TUBERCULOSIS Y VIH Experiencia de MSF Oscar Bernal GRAAL Mayo 2005

1. TUBERCULOSIS Y VIH Experiencia de MSF Oscar Bernal GRAAL Mayo 2005

2. TBC Y VIH • Epidemiología y características de la coinfección VIH/TBC • Integración de los programas de TBC y VIH/SIDA • Presentación clínica • Problemas diagnósticos • Peculiaridades en la prevención y tratamiento de la TBC en personas seropositivas. Interacciones con el TARV

3. 0 - 9 10 - 24 25 - 49 50 - 99 100 - 300 300 o más No Estimado Estimación de la tasa de incidencia de TBC, año 2000 Tasa por 100 000

4. Tasa por 100 000 < 5 5 - 9.9 10 - 99 100 - 999 1000 - 4999 5000 o más No estimado Prevalencia de la coinfección VIH-TBC, 2000 Source: Corbett EL, Watt CJ, Walker N, Maher D, Raviglione MC, Williams B, Dye C. (submitted for publication).

5. Prevalencia del VIH en la población general y en pacientes con TBC País %VIH+ (adultos, ‘97) % VIH+/TB (‘97) China 0,06 0 Indonesia 0,05 1 Peru 0,56 2 India 0,82 3 Nigeria 4,12 14 RD Congo 4,35 25 Ethiopia 9,31 30 Tanzania 9,42 37 South Africa 12,91 45 Uganda 9,51 50 Zimbabwe 25,84 65 Report on the epidemic of HIV/AIDS. UNAIDS & WHO. June 1998. JAMA 1999; 282:677-686

6. CASOS TUBERCULOSIS Sudáfrica, Malawi y Tanzania 450 400 350 300 250 Casos TBC/100 000 población 200 Sud Africa 150 Malawi 100 Tanzania 50 0 1984 1986 1992 1994 1996 2000 1980 1982 1988 1990 1998

7. Principales complicaciones infecciosas en pacientes VIH+ de paises con pobres recursos económicos

8. TBC Y VIH • Epidemiología y características de la coinfección VIH/TBC • Integración de los programas de TBC y VIH/SIDA • Presentación clínica • Problemas diagnósticos • Peculiaridades en la prevención y tratamiento de la TBC en personas seropositivas. Interacciones con el TARV

9. Interacción TBC y VIH • Interacción entre ambas epidemias. • Interacciones clínicas entre ambas enfermedades. • Interacción entre programas • influencia del VIH en los programas de TBC • influencia de la TBC en los programas de VIH

10. IMPLICACIONES? Intervenciones para reducir las muertes por TBC en pacientes VIH+ • Diagnóstico y tratamiento de IO • Tratamiento preventivo con Cotrimoxazol • Terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA)

11. Niveles de integraciónUn solo programa2 programas con servicios comunesMejora de comuniación

12. TRATAMIENTO TBC • Tipo de protocolo (6, 8, 9 meses, intermitente) • Rifampicina durante todo el tratamiento. • Organización (detección de casos, seguimiento pacientes) • Calidad (medicamentos, laboratorios)

13. TBC Y VIH • Epidemiología y características de la coinfección VIH/TBC • Integración de los programas de TBC y VIH/SIDA • Presentación clínica • Problemas diagnósticos • Peculiaridades en la prevención y tratamiento de la TBC en personas seropositivas. Interacciones con el TARV

14. Efecto del VIH en la TBC • El VIH acelera la progresion a TBC. • Pacientes VIH+ coinfectados : riesgo anual de desarrollar TBC del 5-15 % • Incrementa la tasa de recurrencia • El VIH incrementa el riesgo de muerte • más formas clínicas extrapulmonares y mayor frecuencia de formas pulmonares con baciloscopia -

16. Efectos de la TBC en la infección VIH • Es la infección oportunista más frecuente • En cualquier momento de la infección por VIH • Causa de muerte más frecuente en pacientes VIH+ • Acelera la evolución de la infección por VIH • Una de cada tres personas VIH + desarrollará enfermedad TBC

17. TUBERCULOSIS PULMONAR TÍPICA, VIH (-), SIN INMUNODEPRESIÓN: INFILTRADO APICAL BILATERAL

18. TUBERCULOSIS PULMONAR ATÍPICA, VIH (+), CON INMUNODEPRESIÓN, RX PÓSTERO-ANTERIOR: INFILTRACIÓN LÓBULO MEDIO DERECHO

19. INFILTRADO INTERSTICIAL BILATERAL: PCP, TB MILIAR, NEUMONÍA ATÍPICA, ETC... (IMPORTANTE DIFERENCIAR POR LA CLÍNICA)

20. TBC Y VIH • Epidemiología y características de la coinfección VIH/TBC • Integración de los programas de TBC y VIH/SIDA • Presentación clínica • Problemas diagnósticos • Peculiaridades en la prevención y tratamiento de la TBC en personas seropositivas. Interacciones con el TARV

21. Métodos diagnósticos • Baciloscopia: observación microscópica BAAR. Sensibilidad en la vida real: 45-60%. • Test tuberculina (PPD): screening para TBC latente • Anatomía patológica: granulomas • Rx tórax • Tests serológicos • Concentración con clorine • Fastplaque • Cultivo (MGIT) • Métodos moleculares: PCR.

