Programa de Insuficiencia Cardíaca Hospital Puerta de Hierro

1. Programa de Insuficiencia Cardíaca Hospital Puerta de Hierro PROGRAMA ITERA. Barcelona, 20 de marzo de 2009 Marta Cobo Marcos Beca Posresidencia de la Sociedad Española Cardiología Hospital Puerta de Hierro Majadahonda Madrid

2. ÁMBITO DE ACTUACIÓN: HOSPITAL PUERTA DE HIERRO MAJADAHONDA MADRID 28 septiembre de 2008 Área 6 de la CAM 19 centros de salud 500.000 TS 700 camas

3. SERV. CARDIOLOGÍA CPH 2009 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA REGISTROS FUNCIONALES CARDIOLOGÍA GENERAL CONSULTAS EXTERNAS HOSPITALIZACIÓN IC AVANZADA Y TX ARRITMIAS HEMODINÁMICA

4. OBJETIVOS PREVENIR LA HOSPITALIZACIÓN Equipo multidisciplinar Tratamiento óptimo y manejo de comorbilidades Detección precoz de descompensaciones Seguimiento individualizado Accesibilidad inmediata Educación y autocuidado paciente y familiares “SUSTITUIR” LA HOSPITALIZACIÓN - Hospital de Día: Tratamiento ambulatorio diuréticos iv, manejo de la anemia, ultrafiltración, terapia inotrópica ambulatoria, paracentesis-toracocentesis ambulatoria ..

5. PACIENTES: PROCEDENCIA • PROCEDENCIA • Hospitalización Consultas (Urgencias) Cardiología/ Medicina Interna/ Atención Primaria/ Otros • .

6. HOSPITAL PUERTA DE HIERRO • UNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDIACA AVANZADA TRASPLANTE CARDIACO UNIDAD DE HIPERTENSIÓN PULMONAR • UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN • UNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDIACA • MULTIDISCIPLINAR GLOBAL CENTRO DE SALUD LAS ROZAS HOSPITAL DE GUADARRAMA HOSPITAL DE LA FUENFRÍA

7. PACIENTES: CRITERIOS DE INCLUSIÓN • IC (sistólica o diastólica) • Clase funcional de la NYHA grado III ó IV o estadios C o D de IC • Ingreso previo/visita a urgencias reciente por descompensación de IC • Necesidad de titulación de fármacos • Tratamientos específicos (anemia) • Autónomo • Apoyo social básico • Motivado • .

8. PACIENTES: CRITERIOS DE EXCLUSIÓN • • Pacientes sin diagnóstico establecido de IC • • Pacientes con causa corregible no tratada (valvulopatías, candidatos a revascularización, etc.) • • Comorbilidades (aquellos en que el riesgo de muerte o reingreso por su comorbilidad fuese superior al de la IC) • • Pacientes con alto nivel de dependencia o muy bajo soporte • .

9. UNIDAD DE CARDIOLOGÍA GENERAL, IC AVANZADA Y TRASPLANTE CARDIACO. 2009 STAFF LUIS ALONSO PULPÓN JAVIER SEGOVIA CUBERO MANUEL GÓMEZ BUENO ANA BRICEÑO AURORA HERNÁNDEZ JM BARCELÓ MARTA COBO ENFERMERÍA ESPECIALIZADA BECARIOS

10. RECURSOS HUMANOS EJE PRINCIPAL 1 cardióloga a tiempo completo BECA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA POSRESIDENCIA 1 enfermera de investigación a tiempo parcial BECA DE LA FUNDACIÓN DEL HOSPITAL BECA PATROCINADA POR LA INDUSTRIA

11. RECURSOS HUMANOS • EJE PRINCIPAL SERVICIOS COLABORADORES Servico de Medicina Interna Servicio de Rehabilitación Servicio de Nutrición Servicio de Farmacia Servicio de Psiquiatría/Psicología Trabajo social Cuidados paliativos Médicos de Atención Primaria Hospitales de Apoyo

