Gunnar Dahlgren

1. Gunnar Dahlgren Anestesi och Intensivvårdskliniken Karolinska Universitetssjukhuset gunnar.dahlgren@karolinska.se

2. Övervikt och obstetrisk anestesi SFAI postgraduatekurs mars 2005

3. Definition av övervikt • BMI 25-30 overweight • BMI > 30 obesity • BMI > 35 morbid obesity Why mothers die 2000-02: 23% obesity

4. Övervikt under graviditet • Ökad risk för diabetes mellitus, hypertension, koronarkärlssjukdom, respirationspåverkan, Pickwicksyndrom, leverpåverkan, gastroesofageal reflux mm • Ökad risk för preeclampsi, stort barn, kejsarsnitt, aorto-cavalt syndrom • Ökad risk för kirurgiska komplikationer såsom sårinfektion, sårruptur och trombos-emboli • Ökad risk för anestesiologiska komplikationer

5. Why mothers die 2000-02 • Övervikt överrepresenterat i gruppen avlidna • Andelen överviktiga ökar jämfört med tidigare rapporter • Två av de sex patienter som avled till följd av anestesin var överviktiga (BMI > 35)

6. Anesthesia-related maternal mortality (n=15) in Michigan 1972-1984 Hypertension (n=8) 53% Övervikt (n=12) 80 Akut operation (n=12) 80 En riskfaktor 93 Två riskfaktorer 80 Tre riskfaktorer 40 Am J Obstet Gynecol 1988:159:187-193

7. Svårigheter vid operation • Svårt ligga ned (respirationsdysfunktion, ev hjärtsvikt, aortocavalt syndrom) • Svårt finna ett operationsbord med bibehållen manövreringsförmåga • Svårt få plats på operationsbordet/armbord • Svår luftväg • Svårt mäta non-invasivt blodtryck • Svårt erhålla venös access • Svårt att övervaka barnet • Svårt med den kirurgiska åtkomsten

8. Generell anestesi • Ökad risk för svår luftväg – vakenintubation på liberala indikationer • Ökad risk för respiratoriska komplikationer med hypopxi såväl vid induktion som under operationen • Ökad risk för reflux från GI-kanalen med aspiration till luftvägarna • Ökad risk för i första hand respiratoriska komplikationer/aspiration tidigt postoperativt

9. Jonathan L. Benumof

10. Epidural anestesi Slutsatser från en prospektiv jämförande studie på 117 patienter med grav övervikt (>300 pounds): • EDA bör läggas tidigt vid vaginal förlossning för att kunna utvärderas tidigt • Ökad risk för felplacerade (icke-fungerande) epiduralkatetrar • Med en korrekt placerad epiduralkateter fungerar metoden väl • Större utbredning per given dos då de överviktiga har ett ”trängre” epiduralrum än icke överviktiga • EDA under vaginal förlossning minskar risken för akut kejsarsnitt Anesthesiology 1993: 79: 1210-1218

11. Spinal anestesi respektive kombinerad spinal-epidural anestesi (CSE) • Durasäckens volym minskar med ökad kroppsvikt (Anesthesiology 1996: 84: 1341-1349) • Hög blockad kan tillsammans med ”nästan ryggläge” utlösa akut respiratorisk insufficiens (Br J Hosp Med 1985: 34: 224-228) • Svårigheten att rätt dosera samt att preoperativt kunna bedöma operationens längd talar emot single-shot spinalanestesi • Dock: I en rapport omfattande 62 patienter med BMI > 35 som fått ”normal” intratecal dos (som ett led i CSE) dras slutsatsen att detta är en effektiv och säker dosering (Int J Obst Anest 2004: 13: 298-299) • CSE är en metod som kan rekommenderas • Anestesi via en intratekal kateter är också en tänkbar metod

12. Preoperativ planering • Undersökning och preoperativ optimering avseende icke-obstetriska åkommor (via patientansvarig läkare) • Möte med anestesiolog för bedömning av möjligheterna till och riskerna förenade med analgesi-anestesi • Planering av anestesin inklusive en ”plan B” • Information till och ”samtycke” från patienten