Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi

1. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 8 Ağustos 2014 Cuma İnt. Dr. Özge Şahin

2. Kocaeli Üniversitesi Tıp FakültesiÇocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim DalıPediatri Servisi Olgu Sunumu İnt. Dr. Özge Şahin

3. 10 aylık kız hasta

4. Şikayeti: Ateş, nöbet geçirme

5. Hikayesi:2 ay önce düşmeyen ateş ve nöbet geçirme şikayetiyle Van Yüzüncüyıl üniversitesine gitmiş. 1 aydır ateşliymiş. Sabaha karşı 1 saat süren gözlerinde bir yere sabitlenme sağ kolda tonik klonik kasılma, ağzından köpük gelme ve kusma şeklinde nöbet geçirmiş. Acile başvuran hastanın nöbeti durmuş takip edildiği sırada kısa süreli 2 nöbet daha geçirmiş. İzlemde durdurulamayan nöbetleri olması üzerine yoğun bakıma devredilen hastanın 12 gün yoğun bakımda yatışı olmuş. • Hastanın nöbetten bir hafta önce öksürük şikayeti varmış. Daha çok geceleri oluyormuş. 15 gün öncesinde ateş, anemi ve kabızlık şikayeti varmış. Gebzede bronşit tanısı ile tedavi almış.

6. Van’da hastadan metabolik taramaları ve Griscelli sendromu için izmire kanı gönderilmiş. Metabolik taraması negatif gelmiş • 23.06.2014 Pürülan menenjit tanısı ile servise yatırılmış. BOS proteini yüksek glukoz düşük tomo lamında 40 hücre görülmüş. Seftriakson-Vancomisin ile menenjit tedavisi başlanmış. • 26.06.2014 te ki kontrol LP sinde protein yüksek glukoz düşük BOS mikroskopisinde 200 Hücre (%80 PNL) bunun üzerine Seftriakson kesilip almakta olduğu vankomisine menenjit dozunda meropenem ve vorikonazol eklenmiş. • Hastanın prekonvulzif hareketlerinin devam etmesi nedeniyle luminaletten+ keppra+ fenitoin+ depakin+ dormicum birlikte verilmiş. • Yatışından 25 gün sonra ateşinin devam etmesi nedeniyle kranial MR ve thoraks BT çekilmiş. MR da ventrikülit? Griscelli beyin tutulumu? Akciğer BTde yaygın buzlu cam görünümü yamasal tarzda konsolidasyon ve hava bronkogramları görülmüş.

7. Özgeçmiş: • Prenatal: Annenin 3.gebeliği. Birinci gebelik 1.ayda ve ikinci gebeliği 2.ayda abortusla sonuçlanmış. Gebeliği boyunca düzenli kontrolleri var.3 kere kanaması olmuş tedavi olmuş. Gebelik sırasında sigara, alkol, madde kullanımı, radyasyon maruziyeti yokmuş. • Natal: Darıca DH.de miadında NSVY, 3000g doğmuş. • Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış, morarma ikter olmamış. Küvez bakımı almamış. • Beslenme: 2 ay anne sütü almış. 2 ay sonra mamaya geçmiş. Demir ve Dvit kullanmış. • Büyüme gelişme: Başını dik tutma 2-3 aylık, destekli oturma 7 aylık. Diş cıkarma 4.ay • Aşılar: Yaşına uygun. • Allerji: Özellik yok.

8. Soygeçmiş: • Anne: 18yaşında,ilkokul, ev hanımı, SS • Baba: 21 yaşında, ortaokul m., şoför, SS •  Anne ve baba arasında akrabalık var. 1.derece kuzen evliliği(dayı hala çocuğu) • 1. çocuk:Hastamız •   Ailede sürekli hastalık :yok (babaanne sürekli öksürüyormuş)

9. Fizik muayene: Ateş:36,5°C Nabız: 126/dk                              Solunum sayısı: 48/dk                  Tansiyon: 85/50mmHg Baş çevresi: 45cm( 75 p) Boy: 76,5cm ( 90-97 p) Kilo: 8300g ( 25-50 p ) AFN: +/+

