SANGRADO EN CIRUGIA CARDIACA

1. SANGRADO EN CIRUGIA CARDIACA S. de M. Intensiva. H. Cruces. Dr Vergara

2. Identificar a los pacientes de alto riesgo, para tomar las medidas adecuadas. Recomendación Clase I • 1) Edad avanzada • 2) Poco volumen preoperatorio de glóbulos rojos (por anemia o pequeño tamaño) • 3) Medicación antitrombótica o antiplaquetaria previas • 4) Reintervenciones o procedimientos complejos • 5) Intervenciones Urgentes (emergencias) • 6) Comorbilidad no cardiaca (Nivel de Evidencia A)

3. Factores de riesgo de sangrado (2004) Preoperatorios: • Historia clínica familiar o personal • Características biológicas del paciente (RBC mass, Edad,Mujeres, extensión de las lesiones • Patología previa : Hepatopatías, IRCr, ICC, FEy<40%, Diabetes, Anemia, Neoplasias, Quimioterapia, ….). Cirugía cardiaca previa • Parámetros analíticos: Crp >1,3 mg/dL, un IP bajo, Albúmina < 3gr/dL, INR>1,4, Hgb <12, Htº bajo, trombopenia… • Medicamentos previos (AAS, Antiagregantes, Anticoagulantes, quimioterapia…) Intraoperatorios: • CEC: TP, Hemodilución, Hipotermia, Hemolisis contacto • Alteraciones quirúrgicas: sangrado por las anastomosis, suturas, hemostasia, etc.,. Cirujano Postquirúrgicos • Coagulopatía : Cirugía, Heparina, Protamina, etc

4. Sangrado relacionado con medicación 1 Recomendaciones Clase IIa • 1 Suspender Ticlopidine (Tiklid) y Clopidogrel (Plavix) 5 a 7 días antes de la Cirugía cardiaca (en pacientes con stent valorar sustituir por inhibidores GP2b/3a de acción corta [Abciximab (ReoPro), Eptifibatide (Integrilin), y Tirofiban (Aggrastat)]en los días previos a la curugía, incluso con ingreso hospitalario) (Nivel de evidencia B) • 2 Discontinuar antes de la intervención (2-3d) los antiagregantes de baja intensidad, como la Aspirina, SOLO en pacientes electivos, sin síndromes coronarios agudos. (Nivel de evidencia A)

5. Sangrado relacionado con medicación 2 Recomendación Clase IIb • 1 Interrumpir los antitrombóticos y antiplaquetarios de alta intensidad (rtPA, STK,UK, Hirudin, Bivalhirudin, etc) antes de la operación. El momento depende de la farmacodinamia de cada agente así como de su potencial reversibilidad. La Heparina no fraccionada es una notable excepción ya que puede ser interrumpida justo antes de la intervención o incluso no ser interrumpida. (Nivel de evidencia C)

6. Sangrado relacionado con medicación 3 Recomendación Clase III 1 El Dipyridamole (Persantín) no está indicado para reducir el sangrado postoperatorio, no es necesario para prevenir la obstrucción del bypass coronario y puede aumentar el riesgo de sangrado innecesariamente. (Nivel de evidencia B)

7. Transfusión 1 Recomendaciones Clase IIa • 1. Es razonable y puede ser “lifesaving” transfundir con Hgb < 6 g/dL. También es razonable transfundir en la mayoría de los postoperados con Hgb< 7 g/dL, pero no hay ninguan evidencia de alto nivel que sostenga esta recomendación. (Nivel de evidencia C) • 2. Es razonable transfundir productos hemostáticos en presencia de sangrado y preferiblemente guiándose por pruebas cuidadosas de función hemostática. (Nivel de evidencia C)

8. Transfusión 2 Recomendación Clase IIb • 1. Es razonable transfundir hematíes a ciertos pacientes con signos de isquemia de otros órganos no cardiacos (SNC, Inestino….) que tengan niveles de Hgb de hata 10 g/dL, pero hace falta más evidencias para apoyar esta recomendación. (Nivel de evidencia C) Recomendación Clase III • 1. Es poco probable que la transfusión de hematíes mejore el transporte de O2, cuando la HGB es >10 g/dL y por tanto no está recomendada. (Nivel de Evidencia C)

