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RPC Grossesse prolongée et terme dépassé

RPC Grossesse prolongée et terme dépassé. Avec la participation du CIANE. A Chantry, F Coatleven, M-P Debord, J-B Haumonte, C Le-Ray, E Lopez, L Salomon, M-V Senat, L Sentilhes, N Winer. Que dire (et ne pas dire) en cas de terme dépassé.

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RPC Grossesse prolongée et terme dépassé

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Presentation Transcript

  1. RPC Grossesse prolongéeet terme dépassé Avec la participation du CIANE A Chantry, F Coatleven, M-P Debord, J-B Haumonte, C Le-Ray, E Lopez, L Salomon, M-V Senat, L Sentilhes, N Winer. Que dire (et ne pas dire) en cas de terme dépassé Comité d’organisation : D Subtil (président), C Vayssière (coordonnateur),H Grandjean (méthodologiste), E Verspyck (SFMP), C Gomez (CNSF), A Serry (CIANE), C Loup (CIANE) RPC grossesses prolongées et terme dépassé - décembre 2011

  2. Au début de la grossesse… Pour bien parler aux femmes (enceintes) en début de grossesse, il faut : - utiliser tous le même langage - et anticiper ce qui va se passer en fin de grossesse… … dans la maternité où elle va accoucher « Mal nommer les choses, c’est ajouter au malheur de ce monde »Albert CAMUS, Paroles 1944 

  3. Sémantique Recommandations sémantiques (Accord professionnel) • Comptons tous enSA(sem. d’aménorrhée) Fécondation (DDG) = 2 SA NB = weeks of gestation = semaines d’aménorrhée RPC grossesses prolongées et terme dépassé - décembre 2011

  4. Quel est l’âge de grossesse ? Recommandations sémantiques (Accord professionnel) 2. Par convention,nous écrirons(accord professionnel) 34+5 SA= le jour qui débute 5 jours après 34 SA 340-6 ou 34 SA = la semaine à partir de 34 SA 3. Etnous parlerons en mois/semaines révolues(acc. professionnel) 34+5 SA= vous êtes à 7 mois ½ Plutôt que : « Vous êtes au 8e mois » RPC grossesses prolongées et terme dépassé - décembre 2011

  5. Quelle est la durée de la grossesse ? • Variable !!!Atcd de dépassement de terme (GradeB), nulliparité (GradeC), obésité (GradeC), ethnie (GradeC)Date Prévue d’Accouchement : illusoire … 30% 20% 20% Recommandation Il ne semble pas raisonnable de privilégier une définition de la DPA par rapport à une autre (Accord professionnel). Distribution lissée des naissances entre 37+0 et 44+6 SA, par âge gestationnel [registre norbégien 1967-2001] Moster et al. JAMA 2010 RPC grossesses prolongées et terme dépassé - décembre 2011

  6. Par convention, arbitrairement Recommandations sémantiques (Accord professionnel) Grossesse prolongée≥ 41+0 SA Terme dépassé≥ 42+0 SA Ne pas confondre « terme » et age gestationnel 41+0 SA 37+0 SA 42+0 SA 15-20% 1 % (France) Pré terme Terme Terme dépassé Grossesse prolongée OMS, FIGO, ACOG, SGOC, CNGOF RPC grossesses prolongées et terme dépassé - décembre 2011

  7. Les risques fœtaux- néonataux … et à distance 0.5 1 2 4 8 RR ou OR R. brut 2 ‰ Mortinatalité gradeBOR=1.4 (0.9-1.6) Syndrome d’inhalation méconiale gradeBOR=4.1(2.1-8.1) Asphyxie périnatale gradeBOR=1.4 (1.1-1.9) Dystocie des épaules gradeBRR=1.3 (1.2-1.4) Fractures gradeCOR=1.7 (1.3-2.2) IMOC gradeBRR=2.4 (1.1-5.3) Troubles du développement gradeBOR=2.2 ; IC =1.3-3.8 Epilepsie dans l’enfance gradeBRR=1.9 ; IC 95%=1.1-3.2 Mortalité périnatale gradeBOR= 1.3 (1.1-1.7) Mortalité néonatale précoce gradeBOR= 1.6 (1.1-2.3) 1.5 ‰ 1.4 % 4 % 4 ‰ 4 ‰ 4 ‰ 1.4 ‰ Incidence faible en valeur absolue Mais risque x 2 chez les hypotrophes +++  RPC grossesses prolongées et terme dépassé - décembre 2011

