Stopenjski pristop k lajšanju revmatske bolečine

1. Stopenjski pristop k lajšanju revmatske bolečine Mojca Kos-Golja Klinični oddelek za revmatologijo Klinični center, Ljubljana

2. Bolečina pri revmatskih boleznih • Pri večini revmatskih bolezni je bolečinaeden glavnih bolezenskih znakov • Vodilo pri diagnozi • Vodilo pri zdravljenju • Služi za ocenjevanje aktivnosti bolezni in funkcionalnega stanja

3. Kje se pojavlja revmatska bolečina? • Vnetni revmatizem: revmatoidni artritis, serološko negativni spondiloartritisi, s kristali povzročeni artritisi, sistemske vezivnotkivne bolezni • Degenerativni revmatizem: osteoartroza perifernih sklepov in spondiloartroza hrbtenice • Zunajsklepni revmatizem: sindrom fibromialgije • Drugo:razni revmatski bolečinski sindromi

4. Izvor revmatskih bolečin Boleče sklepne strukture so: sklepna ovojnica, periost, spongiozna kost, okolne vezi, fascije in mišice Bolečina izvira iz: prizadetega sklepa obsklepnih delov kosti živcev raznih organov in tkiv

5. Mehanizem bolečine • Bolečina privnetnih revmatskih boleznih je predvsem nociceptivna • Nastane zaradi vnetnega dogajanja in sproščanja vnetnih mediatorjev, zvišanega pritiska v sklepu, kar vse draži nociceptorje

6. Revmatoidni artritis • diagnoza na prvi pogled • izrazita ulnarna deviacija desnice • oteklina MCF in PIF sklepov obeh rok • sinovitis zapestij

7. Osteoartroza malih sklepov rok

8. Osteoartroza kolka

9. Ankilozirajoči spondilitis-sakroiliitis

10. Psihična modulacija revmatske bolečine Depresija in anksioznost malo sklepnih sprememb, neaktivna bolezen, hude bolečine (20 % bolnikov) Psihično stabilni bolniki aktivna sklepna bolezen, malo ali nič bolečin (10 % bolnikov)

11. Psihični vidiki revmatske bolečine Iskati in vzpodbujati moramo zdrave elemente osebnosti in nenasilno zmanjševati tisto, kar je “bolno”IsIkati

12. Zdravljenje revmatske bolečine in vnetja nefarmakološko farmakološko operacijsko

13. Zdravljenje revmatske bolečine Nefarmakološko zdravljenje: • Osteoartroza • Zunajsklepni revmatizem • Vse druge revmatske bolezni v kombinaciji s farmakološkim zdravljenjem

14. Nefarmakološki postopki in metode • poučevanje bolnika o bolezni • psihična podpora • socialni programi, laična društva • fizikalno zdravljenje: telesne vaje, masaža z ledom, uporaba električnih tokov, ultrazvoka, blagega segrevanja, balneološko zdravljenje • delovna terapija: pomoč v vsakdanjem življenju, pomagala, opornice, pripomočki

15. Nefarmakološki postopki in metode Posebnosti fizikalnega zdravljenja pri posameznih revmatskih boleznih!

16. Farmakološko zdravljenje • Prilagojeno posameznemu bolniku • Upoštevati moramo bolnikove želje • Nadzorovati učinek zdravljenja • Ustrezno ukrepati ob morebitnih neželenih učinkih zdravil

17. Farmakološko zdravljenje • paracetamol • sistemski, lokalni nesteroidni antirevmatiki • glukokortikoidi, imunomodulirajoča zdravila • tramadol, močnejši opioidi • dopolnilna zdravila: antidepresivi, antikonvulzivi, mišični relaksansi KATZ WA, Curr Opin Rheumatol 2002; 14: 63-71

18. Farmakološko zdravljenje Paracetamol • blaga bolečina: osteoartroza, zunajsklepni revmatizem • kombinacija z nesteroidnimi antirevmatiki: vse revmatske bolezni

19. Farmakološko zdravljenje Nesteroidni antirevmatiki • vse revmatske bolezni z vnetjem

20. Farmakološko zdravljenje Sistemski glukokortikoidi, imunomodulirajoča zdravila • predpisuje revmatolog • vnetne revmatske bolezni • sistemske vezivnotkivne bolezni

21. Farmakološko zdravljenje Lokalni glukokortikoidi • vbrizgavanje v sklep pri monoartritisu, izlivu pri osteoartrozi • lokalizirana obsklepna vnetja

