Semiología Digestiva

1. Semiología Digestiva Clase Dr. Guillermo Monge

2. Historia ClínicaSíntomas y signos digestivos • Dolor abdominal. • El mecanismo: • Inflamación de mucosa. • Principal estímulo doloroso para una víscera hueca: la distensión, contracción o estiramiento.

3. Otros estímulos dolorosos. • Distensión de la cápsula en órganos sólidos. • Inflamación peritoneal. • Tracción del mesenterio. • Izquemia por oclusión vascular. • Compromiso sensitivo.

4. Tipos de dolor abdominal. 1. Dolor visceral verdadero. Mecanismo: distensión o contracción. Tipo: vago, localizado, sin asociarse a defensa muscular ni a hiperalgesia cutánea (dolor protopático).

5. Tipos de dolor abdominal. 2. Dolor referido, es de dos tipos: • Viscero sensitivo: inflamación visceral, es referido a las zonas laterales del abdomen, bien localizado y se asocia a defensa muscular y se asocia a defensa muscular e hiperalgemia cutánea (dolor epicrítico). • Viscero cutáneo: secundario a inflamación tejido subperitoneal, peritoneo parietal mesenterio, adyacentes a la víscera (peritonitis localizada).

6. Tipos de dolor abdominal. • Características: • Bien localizado por el paciente. • Rigidez constante de la pared abdominal en el sitio exacto de la ubicación de la víscera inflamada (dolor epicrítico).

7. Etiología: causas específicas • Apendicitis aguda: • Mecanismo: distensión. • Inicia: dolor vago periumbilical de tipo dolor visceral verdadero. • Dolor se ubica luego en fosa iliaca derecha (dolor referido víscero sensitivo). • Evoluciona extendiendose a los tejidos subperitoneales y peristoneo parietal (peritonitis localizada). • Al final dolor referido víscero cutáneo: dolor y rigidez muscular persistente en el sitio ubicación del apéndice.

8. Abdominales. • Estómago. • Vesícula. • Coledoco. • Colon. • Intestino delgado. • Páncreas. • Pared abdominal. • Sistema vascular: trombosis mesentérica. • Peritoneo parietal: peritonitis. • Dolor funcional (no orgánico). • Aneurismas.

9. Otras causas. • Afecciones torácicas: infarto del miocardio de cara diafragmática, y la neumonía basal. • Ginecológicas: anexitis, tumores, embarazo ectópico. • Metabólicos: acidosis metabólica, crisis adisoniana, porfiria aguda. • Intoxicaciones: saturnismo. • Enfermedades generales: fiebre tifoidea, púrpura de Schönlein – Henoch. • SNC: tabes dorsal. • SN periférico: neuralgia, herpes zoster.

10. Enfoque clínico del dolor abdominal. • Semiología General del dolor: • Ubicación e irradiación • Tipo o carácter. • Intensidad. • Comienzo – evolución. • Factores que lo modificas. • Actitud del enfermo. • Síntomas acompañantes.

11. Enfoque clínico del dolor abdominal. • Enfermedades más frecuentes. • Causa abdominal y extraabdominal. • Dolor agudo: características semiológicas típicas, asociado a una presentación por primera vez o historia de crisis previas. • Dolor abdominal crónico: • Continuo. • Períodico • Intermitente.

12. Enfoque clínico del dolor abdominal. • Dolor abdominal crónico: • Asociado a: • Hiporexia. • Pérdida de peso. • Dispepsia. • Náuseas. • Vómito. • Diarrea. • Constipación. • Alteraciones emocionales

13. Síntomas y signos. • Dispépticos: • Mal gusto en la boca o boca amarga. • Saciedad precoz. • Repugnancia por los alimentos. • Regurgitación. • Acidez. • Pirosis. • Ervotos. • Flatulencia abdominal. • Malestar epigástrico. • Sensación de distención abdominal.

14. Síntomas y signos. • Náuseas – vómitos: • Características del expulsado. • Presencia o ausencia de sangre (hematemesis). • Color: bilioso, broza de café. • Olor: fecaloide, otros. • Pituita matinal.

