Hemorragia Digestiva Alta

1. Hemorragia Digestiva Alta

2. Definição • Qualquer sangramento cuja origem seja proximal ao ângulo de Treitz (transição duodenojejunal) • A HDA é 3 vezes mais freqüente que a HDB com prevalência estimada de 170 casos por 100.000 habitantes por ano nos EUA.

3. Quadro Clínico • As apresentações mais comuns são hematêmese e melena. • Melena≠enterorragia: Melena ocorre tanto na HDA como na HDB. Enterorragia é mais freqüente em HDB e quando ocorre na HDA significa perda de mais de 1.000 ml de sangue. • Hematoquezia: sangue misturado às fezes.

4. Admissão do paciente • ATLS • Vias aéreas/ventilação • Cateter O2/IOT • Dois acessos venosos periférioscalibrosos • Coleta de exames: Hb/Ht, INR, TTPA, Tipagem sanguínea • Monitorização (ECG, satO2, PA, diurese) • Classificação do choque hemorrágico • Hemoderivados: manter Ht entre 25 e 30% • Passagem de SNG

5. Anamnese • A suspeita médica de hemorragia digestiva está correta em apenas 40% dos casos. • Avaliar sinais e sintomas de doença hepática e hipertensão portal • Pesquisa de dispepsia, uso de AINES, abuso de álcool. • Pesquisar uso de anticoagulantes e antiagregantesplaquetários. • Interrogar sobre transfusões prévias, reações a elas e se o paciente aceita o procedimento.

6. Terapia medicamentosa • Inibidores da secreção cloridropéptica • Evitar antiácidos e sucralfato • Na suspeita de hemorragia varicosa iniciar droga vasoativa que reduz o fluxo esplâncnico (manter por 2 a 5 dias) • Terlepressina 2mg EV de 4/4 horas→1mg 4/4h • Octreotide 100mcg EV bolus → 50 mcg/h • Somatostatina 250mcg EV bolus → 250 a 500mcg/h

7. Hemoterapia • Necessidade avaliada pelos sinais vitais e exames laboratoriais da admissão • Manter Ht entre 25 e 30% • Concentrado de hemáceas: Adultos: 1UI aumenta 3% do Ht e 2g/dL do Hb se o sangramento esta controlado. Crianças: 10 ml/Kg

8. Hemoterapia • Plasma fresco quando INR > 1,7 : 10 a 20mL/Kg de peso ou 1UI para cada 5 bolsas de concentrados de hemáceas. • Plaquetas quando a contagem <50.000 com sangramento ativo ou na suspeita de disfunção plaquetária: Adultos: 1UI /10Kg de peso ou 1 aférese (=7 plaquetas de sangue total) Crianças:10 mL/Kg de peso Cálcio conforme exame de controle (anticoagulantes com citrato)

9. Endoscopia Digestiva Alta • Identifica a causa • Realiza hemostasia • Estratifica risco de sangramento • Urgência: nas 24h da admissão do pcte • Emergência: nas 6h da admissão • Tendência: encurtar os tempos entre a admissão e a EDA para 12 e 3h respectivamente.

10. Etiologia Hemorragia Varicosa X Hemorragia não varicosa

11. Hemorragia Varicosa • Maior gravidade • Mortalidade de até 50% no primeiro episódio • Cessa espontaneamente em apenas 40% dos casos • Pacientes hepatopatas: • Coagulopatia/plaquetopenia • Hipertensão portal • Hiperfluxo esplâncnico • 60% desenvolvem varizes de esofago • 35% desses pacientes sangram, 50% morrem

13. Hemorragia Varicosa • Preditores do risco de sangramento: • Classificação de Child-Pugh • Calibre das varizes • Presença de red spots à endoscopia • Medidas de gradiente de pressão de veia porta - veias supra hepáticas (difícil realização)

14. Hemorragia Varicosa • Evitar hiperhidratação, manter Ht entre 25 e 30% • Maior impacto da utilização de drogas vasoativas • Lavagem gástrica (?) • EDA precoce

15. Hemorragia Varicosa • Endoscopia: • Ligadura elástica • Esclerose com diferentes agentes • Obliteração com cianoaclirato (prótese autoexpansível) ? • Experiência da equipe local

16. Hemorragia Varicosa • Insucesso de 10% nas primeiras 24h : • Nova EDA • Balão • Arteriografia • Cirurgia

17. Balão de Sengstaken-Blakemore • 300 a 350ml de ar na porção gástrica • 30mmHg na porção esofágica • 700g de tração • IOT • Aspiração contínua da saliva • Retirada sempre acompanhada de nova EDA pelo risco de ressangramento

18. Hemorragia Varicosa • Radiologia intervencionista: • Obliteração de varizes sangrantes. • Derivação portosistêmica intra hepática (TIPS) transjugular.

