EL ERROR EN CIRUGIA

1. EL ERROR EN CIRUGIA PROF. DR. ALBERTO R. FERRERES, MAAC, FACS EL ERROR EN CIRUGIA

2. EL ERROR EN CIRUGIA

3. EL ERROR EN CIRUGIA ERROR • Concepto equivocado o juicio erróneo • Acción desacertada o equivocada • Cosa hecha erradamente • Equivocar: tener o tomar una cosa por otra, juzgando u obrando desacertadamente

4. EL ERROR EN CIRUGIA ERROR DE EJECUCION Falla de la acción planeada para ser completada como era la intención ERROR DE PLANEAMIENTO El uso de un plan errado para lograr un objetivo I.O.M., 2000

5. EL ERROR EN CIRUGIA ERROR DAÑO MUERTE

6. EL ERROR EN CIRUGIA LA MEDICINA ES UNA ACTIVIDAD FALIBLE QUE MANEJA 2 RACIONALIDADES POSIBLES: • EL MENOR ERROR POSIBLE • EL MAYOR BENEFICIO PROBABLE A.Agrest (2000) LA CIRUGIA ES UNA DISCIPLINA CADA VEZ MAS CIENTIFICA DESDE EL PUNTO DE VISTA DE SU CONOCIMIENTO PERO SU APLICACIÓN A LOS PACIENTES SIGUE SIENDO UN ARTE

7. EL ERROR EN CIRUGIA RESPONSABILIDAD EMERGENTE COMO CONSECUENCIA DEL DAÑO OCASIONADO Responsabilidad emergente como consecuencia del daño ocasionado

8. EL ERROR EN CIRUGIA Errores en la Aviación vs. en Medicina • Tipos de amenaza • Tipos de error • Denuncias y sanciones

9. EL ERROR EN CIRUGIA HITOS 1930Stich y Makkas ¨Errores y peligros de las operaciones quirúrgicas¨ 1932Thorek ¨Errores quirúrgicos y protección de los mismos¨ 1939Forgue y Aimes ¨Las trampas de la cirugía en el diagnóstico y la terapeútica. Condiciones y límites de la responsabilidad¨ 1947Debenedetti ¨Los caminos del error clínico¨

10. EL ERROR EN CIRUGIA El primer gran error en la Cirugía es la operación innecesaria y el siguiente es la realización de un procedimiento quirúrgico mayor por un cirujano no adecuadamente entrenado para realizarlo Thorek M. (1937)

11. EL ERROR EN CIRUGIA HITOS RECIENTES 1979 ACS Patient Safety Manual 1991 Harvard Medical Practice Study 1994 Leape LL: Error in Medicine 2000 IOM: To err is human: building a safer health system (44000 a 98000 muertes por error médico) 2000 Spencer F: Human error in hospitals, current concepts 2000 BMJ 2002 Gawande A: Complications

12. EL ERROR EN CIRUGIA 1978 J. Cooper ¨Preventable anesthesia mishaps. A study of human factors¨ (359 casos) Análisis crítico de incidentes Anesthesiology, 1978, 49: 965-75 1982 EC Pierce Vice-Presidente AAA 1988 D Gaba (Stanford U.) Eagle Patient Simulator 1997 American Medical Association National Patient Safety Foundation

13. EL ERROR EN CIRUGIA CLASIFICACION DEL ERROR • Juicio o conocimiento • Sistema • Expectativas • Tipo técnico o mecánico Krizek TJ: Bull.Am.Coll.Surg., 2000

14. EL ERROR EN CIRUGIA El error humano en Cirugía se produce a 3 niveles cognitivos: 1) Nivel de conocimientos adquiridos Información inadecuada o incorrecta 2) Nivel normativo Información correcta pero se aplica metodología incorrecta 3) Nivel de destreza o habilidad Información y metodología correcta pero ejecución es imperfecta Reason J: Human Error (1990)

15. EL ERROR EN CIRUGIA El error es inherente a la práctica médica • La solución es, a priori, conjetural • La toma de decisiones en Cirugía es en general, en situaciones de incertidumbre • Los problemas médicos y quirúrgicos son problemas sobre sistemas complejos y no lineales

16. EL ERROR EN CIRUGIA 1. Problema médico (incertidumbre) 2. Solución conjetural 3. Acción dx. o terapeútica Confirmación Refutación Esperada en 2. No esperada en 2. Resolución Problema irresuelto

17. EL ERROR EN CIRUGIA Errores • omisión • comisión • procesamiento inade- cuado de información • acciones inapropiadas por factores situaciona- les (stress, fatiga,etc.) Bogner MS

18. EL ERROR EN CIRUGIA • Falta de conocimiento • Medio donde se desempeña el profesional • La organización de las estructuras • Fatiga • Trabajo desmedido • Remuneración • Mala comunicación interpersonal • Procesos de información inadecuados • Toma de decisiones no fundadas RESULTADO DE LAS LIMITACIONES FISIOLOGICAS Y PSICOLOGICAS DEL SER HUMANO RESULTADO DE LAS LIMITACIONES FISIOLOGICAS Y COGNITIVAS DEL SER HUMANO

20. EL ERROR EN CIRUGIA CIRUGIA INNECESARIA • Operaciones inapropiadas para la enfermedad • Operaciones inapropiadas para un determinado paciente • Operaciones apropiadas para el paciente y la enfermedad que padece pero realizadas por un cirujano no adecuadamente entrenado para efectuarlas Crile G. (1976)

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22. EL ERROR EN CIRUGIA LA PERFOMANCE DEL TEAM QUIRURGICO EN LA SALA DE OPERACIONES Helmreich RL, Schaefer HG Cirujano Anestesiólogo Paciente Otros IIIInstrumentadoras Personal de apoyo

23. EL ERROR EN CIRUGIA oblitos

24. EL ERROR EN CIRUGIA • CIRUGIA DEL LADO EQUIVOCADO • CIRUGIA DEL SITIO EQUIVOCADO • CIRUGIA DEL PACIENTE EQUIVOCADO

25. EL ERROR EN CIRUGIA INCIDENCIA SEGÚN JCAH 1995 Primer caso en Florida 1999 150 casos desde 1996 2001 275 casos desde 1999 2004 + 300 casos cirugía en el paciente equivocado (14) JCAH Sentinel Event Database 1985/95 PIAA: 332 casos de cirugía del sitio equivocado (225, O y T) 25% posibilidad de cirugía del sitio equivocado

26. EL ERROR EN CIRUGIA COMPLICACIONES QUIRURGICAS Errores condicionantes • De interpretación (Ej.: ¨ilusión de percepción visual¨) • En las habilidades técnicas • En la táctica • En los conocimientos

27. EL ERROR EN CIRUGIA ERROR EN LOS INFORMES DE AP 3147 modificaciones/ 1.667.547 informes 1.5 rectificación/1000 informes • corregir identidad del paciente (19.2%) • modificar de dx. preliminar (15.6%) • modificar dx. definitivo (38.7%) • cambio de información relevante (26.5%) Nakhleh RE, Zarbo RJ: Arch.Pathol.Lab.Med., 1998, 122: 303-9

29. LA PRUEBA EN LOS JUICIOS POR RP MEDICA Muchas gracias por vuestra atención!

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