9. Transfusión durante la CEC Recomendaciones Clase IIa • 1. Es razonable transfundir con Hgb<6 g/dL, durante la CEC con hipotermia moderada. En los pacientes con riesgo de isquemia cerebral (ACV previo, Estenosis carotidea, Diabetes, etc ) puede estar justificado mantener niveles mas elevados de Hgb. (Nivel de Evidencia C) • 2. Con niveles de Hgb> 6g/dl, durante la CEC, puede ser razonable transfundir hematíes basándose en la situación clínica (edad, severidad de la enfermedad, función cardiaca, riesgo de isquemia de otros órganos, presencia de sangrado activo, etc) y en otros parámetros (Hto, SvO2, ECG, ECOc, etc). (N Evidencia C) Recomendación Clase IIb • 1. Es razonable mantener niveles de Hgb> 7gr/dL en pacientes con riesgo de isquemía de otros órganos. (Nivel de evidencia C)

10. Intervenciones para limitar las transfusiones Recomendaciones Clase I • 1 La Aprotinina a dosis alta se indica para reducir el número de los pacientes que requieren transfusión, para reducir la pérdida total de sangre, y para limitar la incidencia de reintervenciones en los pacientes de riesgo. Las ventajas del uso deben ser equilibradas contra el riesgo creciente de la disfunción renal. (Nivel de evidencia A) • 2 La Aprotinina a bajas-dosis se indica para reducir el número de los pacientes que requieren transfusión y para reducir la pérdida total de la sangre. (Nivel de evidencia A) • 3 Los análogos del Lysina como el ácido epsilon-aminocaproico (EACA) y el ácido tranexamicO (TXA) se indican para reducir el número de los pacientes que requieren transfusión, y para reducir la pérdida total de sangre. Estos agentes son drogas levemente menos potentes que la Aprotinina y su perfil de seguridad ha sido menos estudiado que el de la Aprotinina. (Nivel de evidencia A)

11. Riesgo asociado al Trasylol • Mangano. The risk associated with aprotinin in cardiac surgery. N Engl J Med 2006;354. ► … association of Trasylol with serious renal toxicity and ischemic events (myocardial infarction and stroke) in patients undergoing (CABG). • Karkouti. A propensity score case-control comparison of aprotinin and tranexamic acid in high-transfusion-risk cardiac surgery. Transfusion 2006;46:327–38. ► … suggests an association between aprotinin administration and renal toxicity among patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass .

12. La FDA, mientras continua la evaluación de estos y otros trabajos, Recomienda: • 1. Monitorizar cuidadosamente la aparición de toxicidad, particularmente renal, cardiaca, o del SNC, y reportarla cuanto antes a Bayer o a la FDA. • 2. Los médicos deberan limitar el uso de Trasylol a las situaciones en que el beneficio clínico de reducir las pérdidas de sangre sea esencial, y supere al riesgo potencial de toxicidad.

13. Guidelines 2007 En resumen: • Aprotininina (a alta y baja dosis), EACA, y TXA son efectivos en reducir significativamente las perdidas sanguineas y la necesidad de transfusión de hematíes. • Solo la Aprotinina a dosis alta reduce significativamente el riesgo de reintervención. • Ninguno de estos agentes reduce la mortalidad, la incidencia de IAM, la Trombosis, o el fracaso renal. • Solo en pacientes con CABG tratados con Aprotinina, se ha obervado una menor incidencia de ACV. • La Aprotinina a dosis altas se ha asociado con una mayor incidencia de disfunción renal (no fracaso renal establecido). • La evidencia para utilizar preferentemente uno u otro agente es limitada.