15. Diarrea: se debe investigar. • Comienzo y circunstancias de aparición. • Caracteres de la deposición: acuosa, mucosa, sanguinolenta, melénica. • Número de evacuaciones y evolución diaria. • Síntomas concomitantes: fiebre, escalofríos, dolor abdominal, pujo, tenesmo, urgencia. • Consistencia: blanda, pastosa, líquida, esteatorreicas, mucosas, purulentas. • Aguda: un mes. • Crónica: dura más de un mes.

16. Constipación. • Retención anormal de heces, que cuando son expulsadas son de consistencia dura y difíciles de evacuar. • Investigar causas posibles. • Determinar factores predisponentes.

17. Síntomas anorrectales. • Dolor: espontáneo, asociado a defecación. • Hemorragia: rectorragia. • Secreción: mucosa o purulenta. • Prurito anal. • Pujo y tenesmo. • Diarrea. • Constipación. • Incontinencia. Examen ano – rectal. • Posición genupectoral. • Posición de Sims.

18. Hemorragia Digestiva. • Oculta: suele ser crónica, prueba de Guayaco. • Visible. • Alta: hematemesis, que se acompaña de melena. • Baja: rectorrgia. • Etiología.

19. Hemorragia Digestiva Alta. • Rotura de varices esofágicas. • Úlcera gástrica y duodenal. • Gastritis erosiva hemorrágica. • Duodenitis erosiva. • Úlcera segunda porción duodenal. • Síndrome Mallory – Weiss. • Esofagitis. • Cáncer de esófago. • Cáncer gástrico. • Hematológicas.

20. Hemorragia Digestiva Baja. • Hemorroides erosionadas. • Divertículos. • Displasias vasculares. • Cáncer de colon. • C. U. C. I. • Colitis granulomatosa. • Colitis izquémica. • Trombosis mesentérica. • Ileítis.

21. Disfagia. • Dificultad o malestar para deglutir. • Orofaringea: dificultad de pasar el alimento de la boca a la faringe, al esófago. • Esofágica. • Si hay dolor: odinofagia, puede ser alta o baja. • Bolus o globus. • Puede ser: • Lógica • Ilógica.

22. Ictericia. • Coloración amarilla de escleras y piel. Debe observarse: • Conjuntivas oculares, • Mucosa del paladar y piel.

23. Etiología de la Ictericia. • Hiperbilirrubinemias no conjugadas: • Producción aumentada de bilirrubina. • Hemólisis intra o extravascular (ictericias hemolíticas). • Entropoyesis ineficaz. • Alteración captación y conjugación de bilirrubina: • Ictericia fisiológica R.N. • Enfermedad de Gilbert. • Enfermedad de Crigler – Najjar.

24. Etiología de la Ictericia. • Hiperbilirrubinemias conjugadas: • Alteración excreción. • Ictericias no colestásicas. • Dubin – Johnson. • Ictericias colestásicas. • Intra hepáticas: benigna del embarazo, cirrosis biliar primaria. • Extrahepáticas: coledocolitiasis, cáncer de vía biliar, cáncer de cabeza de páncreas.

25. Etiología de la Ictericia. • Hiperbilirrubinemias conjugadas: • Enfermedad hepatocelular. • Hepatitis aguda. • Hepatitis crónica. • Cirrosis.

26. Clasificación de Ducci. • Ictericias pre – hepáticas. • Ictericias hepáticas. • Ictericias post – hepáticas. • Nota: • Prehepáticas son acolúricas. • Hepáticas y pos, son colúricas. • Heces hiperpigmentadas en las hemolíticas. • Hipocolia o acolia en las obstructivas.

27. Historia Clínica. • Comienzo de la ictericia. • Período prodómico: inapetencia, escalosfríos, fiebre, pérdida peso, náuseas, vómitos. • Dolor abdominal. • Instalación rápida y progresiva. • Leve o persistente. • Fluctuante.