10. Geneldurum: Orta-kötü. Bilinç kapalı, aile ile göz teması hiç olmuyormuş. • Cilt:Turgor tonus doğal. Ödem, ikter, siyanoz yok. • Başboyun: Saçlar gri renk. Ön fontanel açık 0,5x05cm pulsasyon yok. Boyunda kitle LAP yok. • Gözler: Kaş ve kirpikler sarı-gri renkli.konjonktiva skleralar doğal. • Kardiyovasküler: S1,S2 doğal.S3 yok.Üfürüm yok. AFN her iki alt ekstremitede alınıyor. • Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor.AC de hafif sekresyon ralleri duyuluyor, ekspiryum uzunluğu yok.

11. Gastrointestinalsistem:Batın rahat. HSM yok defans, rebound yok. • Genitoürinersistem: Haricen kız. Anomali yok. • Nöromuskulersistem:konfü. Prekonvülzif hareketleri mevcut • Ekstremiteler: Kas kitlesi tonusu doğal.

12. Hb:10,7 AST:37 • Kk:5,36 ALT:21 • BK:3430 LDH:325 • Trombosit:35000 GGT:58 • Htc:33,9 ALP:109 • BUN:3,0 T.protein:4,2 • Kreatinin:0.29 Alb:2,63 • Glukoz:83 Glob:1,57 • Ca:7,5 • Na:130 • K:4,46

13. 28.07.14 LP BOS protein:361 BOS glukoz:25 eş zamanlı kş:71mg/dl gelmiş.BOS hücre sayımında 20 lökosit görülmüş. • 01.08.14 Video EEG:Yaygın organizasyon bozukluğu ile uyumlu. • 04.08.14 TFUS:bilateral lateral ventriküllerde ve 3.ventrikül içerisinde hidrosefali ile uyumlu genişleme.

14. Tanınız nedir?

15. Hastanın Van YY üniversitesinde çekilen Akciğer BT sinde yaygın buzlu cam görünümü yamasal tarzda konsolidasyon ve hava bronkogramları tbc olarak yorumlanmış. PPD 11 mm bulunmuş. TBC menenjit düşünülerek 4lü antitbc tedavisi başlanmış ve tedaviye tarafımızca steroid eklendi. Hastadan açlık mide sıvısında ARB tetkiki gönderildi. • Pansitopenisi olan hastaya Çocuk Hematoloji Bölümü tarafından KİA yapıldı; hafif hiposelüler kemik iliği, hemofagositoz görülmedi.

16. Kronik menenjitler • Menenjiyal semptomlar veya BOS menenjit bulguları 4 hafta veya daha fazla uzundur. • Baş ağrısı, ateş, şuur değişikliği, ense sertliği, fokal nörolojik bulguları sıktır. • Semptomlar sabit olabilir, dalgalanmalar gösterebilir veya yavaşça kötüleşebilir • Klinik seyir hastalar arasında farklılık gösterebilir.

17. Bakteriler • Mycobacterium tuberculosis • Brucella spp . • Nocardia spp . • Actinomyces spp . • Treponema pallidum • Borrelia burgdorferi

18. Mantarlar • Candida albicans • Cryptococcus neoformans • Histoplasma capsulatum • Aspergillus spp . • Blastomyces dermatitis • Coccidioides immitis • Sporothrix schenckii • Zygomycetes spp .

19. Viral • HİV • CMV(HİV de), Enteroviruslar(A gamaglobulinemide) Parazitik • ▫Angiostrongylus, Tenya solium, Schistosomiasis, Toksoplasmozis

20. Non-infeksiyoz etyoloji Malignensi İlaçlar • NSAIDS, trimethoprim-sulfamethoxazole Romatolojik nedenler • Sarkoidoz • Behçet sendromu • Sistemik Lupus Eritamotoz İdiyopatik

21. TÜBERKÜLOZ MENENJİTİ • Tüberküloz menenjit (TBM) gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde ciddi bir halk sağlığı sorunudur. Hastalık herhangi bir yaşta meydana gelebilir, fakat 6 aydan küçük çocuklarda nadirdir. En yüksek insidans yaşamın ilk 5 yılındadır. Direkt hematojen yayılmadan ziyade subependimal tüberküllerin subaraknoid alana rüptüre olmaları ile oluşur.Subependimal odaklar uzun süre sessiz kalabilir.