12. REHABILITACIÓN CARDIACA

13. ESPACIO FÍSICO 1 CONSULTA 1 HOSPITAL DE DÍA 3 SILLONES 1 CAMA MONITORES CARRO PARADA

14. ESTRUCTURA DEL PROGRAMA : CIRCUITOS BÁSICOS Y PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO • Primera Valoración: Conjunta, durante el ingreso DISCHARGE PLAN • PROGRAMA DE SEGUIMIENTO • NECESIDAD DE DERIVACIÓN

15. ESTRUCTURA DEL PROGRAMA : CIRCUITOS BÁSICOS Y PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO • Primera Valoración: ENFERMERÍA • - CUESTIONARIOS DE CALIDAD DE VIDA • - CUESTIONARIOS DE CONOCIMIENTO DE • LA ENFERMEDAD • - EDUCACIÓN • - DERIVACIÓN

16. ESTRUCTURA DEL PROGRAMA : CIRCUITOS BÁSICOS Y PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO • Primera Valoración: Conjunta, durante el ingreso DISCHARGE PLAN • Primera Visita: Primeros 7-15 días post-alta • Plan individualizado de visitas: • Médico y/o enfermera • Otros especialistas • Seguimiento más intensivo durante los 3 primeros meses • Objetivo: Estabilización, titulación y educación • Tras objetivo: seguimiento más espaciado/ alta • Acceso abierto a pacientes dados de alta si descompensación

17. PROCEDENCIA DE PACIENTES HOSPITALIZACIÓNATENCIÓN PRIMARIA CONSULTAS EXTERNAS CARDIOLOGÍA PROYECTO IC-6 CARDIOLOGÍA MEDICINA INTERNA MEDICINA INTERNA • EVALUACIÓN • CARDIÓLOGO • ENFERMERÍA ESPECIALIZADA • COORDINACIÓN DE LOS SERVICIOS COLABORADORES • Medicina Interna • Rehabilitación • Nutrición y Diabetes • Psicología • Asistencia Social • Cuidados paliativos -PROGRAMAS DE EDUCACIÓN (ENTREVISTAS PERSONALES Y MATERIAL EDUCATIVO) -ESCALAS DE AUTOCUIDADO -CONTACTO TELEFÓNICO -HOSPITAL DE DÍA PROGRAMA INDIVIDUAL DE VISITAS (asistenciales o telefónicas): Quincenales hasta: A los 3 meses A los 6 meses Al año Visitas periódicas posteriores/Alta EVALUACIÓN PERIÓDICA DE RESULTADOS Reingresos Escalas de autocuidado Escalas de calidad de vida Manejo adecuado a guías clínicas

18. ESTRUCTURA PROGRAMA • Atención liderada por los cardiólogos de la unidad • Enfermería especializada en IC • Colaboración multidisciplinar con los servicios de apoyo • Programa de rehabilitación física • Seguimiento intensivo durante los 3 primeros meses • Acceso abierto a los pacientes en el hospital de día • Disponibilidad de teléfono directo en caso de descompensación • Integración de los procesos asistenciales con los centros de AP • del área 6, el Hospital de la Fuenfría y el Hospital de Guadarrama • Actividad de investigación y formación clínica específica

19. DIRECCIONES DE FUTURO Recursos humanos: enfermera tiempo completo enfermera tiempo parcial FEA de cardiología tiempo completo Facultativo tiempo parcial Ampliar el equipo multidisciplinar psicólogo nutricionista farmacéutico Reuniones periódicas multidisciplinares

20. DIRECCIONES DE FUTURO (II) Consolidar proyectos de trabajo con urgencias, CAP y hospitales de apoyo Programas de atención domiciliaria Proyectos de telemedicina Página Web

21. DAFO AMENAZAS DEBILIDADES PRECARIEDAD LABORAL CRISIS ECONÓMICA SOBRECARGA ASISTENCIAL FALTA DE APOYO INSTITUCIONAL SOBRECARGA LABORAL OPORTUNIDADES FORTALEZAS CAMBIO HOSPITAL UIC CONSOLIDADA MOTIVACION INTEGRANTES HOSPITAL NUEVO TECNOLOGÍA AVANZADA MAYOR ESPACIO FÍSICO E INFRAESTRUCTURA