  8. Les risques maternels 0.5 1 2 4 8 RR ou OR R. brut Césarienne NP2 OR= 1,5 (1,4-1,6) Césarienne en urgence NP2 OR= 1,6 (1,5—1,7) Hémorragie du post-partum NP2 OR= 1,4 (1,3-1,5) Ruptures utérines NP4 OR= 1,6 (1,1-2,3) Lésions périnéales de haut degré NP2 OR= 1,9 (1,6-2,2) Chorioamniotite NP2 OR= 1,7 (1,2-2,2) Endométrite NP2 OR= 1,8 (1,1-2,8) 20 % 12 % 5% 2 ‰ 9% 6% 3% Causalité ? Evitabilité ? RPC grossesses prolongées et terme dépassé - décembre 2011

  9. Les risques bruts sont faibles et augmentent progressivement Surveillance ? Surveillance ? Surveillance ? Surveillance ? Périnatale + 9/10 000  1/10 000 chaque jour (In utero + 6/10 000  1/10 000 chaque jour) Mortalité périnatale ex: Mortalité périnatale Brute Actuarielle

  10. A partir de quand surveiller ? 20 % patientes Une surveillance fœtale instaurée à partir de 41+0 SA concerne environ 20% des femmes et permet de réduire la morbidité périnatale par rapport à une surveillance à partir de 42+0 SA (grade C) Initier une surveillance fœtale dès 40+0 SA nécessiterait d’organiser la surveillance de près de la moitié des femmes enceintes et rien n’indique qu’une telle politique s’accompagnerait d’une diminution de la morbi-mortalité néonatale 50 % patientes 38SA 39 SA 40SA 41SA 42SA RPC grossesses prolongées et terme dépassé - décembre 2011

  11. La date à retenir en pratique est… Recommandations sémantiques (Accord professionnel) • La DPA : illusoire Le « terme » = 37-41+6 SA … la Date de Surveillancede terme (DST) = 41 SA = 9 mois Approximation acceptable(41+0 à 41+3 SA) Pré terme Terme Terme dépassé 41+3 SA 41+0 SA 37+0 SA 42+0 SA Ex: DDG = 9/03/11  DST= 9/12/11 (41+2 SA) RPC grossesses prolongées et terme dépassé - décembre 2011

  12. L’échographie du 1er trimestre Comment dater la grossesse ? • permet de diminuer le risque de grossesse prolongée et de déclencher l’accouchement à tort pour cette raison (Grade A) • doit faire appel à la mesure de la LCC, idéalement entre 11 et 13+6 SA (grade C) LCC entre 45 et 84 mm (critères de qualité) RPC grossesses prolongées et terme dépassé - décembre 2011

  13. L’échographie du 1er trimestre Harmonisation des pratiques (avis d’expert) • si critères de qualité présents, la LCC détermine la date théorique de début de grossesse qui servira au suivi, quel que soit l’écart par rapport à la date présumée par la patiente ou estimée d’après la date des dernières règles (DDR). • si critères de qualité absents, utiliser la DDR et la durée habituelle des cycles menstruels • Critères de qualité • ≥ 50 % image • Coupe sagittale • Position neutre • Extrémité céphalique dégagée • Extrémité caudale dégagée • Curseurs biens placés Seules les FIV échappent à cette règle (datation d’après la date de ponction) (avis d’experts). RPC grossesses prolongées et terme dépassé - décembre 2011

  14. Décalages de dates par rapport au coït/ovulation supposés Ovulation attente du spermatozoïde pdt 6 jours ! retards d’ovulation Wilcox AJ, N Engl J Med 1995;333(23):1517—21 RPC grossesses prolongées et terme dépassé - décembre 2011

  15. Après le 13+6 SA = le PC Intervalle de confiance à 90 % de l’âge gestationnel selon le paramètre utilisé pour dater la grossesse Salomon L, JGOBR, 40: 726-733 RPC grossesses prolongées et terme dépassé - décembre 2011

