducción, permitiendo la contracción auricular y el llenado ventricular • Nodo AV • Haz de His- Rama Derecha y Rama Izquierda- Fibras de purkinje

34. Componentes del sistema de conducción Isquemia, inflamación o procesos degenerativos

35. La capacidad del miocardio de ser estimulado Fundamento para utilizar el marcapaso cardiaco Activación de un potencial de acción, una cascada compleja de eventos y propagación siguiente célula a célula

37. Qué es un marcapaso transitorio? • Un marcapaso transitorio es un dispositivo que estimula eléctricamente un corazón a una frecuencia determinada • Alteraciones en el sistema de conducción causando inestabilidad hemodinámica • Contribuir a la estabilidad hemodinámica y corregir los síntomas de un gasto cardiaco reducido

38. Que tipos de marcapasos transitorios existen? MARCAPASO TRANSVENOSO MARCAPASO TRANSCUTANEO MARCAPASO EPICARDICO Estado clínico del paciente Qué tan rápido se necesita Indicación (terapéutica, profiláctica, diagnóstica) Disponibilidad de equipo Entrenamiento (capacitación)

39. Marcapaso transvenoso • Estimula la superficie endocardica del VD y posiblemente de la AD con un electrodo ubicado en la punta de un catéter colocado a través de una vena central • Puede no ser usado en emergencia (poco entrenamiento) • Cuando elegir este tipo de marcapaso? • Uso por más tiempo (estable y confiable) • Mejor tolerancia a la estimulación

40. Marcapaso transvenoso • Componentes de un marcapasos transitorio transvenoso: • Generador de impulsos eléctricos (circuito eléctrico y una batería) • Electrocateter • Interruptor de encendido • batería (luz que indica la batería) • FC se programa una fr mínima (aprox 70 lat/min) • Amplitud (output o salida) se programa en lo máx. inicialmente para provocar la captura, luego se disminuye progresivamente hasta perder la captura (umbral de estimulación) finalmente se programa al doble del valor del umbral • Asincrónico

41. Cuando esta indicado? • Pte con compromiso hemodinámica causado por bradicardia y/o episodios de asistolia • Riesgo incrementado de progresión a bloqueo completo • Anestesicos, Anestesicos + antiarritmicos, anestesia regional, alteración de gases arteriales o electrolitos, IOT, CVC, manipulación quirugica, hipotermia, isquemia o IAM Defectos en la conducción y bradiarritmias en pacientes con bloqueo de rama preexistente……bloqueo cardiaco completo

42. Recomendaciones para colocación de marcapaso transitorio • 2 categorías • Emergencia (usualmente asociado a IAM) • Electiva • Regla general: Los ptes que requieren marcapaso permanente deberían tener un marcapaso transvenoso provisional…si se presenta un paro o si presenta compromiso hemodinámica • Pacientes con IAM y bloqueo de rama tienen mayor riesgo de progresión a bloqueo de alto grado (incremento de 4 a 18%) • Mortalidad IAM+BR 30-40% (vs. 10-15% sin BR)

44. Cómo se coloca un marcapaso transvenoso? • Elección de la ruta de acceso • Yugular interna, externa , subclavia, femoral y venas braquiales • Se prefiere YI por ruta más directa hacia VD, mayor tasa de exitos y menos tasa de complicaciones • Preparación del sitio quirúrgico • Técnica estéril • Se introduce el electrodo • Se conecta al generador (FC sup al ritmo de pte y amplitud (output) alta • Se infla el balón distal del electrodo • Se avanza el electrodo hasta observar en el monitor que el marcapaso esta capturando • Se desinfla el balón • Se comprueba la posición • Se fija el electrodo al introductor con sutura

45. Colocación de marcapasos venoso

46. Muchas gracias