Injeksjoner i skulderen Når og hvordan?

1. Injeksjoner i skulderenNår og hvordan? Jan Børre Johansen Assistentlege Avd. for fysikalsk medisin og rehabilitering Ullevål Universitetssykehus

2. Aktuelle tilstander i allmennpraksis • Subacromiale tilstander • Inneklemmingssyndromer • Tendinopatier • Bursitter • Glenohumerale tilstander • Artrose/artritt • Frozen shoulder/adhesiv kapsulitt • AC-leddsartrose • Triggerpunkter

3. Vanlige medikamenter • Xylocain 20 mg/mL (lidocain hydrochlorid) • Lederspan 20 mg/mL (triamcinolon hexacetonid) • Kenacort-T 10 mg/mL (triamcinolon acetonid) • Celeston Chronodose 6 mg/mL (betamethason acetate)

4. Oversikt over tilgjengelige steroidhormonpreparater med farmakologiske egenskaper(Fra Norsk fysikalsk medisin 2. utgave)

5. Indikasjoner • Akutte inflammatoriske reaksjoner • Sterke smerter

6. Kontraindikasjoner • Lokal infeksjon • Brudd • Aktuell vevsruptur (sene, ligament, muskel)

7. Internasjonale retningslinjer(Fra Norsk fysikalsk medisin 2. utgave) • Injeksjoner er tilleggsbehandling • Bruk aseptisk teknikk og ikke-toksisk løsning • Bland med lokalbedøvelse • gir diagnostisk blokkade • minsker lokal effekt • Ved manglende effekt og sannsynlig diagnose • repeter injeksjonen 1 gang • ved manglende effekt revurder diagnosen

8. Internasjonale retningslinjer(Fra Norsk fysikalsk medisin 2. utgave) • Ved retur av symptomer etter 3 injeksjoner • velg ny behandlingsstrategi • Aldri intratendinøs injeksjon • injiser langs senen • Ikke bruk for tynne nåler ( 0.3-0.7mm) • bli kjent med vevsmotstanden • Avbryt injeksjonen umiddelbart ved parestesier • Smerteøkning kommer ofte 2-4 timer etter injeksjonen

9. Internasjonale retningslinjer(Fra Norsk fysikalsk medisin 2. utgave) • Senevevet bør ha relativ avlastning en periode etter injeksjonen • Fra 2-3 døgn og opptil 2 uker • Ikke injiser barn • Unngå subcutan injeksjon i områder med tynn huddekning

10. Praktisk tilnærming • Gjør deg opp en formening om hva du står ovenfor etter klinisk undersøkelse og hva du ønsker å behandle med injeksjon. • intraartikulær tilstand? • ekstraartikulær tilstand? • 3 aktuelle injeksjonsteknikker. • Informer om de vanligste bivirkninger. • Ta pas. til kontroll 2-4 uker etter injeksjon og evaluer effekten. Vurder ny injeksjon ut fra symptomer og forløp. • Dersom ingen effekt etter 2 injeksjoner, vurder henvisning videre. • Dokumenter hvilken tilgang en har benyttet seg av.

11. Subacromial injeksjonsteknikk

12. Subacromial injeksjonsteknikk Pas. sitter med armen i nullstilling. Bakre laterale hjørne av acromion palperes. Gå ned 1-2 cm like medialt for en tenkt loddrett linje fra det bakre hjørnet. Nålen vinkles opp mot skuldertaket/sentrale deler av acromion i retning proc. coracoideus og medikamentet injiseres oppunder acromion. Grønn nål 0.8 mm x 50 mm Blandingsforhold steroid/lokalanestesi: 1 mL/4 mL Alternativt kan en bruke lateral tilgang.

13. Intraartikulær injeksjonsteknikk

14. Intraartikulær injeksjonsteknikk Pas. sitter med armen i nullstilling. Palper ut processus coracoideus. Hold langfinger på processus coracoideus. Palper ut bakre hjørnet av acromion. Går rett ned 1-2 cm like medialt for acomionhjørnet . Nålen vinkles mest mulig loddrett mot processus coracoideus. Sett nålen innenfor leddkapselen/mot ben. Gå tilbake 1-2 mm og deponer medikamentet. Nål: Grønn 0.8 x 50 mm Blandingsforhold steroid/lokalanestesi: 1 mL/4 mL

15. Injeksjon i AC-ledd

16. Injeksjon i AC-ledd Palper ut AC-leddet. Ofte kan dette være litt vanskelig. Forsøk å finne leddspalten anteriort eller mobiliser leddet ved å få pas. til å trykke albuen mot underlaget. Marker innstikkspunktet. Hold nålen i ca. 60 grader vinkel. Penetrer kapselen. Husk at det er tilstrekkelig å komme innenfor eller i leddkapselen. Nål: Blå 0.6 x 30 mm Blandingsforhold medikament/lokalanestesi: 0.5/0.5 mL

17. Injeksjoner mot tenoperiost • Ut over de foregående demonstrerte injeksjonsteknikker, så er det mulig å sette injeksjoner mot tenoperiost og peritenon også i skulder. • I praksis svært sjelden behov for disse injeksjonsformene dersom en behersker de foregående. • Teknikkene som demonstreres her brukes svært sjelden i spesialisthelsetjenesten og det er sannsynligvis enda mindre behov for de i allmennpraksis. Dersom de foregående teknikker ikke strekker til, så henvis videre.

18. Injeksjon mot tenoperiost supraspinatus

19. Injeksjon mot tenoperiost supraspinatus Armen holdes i innadrotert stilling ved at pas. holder i bukselinningen eller baklommen. Palper ut AC-leddet og marker innstikkstedet like lateralt for AC-leddet. Nålen vinkles rett ned mot periost/tuberculum majus. Pas. kan gjerne sitte godt bakover. Fordel medikamentet i området. Nål: Grønn 0.8 X 50 mm Blandingsforhold medikament/lokalanestesi: 1 mL/1-4 mL

20. Injeksjon av supraspinatus tenoperiost

21. Injeksjon av supraspinatus tenoperiost Pas. ligger i mageleie på albuene på benk. Armen holdes utadrotert ved at pas. holder i kanten på benken. Palper ut bakre hjørnet av acromion. Marker innstikkspunkt 2 cm caudalt for hjørnet. Vinkle nålen inn mot periost og fordele medikamentet i området. Nål: Grønn 0.8 x 50 mm Blandingsforhold steroid/lokalanestesi: 1 mL/1-4 mL

22. Triggerpunktsinjeksjoner • Denne type injeksjoner brukes sjelden. Når det brukes er det stort sett i samarbeid med fysioterapeut. • Smertefulle og relativt avgrensede områder i muskulatur kan forsøkes behandlet med injeksjon av lokalbedøvelse. • Bruk tilstrekkelig mengde medikament, 5 mLXylocain i små muskegrupper, inntil 10 mL i større muskelgrupper. • Fordele medikamentet i det smertefulle området. • Nål: Blå 0.6 x 30 mm evt. grønn nål.