28. Examen Físico. • Tonalidad o tinte: • Rubínico: amarillento – pálido, en ictericia hemolítica. • Verdínico: amarillo – verdoso en obstructivas o evolucionadas.

29. Características del Hígado. • Consistencia I: consistencia normal. • Borde romo. • Moderado aumento de tamaño. • Superficie lisa. • Indoloro. • Diagnóstico = Hepatitis aguda. • Consistencia II: • Aumentada. • Borde cortante. • Superficie lisa o irregular. • Indoloro. • Diagnóstico = cirrosis

30. Características del Hígado. • Consistencia III: • Pétrea. • Borde y superficie irregular. • Nodular. • Diagnóstico = cáncer primario o secundario.

31. Otras características. • Hígado en acordeón, en I.C.C. • Hígado pequeño: necrosis hepática. • Esplenomegalia. • Nevis aracniformes. • Circulación venosa colateral. • Palma hepática. • Ascitis. • Ginecomastia. • Signo de Courvassier – Terrier (vesícula distendida e indolora) • Prurito: ictericia colestásica. • Fiebre. • Enfermedad de Weil: leptospirosis icterohemorrágica. • Falla multisistemática.

32. Ascitis. • Diagnóstico clínico: • Al percutir hay matidez en los flancos, de límite superior cóncavo, la cual es desplazable con los cambios de posición del paciente. • El volumen mayor a 200cc aunque diagnostica facilmente cuando de 1500cc o más. • Características: • Abdomen prominente, ombligo aplanado o evertido, separación de rectos abdominales, hernia umbilical. • Onda líquida ascítica. • Circulación venosa colateral de tipo portocava. • Esplenomegalia.

33. Ascitis • El paciente cirrótico: • Deshidratado. • Piel – lengua secas. • Ojos hundidos. • Disminución de masas musculares. • Abdomen prominente. • Edema en la mitad inferior del cuerpo.

34. Ascitis • Diagnóstico diferencial: • Quistoma gigante del ovario. • Tumores abdominales. • Vejiga distendida. • Embarazo. • Obesidad. • Megacolon. • Dilatación gástrica.

35. Ascitis • Mecanismos del ascitis: • Enfermedad hepatocelular e hipertensión portal: cirrosis, hepatitis. • Inflamación del peritoneo: carcinomatosis, peritonitis. • Congestión del sinusoide hepático I.C.C., pericarditis. • Síndromes edematosos por hipoalbuminemia. • Bloqueo linfático abdominal: Ca, Tb.

36. Ascitis. • Enfermedades asociadas a ascitis: • Cirrosis hepática alcohólica. • Hepatitis crónica activa. • Carcinomatosis peritoneal. • I. C. C. • Tb peritoneal. • Síndrome nefrótico. • Cirrosis biliar primaria. • Insuficiencia renal. • Mixedema. • Síndrome Meigs (fibroma ovárico, ascitis, derrame pleural).

37. Síndromes Digestivos. • Síndrome ulceroso: • Epigastralgia. • Periodicidad: épocas de dolor. • Ritmicidad: determinadas horas del día en relación al ayuno o ingesta. • Carácter del dolor = variable. • Intensidad moderada. • Náuseas – vómito.

38. Síndromes Digestivos. • Síndrome pilórico: • Vómito abundante. • Reconocer alimentos ingeridos horas antes. • Sin bilis. • Dolor: que alivia el vómito: úlcera o persistente y progresivo en el cáncer, no alivia con el vómito. • Anorexia. • Saciedad precoz. • Distensión abdominal alta. • Sito fobia.

39. Síndromes Digestivos. • Síndrome disentérico: • Diarrea con sangre fresca. • Mucus. • Pus. • Pujo. • Tenesmo. • Dolor abdominal tipo cólico. • Fiebre.

40. Síndromes Digestivos. • Síndrome de mala absorción: • Esteatorrea: deposiciones voluminosas de color amarillento claro, aspecto grasoso y olor rancio, flotan en el agua y frecuencia aumentada. • Signos carenciales: desnutrición, edema generalizado, glositis, queilosis, cabello delgado, piel seca y escamosa. • Anemia. • Hemorragias. • Distensión abdominal. • Dedos hipocráticos.