19. Hemorragia Varicosa • Cirurgia: • Emergência: transecção esofágica • Derivação portocava calibrada • Derivação mesentérico-cava • Derivação esplenorenal distal (Warren) • Desconexão ázigo portal com esplenectomia (DAPE)

20. Hemorragia Varicosa • Profilaxia secundária (40% de ressangramento nas primeiras 6 semanas): • Ligadura elástica → escleroterapia • Encefalopatia • Infecções ( PBE, ITU, PNM)

21. Hemorragia não-varicosa • Ulceras pépticas gastroduodenais • Esofagites • Neoplasias • Mallory-Weiss • Angiodisplasias • Hemobilia • Lesão de Dieulafoy • Hemosuccuspancreáticus • Fístula aorto duodenais

22. Hemorragia não-varicosa • 80% de parada espontânea • 14% de ressangramento a despeito do tratamento • Endoscopia controla o sangramento em 90% dos casos e reduz o ressangramento • 6 a 8% de mortalidade • Grande avanço nos métodos diagnósticos e terapêuticos, pouco impacto na mortalidade

23. Hemorragia não-varicosa • Importância da faixa etária • Condições clínicas de base • Vigência de anticoagulação • Estratificar risco clínico • Estratificar risco endoscópico

24. Hemorragia não-varicosaEscore de Rockall

25. Hemorragia não-varicosaEscore de Rockall

26. Hemorragia não-varicosaÚlcera péptica • 50 a 70% das hemorragias não varicosas • Erosão de parede lateral • Arterial

27. Hemorragia não-varicosaÚlcera péptica • Classificação de Forrest: Forrest I : Define sangramento ativo (55%) IA: em jato IB: em babação Forrest II: Define sangramento recente: IIA: vaso visível (43%) IIB: coágulo aderido (22%) *IIC: coágulo escuro Forrest III: Define ausência de sinais de sangramento (5%)

28. Hemorragia não-varicosaÚlcera péptica • Endoscopia digestiva alta: Associar métodos de hemostasia • Injeção • Térmico • Mecânico • Crescente utilização do hemoclipe • Pesquisa de H.pylori • Repetir o exame: nova tentativa no caso de ressangramento ou exame incompleto.

29. Hemorragia não-varicosaÚlcera péptica • Procedimento hemostático exige IBP: • Omeprazol 80mg EV em bolus • Omeprazol 8mg/h EV por 72h

30. Hemorragia não-varicosaNeoplasias malignas • 1% das hemorragias digestivas • Tipos ulcerados são os mais propensos • Primeiro sintoma das neoplasias gástricas precoces encontradas no Brasil

31. Hemorragia não-varicosaEsofagites • Maioria por refluxo gastroesofágico crônico • Raramente causa sangramentos graves • Hérnias paraesofágicas encarceradas onde as úlceras surgem por isquemia do segmento gástrico herniado ou do esôfago comprimido

32. Hemorragia não-varicosaMallory-Weiss • Vômitos, vômitos, vômitos... vômitos com sangue • Lacerações da junção esofagogástrica • Pesquisar a causa dos vômitos: pancreatite aguda, intoxicação exógena,quimioterapia, gestação

33. Hemorragia não-varicosaDieulafoy • A lesão de Dieulafoy é pouco comum • Sangramento de uma a. submucosa localizada na parte proximal do estômago (=fundo ou corpo proximal) • Menor média de idade • Sangramento volumoso

34. Hemorragia não-varicosaAngiodisplasias • Podem acometer todo o TGI • Isoladas ( >incidência em renais crônicos) • Associadas a síndromes ( CREST, Osler-Weber-Rendu) • Geralmente sangramento em babação

35. Hemorragia não varicosaGastrite erosiva hemorrágica • Lesão superficial da mucosa • Sangramento digestivo lento • Menos de 5% dos casos= hematêmese ou melena • As causas mais comuns são: • AINES • Álcool • Estresse severo

36. Hemorragia não-varicosaHemobilia • Sangramento das vias biliares • Traumatismo hepático • Neoplasia maligna do fígado, pâncreas ou vias biliares • Manipulação por endoscopia, radiologia intervencionista ou cirurgia • Tríade de Sandbloom: • Icterícia • HDA • Cólicas biliares

37. Hemorragia não -varicosa • Sangramento persistente ou segundo ressangramento: • Radiologia intervencionista • Cirurgia

38. Hemorragia não –varicosaCirurgia • Quando a segunda intervenção endoscópica falha • Persistência da hemorragia com instabilidade hemodinâmica • Necessidade de hemotransfusão maior ou igual à volemia calculada para o paciente dentro das 24h iniciais após admissão

39. Hemorragia não –varicosaCirurgia • Portadores de comorbidades graves, com mais de 60 anos, que chegam com instabilidade hemodinâmica • Úlceras de difícil acesso com o endoscópio • Úlceras com vaso calibroso como as localizadas na parede posterior do duodeno ou pequena curvatura do corpo proximal • Úlceras grandes, profundas e calosas