22. Baciloscopia negativa & TBC extrapulmonar • Alta incidencia de baciloscopia negativa y TBC extrapulmonar en el paciente VIH+ • Alternativas diagnósticas?

23. Screening activo de la TBC en pacientes seropositivos para el VIH Tos crónica (> 3 semanas) ?? • VCT • Seguimiento en la clínica • Agentes de salud comunitarios

24. Screening factible ? Clinico? Muestras de esputo? Rx tórax ? PPD ? Inconvenientes mayores: • Rx de tórax • PPD

25. TBC Y VIH • Epidemiología y características de la coinfección VIH/TBC • Integración de los programas de TBC y VIH/SIDA • Presentación clínica • Problemas diagnósticos • Peculiaridades en la prevención y tratamiento de la TBC en personas seropositivas. Interacciones con el TARV

26. Influencia del VIH en el tratamiento de la TBC • Respuesta idéntica a regímenes cortos de rifampicina en pacientes VIH + y - • Mayor mortalidad en pacientes VIH+ pero debido en general a otras condiciones que la TBC • Mayores efectos secundarios en los pacientes VIH+ • La tioacetazona se ha abandonado para el tratamiento de la TBC debido a los severos efectos adversos en pacientes VIH+

27. Recurrencia de la TBC después de completar el tratamiento • La recurrencia de la TBC después de completar un tratamiento corto es más elevado entre los pacientes VIH+ (9% en Malawi) • re-infección o recaída ?

28. Profilaxis con isoniacida (IPT) • Reducción en la incidencia de infección TBC en pacientes coinfectados VIH/TBC (OR 0.54, 95% CI 0.39-0.76) • Parece no tener un efecto en el riesgo de muerte • Descartar TBC activa • Alternativa a la INH: rifampicina + pirazinamida 2 meses?? • (Wilkinson D Drugs for preventing tuberculosis in HIV infected persons (Cochrane Review) • Rifampin and pyrazinamide vs isoniazid for prevention of tuberculosis in HIV-infected persons. Gordin F et al. JAMA 2000;283:1445-1450.

29. Argumentos para realizar el VCT del VIH en pacientes TBC • Riesgo elevado de coinfección TBC/VIH en Africa y Asia • El conocimiento del status VIH del paciente TBC puede reducir comportamientos de riesgo • Mejor diagnóstico y tratamiento de otras infecciones relacionadas con el VIH • Prevención de otras infecciones (cotrimoxazol) • Evitar drogas asociadas con mayor riesgo de efectos adversos

30. Profilaxis con Cotrimoxazol • Disminución de la enfermedad y muerte en Côte d'Ivoire • Disminución de muertes entre los pacientes TBC en tratamiento en Malawi rural Godfrey-Faussett P. District-randomized phased implementation: strengthening the evidence base for cotrimoxazole for HIV-positive patients. AIDS 2003,17;1079-1081

31. Tratamiento ARV y TBC • El ARV reduce el riesgo de TBC • Potenciales interacciones entre rifampicina y ciertas clases de ARV • Reacción paradójica con la administración simultánea de ARV y drogas anti-TBC • La reconstitución inmunológica puede conllevar una exacerbación temporal de los síntomas • El TARGE se administra en estadíos tardíos de la infección por el VIH; < 250 CD4)

32. ¿ Cuando empezar ? • Siempre comenzar con Tuberculosis • ART a las 2, 4 semanas o al finalizar tratamiento TB (CD4, clínica) • Si ya esta tomando ART : cambiar NVP por EFZ • Continuar con NVP ?

33. MECANISMO DE FALLO DE ADHERENCIA No confidencial. No educación. No acceso. No calidad del servicio de salud. Costes  Estrategia no basada en el paciente Deterioro de la percepción de la enfermedad Estigma / Tabú (incurable, contagio) Círculo vicioso RECAÍDA MUERTE Abandono de tratamiento cuando hay mejoría Fuente: Social Science and Medicine, vol. 50, p. 247-254, 2000. TB in Pakistan: Socio-cultural constraints and opportunities in treatment.

34. ESTIGMA Asociación por parte de la comunidad entre la TBC y el SIDA