14. Eritropoyetina Recomendaciones Clase IIa • 1. La administración preop de EPO es razonable para restaurar la volemia en pacientes que hayan hecho donación autóloga de sangre. Aunque no hay estudios de seguridad a larga escala en cirugía cardiaca, la evidencia disponible sugiere un aceptable perfil de seguridad. (N Evidencia A) • 2. La administración previa a la CC de EPO, junto con hierro, es razonable para pacientes electivos con Hgb < 13 g/dL) (N Evidencia B) • Recomendación Clase IIb • 1. Es razonable usar EPO unos pocos días antes de la intervención en los pacientes con riesgo de anemia postoperatoria y producción endógena de EPO disminuida (N Evidencia C)

15. Desmopresina Recomendación Clase IIb • 1. Es razonable usar DDAVP para disminuir el sangrado y las transfusiones en ciertos pacientes con disfunción plaquetaria específica y demostrable, que se sabe que responde a dicho fármaco (ej: urémicos, disfunción plaquetaria inducida por la CEC, o enfermedad de von Willebrand tipo I). (Nivel de evidencia B) Recomendación Clase III • 1. No se recomienda el uso postoperatorio rutinario de DDAVP para disminuir el sangrado o las transfusiones. (Nivel de evidencia A)

16. PEEP Recomendación Clase IIb • 1. Es razonable intentar la aplicación de PEEP para reducir el sangrado postoperatorio (Nivel de evidencia B) (se han aplicado niveles de 5,10,15,20 cm H2O: debería verse su eficacia en menos de 1h) Recomendación Clase III • 1. El uso de PEEP de forma profiláctica, para disminuir el sangrado, no es efectivo. (Nivel de evidencia B)

17. Factor VII Recomendación Clase IIb • 1. Es razonable usar Factor VIIa para el manejo del sangrado postoperatorio severo, en el que no hay una fuente quirúrgica identificable que no responde a las otras medidas habituales. (La FDA ordenó incluyir un warning en el folleto del medicamento por la posibilidad de que aumente la propensión a fenómenos trombóticos)

18. Recomendación Clase IIb • 1. Es razonable usar “open venous reservoir membrane oxygenator systems” para disminuir la utilización de transfusiones y aumentar la seguridad. (Nivel de evidencia C) Oxigenador Bombas de Perfusión • Recomendación Clase IIb • Aunque todas las bombas de perfusión son adecuadas, es razonable preferir las bombas centrífugas por su perfil de seguridad de perfusión. • (Nivel de Evidencia B)

19. IV) Heparinización durante la CEC Recomendación Clase IIb • 1. Cuando la CEC dure > de 2-3h , es razonable mantener niveles de heparinización superiores a los habituales, para reducir la activación del sistema hemostático, disminuir el consumo de plaquetas y factores de coagulación, y disminuir la necesidad de transfusiones. (Nivel de evidencia B)

20. V) Protamina Recomendación Clase IIb • 1. Es razonable utilizar dosis bajas de protamina (p.ej, administrar el 50% de la dosis total de heparina) para disminuir la proporción Protamina/Heparina al terminar la intervención, con el objetivo de reducir el sangrado y las necesidades de Transfusión. (Nivel de evidencia B)

21. VI) Circuitos “heparin-bonded“ (impregnados) + Heparina a bajas dosis en CEC Recomendaciones Clase IIb • 1. Es razonable usar circuitos Heparin-coated (sea únicamente en el oxigenador o en todo el circuito) en vistas a la conservación de la sangre en las operaciones cardiacas. (Nivel de evidencia B) • 2. Es razonable usar dosificaciones bajas de Heparina (para un ACT aproximado de 300 s) para la conservación sanguínea durante la CEC, pero la posibilidad de infraheparinización y otros factores que afectan a la seguridad no han sido aún bien estudiados. (Nivel de evidencia B)

22. VII) Técnicas de preservación de Hematíes y Plaquetas Recomendación Clase I • 1. La utilización de técnicas de preservación de hematíes es muy útil para la conservación de sangre en CEC, salvo en el caso de pacientes con infección o neoplasia. (Nivel de evidencia A) Recomendación Clase III • 1. El uso intraoperatorio rutinario de Plaquetas o Plasmaféresis durante la CEC no está recomendado. (Nivel de evidencia A)

