Ingestione di caustici: gestione in Pronto Soccorso

1. Ingestione di caustici:gestione in Pronto Soccorso Stefano De Pietri α, Andrea Vercelli βe Anna Maria Ferrariα αD.E.U. - Arcispedale S.Maria Nuova - Reggio Emilia β D.E.U. - Ospedale Civile - Piacenza

2. L’iniziativa di SIMEU Emilia-Romagnacon AIGO-SIED-SIGE sulle emergenze endoscopiche • Giugno 2009: gruppo multidisciplinare intersocietario regionale • Percorso evidence-based condiviso • Emorragie digestive superiori ed inferiori • Ingestione di caustici • Ingestione di corpi estranei • Impiego in urgenza della ERCP • Presentazione febbraio 2010 • Adattamento ed implementazione locale nelle province di Reggio Emilia, Ravenna, Modena, Ferrara • Recentemente oggetto di pubblicazione su SIMEU Journal • Disponibile in formato .pdf sul sito di SIMEU Emilia-Romagna

3. Dimensioni del problema • A partire dagli anni ’60 incremento del rischio di lesioni esofagee e gastriche, con l’avvento dei detergenti liquidi • Ministero della Salute (2003): 24363 ricoveri ospedalieri per intossicazioni • 5.35% per ingestione di caustici • 1.3/100.000 abitanti • Mortalità 1.5%, prevalentemente rappresentata da soggetti adulti

4. SESSO Dimensioni del problema • DEU Reggio Emilia (~ 75000 accessi/anno) • 1998-2007: 149 accessi per ingestione di caustici • ~ 15 casi/anno • Pop. Prov.le ~ 500000 (fine 2007) • Incidenza: 3/100000 abitanti

5. Modalità dell’ingestione • La prevalenza dei casi accidentali è nettamente sottostimata rispetto alle casistiche dei CAV perché la popolazione in oggetto è rappresentata solo da soggetti adulti di età superiore ai 14 anni • La mortalità in questa casistica è del 3.3% circa, a sua volta in linea con la frazione di casi volontari

6. Uscita dal DEU

7. Destinazione del ricovero

8. Dimensioni del problema • CAV Pavia (2003-2009) • Esposizione a caustici ~15-16% di tutte le richieste di consulenza da ospedali • 86% dei casi in ambiente domestico, 10% industriale, 4% da antiparassitari • Circa la metà dei casi è rappresentata da “ingestioni” • Circa 1/3 volontarie e 2/3 accidentali (di queste ultime la metà erano ingestioni “sospette”) • Mortalità: l’esposizione a caustici è responsabile del 20% di tutti i decessi per intossicazione Locatelli C, Gianpreti A - Relazione al Congresso “Emergenze-urgenze endoscopiche: percorsi integrati fra Pronto Soccorso ed Endoscopia digestiva” – Reggio Emilia, 27 febbraio 2010

9. Dimensioni del problema Casi pediatrici (CAV MI - Niguarda 1998) • 51710 richieste di consulenza per intossicazione • 20813 (40%) casi pediatrici (82% fra 1 e 4 anni) • 915 casi di ingestione di caustici (4.3% di tutte le intossicazioni pediatriche)

10. Anamnesi Famigliari/conviventi Colleghi Soccorritori Centrale operativa Recupero contenitore e/o campione di sostanza o materiale rigettato dal paziente Notizie circa la destinazione d’uso della sostanza ingerita Sintomi Scialorrea Disfonia, raucedine, stridore Disfagia, odinofagia Dolore retrosternale o dorsale Epigastralgia, vomito Dispnea Ematemesi Segni Lesioni mucose orofaringee Alitosi Sospetta ingestione di caustico

11. Fattori di rischio (mortalità) • Ingestione di acido forte • Ingestione volontaria, accidentale deliberata o di grandi quantità • Comorbidità • Sintomi (in particolare dolore toracico) • Tachicardia (anormalità emodinamica) • Età avanzata Rigo GP e coll. Endoscopy 2002

12. Valutazione nel DEU • ABC • Shock • Identificazione del caustico • Ingestione • Sospetta o accertata • Accidentale • Accidentale deliberata • Volontaria • Età del paziente • Pediatrico • Adulto • Sintomi • Presenti • Assenti Consultazione: CAV Endoscopista La somministrazione di carbone vegetale, antidoti o soluzioni tamponanti, così come la gastrolusi non trovano applicazione; devono essere evitate manovre o posizioni in grado di evocare vomito.