22. Vücut immunitesinin baskılanması veya kafa travmasını takip eder. Olguların 3/4’ünde ekstrameningeal tutulum vardır ve genellikle ekstrapulmoner tutulum söz konusudur. Meningeal tutulum daha çok beynin bazal kısmındadır. Uzun süren olgularda eksuda yoğunlaşır ve kitle benzeri etki gösterebilir. Özellikle optik sinire ve kiazmaya bası yapar. Olayın kronikleşmesi ile diğer kranial sinirlere de bası gelişebilir. Arterlerin tutulumu ile infarkt veya iskemi oluşur. Sıklıkla orta serebral arterin tutulumu ile hemiparezi veya hemipleji görülür. Küçük arterlerin tutulumu ensefalit benzeri tabloya neden olur. Basiller sisterna ve ventriküler foramina eksudasyon veya tuberkül ile tıkanabilir ve hidrosefali meydana gelir.

23. PATOGENEZ • TBM genellikle primer infeksiyonun bir komplikasyonudur. Patolojik tablo hastanın yaşı, infeksiyonun ciddiyeti, hastanın immunite veya hipersensitivite durumu, hastalığın süresi ve aldığı tedavi tipine bağlıdır. Klinik ve patolojik olarak menenjitten ziyade meningoensefalit hastalığı doğru olarak tanımlamaktadır. Meningeal tutulum daha çok beynin bazal kısmındadır, ancak bir çok vakada bildirilen vasküler değişikliklere sekonder olarak veya inflamatuar yanıtın direk yayılımı nedeniyle beyin parankiminde lezyonlar gelişir. Kronik vakalarda fibröz doku kraniyal sinirleri kaplayabilir.

24. KLİNİK BULGULAR Hastalık prodrom döneminde halsizlik, başağrısı ve hafif ateş ile başlar, daha sonra 2-3 hafta içinde uzamış başağrısı, kusma, konfüzyon, meningismus ve fokal nörolojik belirtilerle devam eder. Klinik tablo kronik başağrısı veya hafif bilinç değişikliğinden ciddi menenjit veya komaya kadar gidebilir. Ateş bazen görülmeyebilir. Vakaların yaklaşık 3/4’ünde birlikte bulunan ekstrameningeal tüberküloz bulguları vardır Akciğer grafisinde milier görünüm en fazla yardımcı olan bulgudur. Bununla birlikte bir çok vakada tüberküloz lehine klinik bir bulgu veya hikaye yoktur. TBM menenjitte klinik tablodan şu faktörler sorumludur: (1)Yoğun baziler eksüdasyon (kranial sinir tutulumu, hidrosefali); (2)Vaskülit ve vasküler tıkanma (fokal nörolojik defisitler); (3)Tüberküloproteine karşı allerjik reaksiyonlar (BOS değişiklikleri); (4)Serebral ödem (bilinç değişiklikleri, epileptik nöbet, artmış kafa içi basınç); (5)Yer kaplayıcı lezyon olarak etki eden tüberkülomların varlığı.

25. Nörolojik tutuluma göre klinik üç evre olarak sınıflandırılır: Evre 1. Bilinç açık, fokal nörolojik semptom ve hidrosefali yok Evre 2. Konfüzyon ve fokal nörolojik bulgular; kraniyal sinir paralizisi, hemiparezi Evre 3. Stupor veya belirgin parapleji, hemipleji. TBM hastaların % 20-30’nda kranial sinir tutulumları meydana gelir ve ilk başvuru semptomu olabilir. En sık tutulan 6. sinirdir, daha az sıklıkla 3. ve 4. sinirler etkilenir. Başlangıçta paralizi tek taraflıdır, fakat daha sonra bilateral olur. En az tutulan sinir ise fasial sinirdir. Diğer kraniyal sinirler nadiren etkilenir, optik sinir tutulumu optik atrofi ve körlüğe neden olur