23. VIII) Filtración de Leucocitos Recomendación Clase III • 1. La utilización, en el circuito de CEC, de filtros para disminuir la cantidad de leucocitos y tratar así de preservar la sangre no está indicada, y puede incluso provocar la estimulación leucocitaria. (Nivel de evidencia B)

24. Circuitos de CEC minimizados. Recomendación Clase IIb • 1 Es razonable utilizar circuitos minimizados, con bajo cebado, para disminuir la caida del Hematocrito durante la CE, como parte de un programa multimodal de preservación sanguinea. (Nivel de evidencia B)

25. Hemodilución aguda normovolémica (conocida como donación autóloga intraoperatoria) Recomendación Clase IIb • 1. La Hemodilución aguda normovolémica (ANH) es razonable pero su utilidad no está bien establecida. Puede utilizarse como parte de un programa multifactorial de preservación sanguinea. (Nivel de evidencia B)

26. “Pump salvage” y Autotransfusión intraoperatoria Recomendaciones Clase IIb • 1. Durante la CEC es razonable utilizar autotransfusión intraoperatoria con sangre obtenida directamente por succión de la zona de cardiotomía o reciclada, utilizando dispositivos de preservación. (Nivel de evidencia C) • 2. Al terminar la CEC es razonable recuperar la sangre de la bomba sin “lavar” o “lavándola” con un dispositivo de ahorro sanguineo. (Nivel de evidencia C)

27. Reinfusión postoperatoria de la sangre vertida Recomendación Clase IIb 1. Es razonable la reinfusión postoperatoria de la sangre vertida en el mediastino, una vez lavada con un dispositivo adecuado, y si se utiliza en conjunción con otras intervenciones de preservación sanguinea. El lavado de la sangre mediastínica puede disminuir los émbolos grasos, y disminuir la concentración de citokinas. (Nivel de evidencia B) Recomendación Clase III 1. No se recomienda la reinfusión directa de la sangre mediastínica proveniente de los tubos mediastínicos, que puede ser nociva. (Nivel de evidencia B)

28. Donación preoperatoria de sangre autóloga Recomendación Clase IIa • 1. La predonación de hasta 2 U de sangre es razonable en pacientes seleccionados cuidadosamente (habitualmente cirugía electiva), particularmente si se asocia con admistración apropiada de EPO y Hierro. (Nivel de evidencia A)

29. Cebado autólogo retrogrado del circuito de CEC Recomendación Clase IIb • 1. Es razonable el cebado autólogo retrógrado del circuito de CEC. (Nivel de evidencia B)

30. HEMOFILTRATION Recomendación Clase IIb • 1. El uso ultrafiltración para la preservación sanguinea, es razonable en pacientes pediátricos, o en aquellos patients en que el volumen del cebado sea un porcentaje importante de su volemia. (Nivel de evidencia B) Recomendación Clase III 1. El uso rutinario de ultrafiltración durante o inmediatamente después de la CEC no es util para la preservación sanguinea en las operaciones cardiacas en adultos. (Nivel de evidencia B)

31. Procedimientos OFF-PUMP para la conservación de sangre Recomendación Clase IIa • 1. El Bypass coronario sin CEC es un medio razonable para preservar la sangre, cuando sea improbable que se va a necesitar entrar en Bomba a posteriori, considerando la experiencia del cirujano y las características del paciente. (Nivel de evidencia A)

32. HEMOFILTRATION Recomendación Clase IIb • 1. Es razonable utilizar agentes tópicos reparadores (colas) en procedimientos aórticos o cardiacos complejos, con intención de limitar el sangrado en ciertas situaciones (ej.: ruptura de pared libre de VI, disección aórtica), pero su uso se asocia con complicaciones que pueden limitar su utilidad. (Nivel de evidencia C) Recomendación Clase III • Los agentes hemostáticos tópicos que emplean trombina bovina no son utiles para disminuir el sangrado y pueden ser nocivos. (Nivel de evidencia B)

33. Sedrakyan A. Effect of Aprotinin on clinical outcomes in CABG : a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. J Thorac Cardiov Surg 2004;128:442 S. de M. Intensiva. H. Cruces. 2004