22. Farmakološko zdravljenje Tramadol • hude bolečine, neodzivne na nesteroidne antirevmatike in druge postopke Močnejši opioidi (skrbna izbira, nadzor bolnika) • hude bolečine, neodzivne na zdravljenje z nesteroidnimi antirevmatiki in/ali tramadolom

23. Farmakološko zdravljenje Triciklični antidepresivi • Sindrom fibromialgije, bolečine v križu, druge revmatske bolezni

24. Nesteroidni antirevmatiki-NSAR • Neselektivni (klasični) NSAR: enako zavirajo encima COX-1 in COX-2 • Nizko selektivni NSAR: močneje zavirajo encim COX-2 kot COX-1 • Koksibi: COX-2 selektivni NSAR

25. Neselektivni (tradicionalni) inpogojno (nizko) selektivni NSAR • aspirin • derivati ocetne kisline: etodolak, diklofenak, indometacin • oksikami: meloksikam, piroksikam, tenoksikam • derivati propionske kisline: ibuprofen, ketoprofen, naproksen • nabumeton,nimesulid

26. Neselektivni (klasični) NSAR: neželeni učinki Razjede, perforacije, krvavitve iz zgornjih prebavil zaviranje encima COX-1 in preprečitev tvorbe PG, ki vzdržujejo ustrezno tvorbo mukusa, uravnavajo kislost želodca in prekrvitev želodčne sluznice KATZ WA, Curr Opin Rheumatol 2002; 14: 63-71

27. Neselektivni (klasični) NSAR: neželeni učinki Razjede, perforacije, krvavitve GIT POMNI ! • zaradi analgetičnega učinka bolnik razjede ne čuti, lahko pa opazi črno blato • razjeda obilno krvavi zaradi inhibicije agregacije trombocitov, povzročene z NSAR • 50 % razjed ob sočasni okužbi s HP

28. Uporaba “klasičnih” NSAR v Sloveniji • v Sloveniji po navodilu zdravnika vsak dan jemlje NSAR okrog 100.000 ljudi • letni zdatki za NSAR okrog 10 milj. $ • po NSAR neželeni učinki pri 15 do 30 % • resni neželeni učinki na zgornjih prebavilih: 2 do 4 % • hospitalizacije: 4200 bolnikov na leto • zaradi resnih zapletov na zgornjih prebavilih po NSAR umre od 40 do 80 bolnikov na leto

29. Smernice za zdravljenjez NSAR • izbira in čas odmerjanja zdravila (starost, aktivnost bolezni, pojavljanje težav) • ne kombinirati več različnih NSAR med seboj • dovoljena kombinacija različnih oblik istega NSAR bira

30. Smernice za zdravljenjez NSAR • ne prehitro menjavanje NSAR • ustrezen začetni odmerek • nizek vzdrževalni odmerek, če je potreben • ne retard preparatov starejšim bolnikomdovolj

31. COX-2 selektivni NSAR • rofekoksib, celekoksib (etorikoksib, valdekoksib, parekoksib, lumirakoksib....) • razjede, krvavitve, perforacije GITpri koksibih manjše za 50%,učinkovitost podobna kot pri klasičnih NSAR • nove indikacije za koksibe:ateroskleroza,Alzheimerjeva bolezen, novotvorbe

32. Uporaba COX-2 selektivnih NSAR • starost nad 65 let - OA ali RA • bolnik s predhodno razjedo, krvavitvijo ali perforacijo na zgornjih prebavilih • sočasno zdravljenje s glukokortikoidi, antikoagulanti ali aspirinom • več bolezni (previdno pri ishemični bolezni srca, bolnikih nagnjenih k trombozi, ledvični insuficienci) • predvideno dolgotrajnejše zdravljenje z visokimi odmerki NSAR

33. Zdravljenje revmatske bolečine z NSAR Bolniki z resnimi zapleti na zgornjih prebavilih, obkateremkoli NSAR potrebujejo zaščito z zaviralci protonske črpalke!

34. Operacijskozdravljenje Nepopravljive spremembe na sklepih zahtevajo operacijsko zdravljenje, ki je tudi protibolečinsko

35. ZAKLJUČEK • Zdravljenje revmatske bolečine je le del kompleksnega zdravljenja revmatskih bolezni • Zgodnje odkrivanje bolezni, ustrezno temeljno zdravljenje, preprečevanje napredovanja bolezni in invalidnosti • Odstranitev bolečine je pomemben cilj zdravljenja • Pomembno tudi zaznavanje čustvenih težav povezanih z boleznijo in bolečino