13. Come al solito iniziamo dall’ABC… Il principio è quello ben noto di trattare per prime le condizioni in grado di mettere a repentaglio nell’immediato le funzioni vitali (e quindi la vita stessa) del paziente. N.B.: la presenza di anormalità emodinamica rappresenta un fattore prognostico negativo, predittivo di gravi lesioni. • Ripristino/mantenimento di: • Via aerea (edema dei tessuti) • Posizionamento • CNF • IOT • Cricotiroidotomia • Respirazione • Somministrazione di O2 • Ventilazione con AMBU, ecc. • Circolazione efficace • Accesso/i venoso/i (esami bioumorali) • Reintegro volemico (saline, sangue) Una volta trattati i problemi in grado di mettere a repentaglio la vita del paziente, la priorità diviene definire sede, estensione e profondità delle lesioni EGDS

14. Esami bioumorali urgenti…e altro • Leucocitosi neutrofila (WBC> 20000/mm3) nelle prime 12 ore ha significato prognostico negativo • Possibile acidosi metabolica • Ipocalcemia (ac. fluoridrico e fosforico) • Emolisi • CID • Insufficienza renale ed epatica • Tener presenti: • Possibile coingestione di altre sostanze (farmacologiche o di abuso) • Esecuzione di test di gravidanza nelle donne in età fertile, soprattutto se coscienza alterata Un ECG dovrebbe essere eseguito, soprattutto se si sospetta la coingestione di altre sostanze o gli effetti sistemici del caustico Tardive

15. Shock? • La presenza di shock, in particolare se associato a febbre, dolore toracico-dorsale o altri sintomi generali è spesso indice di gravi lesioni a carico di esofago/stomaco • Elevata mortalità • Trattamento intensivo • Studi d’immagine • Endoscopia spesso controindicata • Spesso trattamento chirurgico • In presenza di segni di shock, dovrebbe essere considerato il trasporto del paziente dal territorio ad un centro dotato delle risorse multidisciplinari necessarie: • Radiologia con potenzialità TC • Endoscopia digestiva • Chirurgia in grado di gestire il problema • Terapia intensiva

16. Valutazione tossicologica: informazioni per il CAV • Definire la sostanza principio attivo, concentrazione, stato fisico, viscosità • pH della sostanza cartina di tornasole 0-12 o 0-14, pHmetro • Quantità ingerita • Modalità di ingestione (sospetta, accertata, accidentale, accidentale deliberata, volontaria) • Tempo trascorso • Ultimo pasto (ora, composizione, quantità) • Coassunzione di altre sostanze • Età del paziente • Eventuali comorbidità • Stato clinico Fattori determinanti estensione e gravità delle lesioni

17. Valutazione tossicologica: la risposta del CAV • Potenziale lesivo della sostanza (caustico, irritante, tossicità sistemica) • Antidoti (es. tiosolfato di sodio) • Necessità di decontaminazione per tossicità sistemica • Necessità di decontaminazione per persistenza della sostanza a livello gastrico • Timing endoscopico

18. In generale, gli acidi forti… • Acidi forti (pH≤ 2): solforico, cloridrico, fosforico, nitrico… • Detergenti per WC, detergenti per metalli, batterie auto • Liberazione di H+ necrosi coagulativa escare limitazione della penetrazione transmurale

19. In generale, gli alcali forti… • Alcali forti (pH≥ 12): ammoniaca, carbonato di sodio, idrossido di sodio, idrossido di potassio… • Detergenti per uso domestico, per lavastoviglie • Liberazione di OH- necrosi colliquativa saponificazione dei tessuti tendenza alla rapida penetrazione transmurale ed alla perforazione • A volte la completa espressione del danno è tardiva (5-6 giorni)

20. Agenti ossidanti • Gli agenti ossidanti agiscono attraverso reazioni ossidative sui tessuti, con liberazione di O2 • Meccanismo lesivo indipendente dal pH

21. Paziente adulto? • Nell’adulto con ingestione anche solo sospettata, non vi è mai indicazione alla sola osservazione • Il quesito pertanto è limitato (solo) al timing endoscopico • Un snodo decisionale essenziale è legato alla modalità d’ingestione • Nell’ingestione volontaria o accidentale deliberata l’EGDS dovrà essere eseguita appena possibile • Va esclusa (studi di immagine) la perforazione, che controindica l’EGDS e suggerisce la soluzione chirurgica • Se l’ingestione è accidentale • I pazienti asintomatici potranno effettuare l’EGDS in urgenza (12-24 ore) • I pazienti sintomatici o che abbiano ingerito grandi quantità di sostanza o che necessitino di decontaminazione, seguiranno il destino dei pazienti con ingestione volontaria

22. Paziente pediatrico? • Il bambino con ingestione accertata oppure che presenti sintomi seguirà il percorso dell’adulto • Il bambino con ingestione non accertata ed asintomatico potrà seguire (concordandolo con il CAV e con l’endoscopista) un approccio più conservativo basato sull’osservazione • EGDS in caso di manifestazioni cliniche

23. Algoritmo diagnostico

24. Questa EGDS…non s’ha da fare… • Paziente con anormalità respiratoria/circolatoria refrattaria al trattamento • Perforazione viscerale • Paziente di età inferiore a 15 anni asintomatico e con ingestione non accertata

25. Destino finale • Stato clinico del paziente • Stratificazione endoscopica del rischio (Zargar) • Grado 1: ricovero breve medico • Grado 2: ricovero in ambiente medico • Grado 3a: ambiente medico subintensivo/intensivo • Grado 3b: ambiente intensivo, trattamento chirurgico Gestione H spoke