  16. Après 22 SA Lorsque l’âge gestationnel est incertain au-delà de 22SA, un contrôle biométrique à 15-20 jours permet de réévaluer la dynamique de croissance et parfois de mieux préciser l’âge gestationnel (accord professionnel). RPC grossesses prolongées et terme dépassé - décembre 2011

  17. La surveillance des g. prolongées(1) Fréquence Deux à trois fois/semaine (accord professionnel) Populations particulières à surveiller ? NON - RCIU mortalité x 2 à 10 (Grade C), mais pas d’étude spécifique (Grade C) - Origine noire africaine : pas de mortalité supérieure après ajustement (Grade B) RPC grossesses prolongées et terme dépassé - décembre 2011

  18. La surveillance (2) Compte de mouvements fœtaux: NON (accord professionnel) MAIS Recommander de consulter en cas de  des mouvements fœtaux (accord professionnel) Le type d’explorations à réaliser n’est pas clairement établi dans cette situation (accord professionnel) Amnioscopie : NON pas d’intérêt à réaliser une amnioscopie en cas de grossesse prolongée (accord professionnel) RPC grossesses prolongées et terme dépassé - décembre 2011

  19. La surveillance (3) • L’analyse du RCF • - Examen de première ligne de la surveillance , apparaît incontournable • (Accord professionnel) • Analyse automatisée type « Oxford » (VCT > 4 ms, sensibilité  100%) : •  diminue durée et répétition des examens •  intérêt dans les tracés douteux ? •  pas d’élément suffisant pour affirmer son intérêt / RCF classique RPC grossesses prolongées et terme dépassé - décembre 2011

  20. La surveillance (4) La recherche d’un oligoamnios par échographie - Est recommandée deux (à trois) fois par semaine à partir de 41 SA (Accord professionnel) - Méthode :  Utilisation recommandée de la plus grande citerne (Grade A) (4 quadrants non recommandée) Si diagnostic d’ oligoamnios (PGC < 2cm) : Accouchement à envisager ou Surveillance renforcée (Accord professionnel) RPC grossesses prolongées et terme dépassé - décembre 2011

  21. La surveillance (5) Le Doppler  Il n’est pas recommandé de l’utiliser en routine (valeur diagnostique faible) Le test aux ocytociques  faux positifs, pas de données suffisantes dans la littérature pour recommander son utilisation pour la surveillance fœtale de la grossesse prolongée (Grade C) Le score de bien être fœtal (Manning)  faux positifs, utilisation non recommandée du score de Manning dans la surveillance des grossesses prolongées (Grade B) RPC grossesses prolongées et terme dépassé - décembre 2011

  22. Quand faut-il déclencher ? En l’absence de pathologie, un déclenchement du travail devrait être proposé aux patientes entre 41+ 0 et 42+ 6 SA (Grade B). Le moment sera déterminé en fonction - des caractéristiques maternelles (conditions cervicales locales, cicatrice utérine, parité, indice de masse corporelle, âge) - de la préférence des patientes - de l'organisation des soins des maternités (accord professionnel). 43+0 42+0 41+0 40+0 39+0 • Prolongation ≥ 42+0 SA possible, mais • augmentation des risques fœtaux qui doivent être expliqués à la patiente et mis en balance avec les inconvénients potentiels d’un déclenchement(accord professionnel) • ex: Liquide méconial, anomalies du RCF, césarienne pour ARCF, asphyxie périnatale RPC grossesses prolongées et terme dépassé - décembre 2011

  23. Il faut donc… Un protocole clair, adopté par tous Une information claire, correspondante • Madame, • Si vous n’avez pas accouché le .… /…. / .… , • veille de la date de surveillance de terme, • merci de téléphoner au 03 20 44 69 06. • La sage-femme vous donnera un rendez-vous pour • le lendemain pour une consultation qui comportera • Mesure de la quantité de liquide (échographie) • Examen du col (toucher vaginal) • Rythme cardiaque fœtal • En l’absence d’anomalie et sauf si le col est déclenchable, • vous serez revue 2, puis 4 puis 5 jours plus tard, après-quoi • une hospitalisation et un déclenchement seront programmés

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