41. Síndromes Digestivos. • Obstrucción intestinal: • Íleo mecánico. • Íleo funcional. • Dolor abdominal cólico. • Vómitos: café o fecaloides. * • Falta eliminación de heces o gases. • Distensión abdominal. • Alteración de ruídos intestinales (sonidos metálicos) o silencio. • Signos de deshidratación • Ondas peristálticas visibles. • Ruídoshidroaéreos de tonalidad alta y timbre metálico. • Signo de Blumberg: sensibilidad abdominal de rebote. • Masa palpable.

42. Insuficiencia Hepática. • Funciones: • Síntesis proteica: albúmina. • Factores de la coagulación: I – II – V – VII – IX – X. • Metabolismo de la glucosa. • Producción energética. • Producción de lípidos.

43. Insuficiencia Hepática. • Componentes: • Ictericia. • Encefalopatía portal. • Fetor hepáticus. • Trastornos de coagulación. • Ascitis. • Alteraciones del metabolismo nitrogenado. • Alteraciones cutáneas y endocrinas. • Alteraciones circulatorias. • Hiponatremia – hipocalcemia.

44. Encefalopatía Portosistémica. • Alteraciones de la personalidad: • Irritabilidad. • Cambios de humor. • Conducta infantil. • Despreocupación familiar. • Perturbación ritmo sueño – vigilia. • Trastornos cognitivos. • Coma. • Flapping – tremor o temblor aleteante (asterixis) • Disgrafía.

45. Encefalopatía Portosistémica. • Apraxia de la construcción. • Fetor hepáticus (metil – mercaptano). • Petequias, equimosis, hematotomas epistaxis, gingivorrágicas, sangrado digestivo. • Ascitis. • Compromiso del estado general. • Piel seca con manchas pelaquoides. • Arañas vasculares (nevis aracniformes) (hiperestrogenismo), endorso de las manos, palmar, parte superior del tórax y cara.

46. Encefalopatía Portosistémica. • Telangiectasias. • Vello ginecoide. • Ginecomastia. • Palma hepática. • Uñas opacas, con estrias longitudinales fragilidad, uñas en vidrio de reloj y dedos en palillo de tambor. • Hipertrofia parotidea. • Retracción palmar de Dupytren. • Atrofia testicular. • Disminución de la libido. • Impotencia. • Trastornos menstruales, amenorrea y esterilidad.

47. Encefalopatía Portosistémica. • Manifestaciones endocrinológicas: • Estado circulatorio hiperquinético: manos calientes, taquicardia, pulso saltón, choque de punta impulsivo, soplo sistólico eyecno, hipotensión arterial. • Desaturados e hipoxémicos (cianosis). • Síndrome hepatorrenal: insuficiencia renal, oliguria e hiponatremia. • Abdomen agudo: • Dolor abdominal intenso. • Irritación peritoneal localizada o generalizada.

48. Etiología. • Intraabdominales: • Apendicitis aguda, obstrucción intestinal, perforación de úlceras, colesistitis aguda embarazo ectópico roto, torsión de vísceras. • Intraabdominales que no requieren cirugía: • Pancreatitis aguda. • Diverticulitis aguda. • E. P. I. • Linfadenitis. • Mitelschmers (ovulación dolorosa).

49. Etiología. • Simulan un abdomen agudo: • Cardiovasculares. • Torácicas. • Generales. • Manifestaciones clínicas: • Dolor abodominal • Intenso, localizado o generalizado. • Cólico o constante. • Puede irradiar al hombro.

50. Etiología. • Vómito intenso. • Escalofríos. • Inversión de la movilidad respiratoria normal. • Rigidez abdominal: abdomen en tabla. • Silencio abdominal. • Signos de irritación peitoneal. • Dolor a la palpación abdominal localizado o generalizado. • Sensibilidad de rebote o signo de Blumberg.