26. Hastalığın tüm aşamalarında konvulsiyonlar görülebilir. Çocukların % 10-15’inde konvulsiyon nöbetleri başvuru semptomu veya erken semptomdur. İntrakraniyal basınç artışına parelel olarak semptom ve bulgular daha bariz hale gelir. Fontanel kabarıklığı ve başın büyümesi vakaların büyük çoğunluğunda vardır. Hastalık ilerledikçe çeşitli nedenlerden dolayı gelişen defektif BOS sirkülasyonu ve absorbsiyonu hidrosefaliye neden olur. Bu aşamada hidrosefalinin belirti ve bulguları (başağrısı, papilödemi, diplopi ve görme bulanıklığı) klinik tabloya hakim olur.

27. TANI • Tüberküloz menenjitin tanısında en önemli ipucu bilinen bir tüberküloz vakası ile temas hikayesidir. Ancak böyle bir hikaye hastaların sadece % 20-30’unda alınabilmektedir. Rutin testler fazla yardımcı değildir. Orta düzeyde anemi vardır ve kan sayımında lökosit sayısı normaldir. Vakaların % 80’inde sedimentasyon artmıştır. Hiponatremi ve hipokloremi sıktır ve uygunsuz antidiüretik hormonun salımından dolayıdır. • TBM’li hastaların çoğunda aynı zamanda akciğer tüberkülozunun bulguları vardır. Hiler adenopati, primer kompleks vakaların % 50-90’nında bulunur.

28. Tüberkülin testi • Çocuklarda ve erişkinlerde pozitif tüberkülin testi tanıya yardımcıdır. Bununla beraber negatif bir sonuç TBM’yi ekarte ettirmez. Bazı vakalarda tedavi sırasında PPD pozitif olabilir. Malnutrisyonu olanlarda, kortikosteroid tedavisi alanlarda, immunsüpresse hastalarda ve terminal dönemdeki hastalarda cilt testi negatif olabilir.

29. Beyin omurilik sıvısı (BOS)’nın incelenmesi • BOS incelemesi tanıda çok önemlidir. • Lomber ponksiyonda basınç artışı vardır. • TBM’de BOS genellikle berrak ve renksizdir. • Hücre sayısı 0 ile 1500/mm3 arasında değişir. Hücre tipi genellikle lenfosittir, hastalığın erken döneminde polimorfonükleer lokositler predominant olabilir. • BOS proteini 100-500 mg/dl arasındadır, hastalık ilerledikçe artar, başlangıç değerleri 300 mg/dl’nin üzerinde olanlarda prognoz kötüdür. İleri aşamada spinal blok geliştiğinde BOS ksantokromik olur ve protein düzeyi 1000-1500 mg/dl’yi bulur. • BOS glikozu karakteristik olarak düşüktür(<45mg/dL).

30. Hastaların % 45-90’ında kültürde M. tuberculosis izole edilmektedir. Tanıda PCR yardımcı olabilir, ancak yalancı negatif sonuçlar bildirilmektedir. Kranial tomografi (CT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MR) yöntemi, bir veya daha fazla olabilen halka şeklindeki tüberkülomları, baziler araknoiditi, serebral infarktüsü ve hidrosefaliyi gösterir

31. TEDAVİ • İzoniazid (INH) ve pirazinamid (PZA) meningeal inflamasyon varlığında BOS’a kandaki düzeyine eşit oranda geçer. • Rifampisin (RMP) kan beyin bariyerini daha az geçmesine karşın BOS’da terapötik düzeyde bulunur. • Etambutolun normal şahıslarda BOS’a geçişi az veya yoktur, tüberküloz menenjitli hastalarda ise serum düzeyinin % 10-50 konsantrasyonuna ulaşır. • Streptomisinin ise meningeal inflamasyon yokluğunda BOS’a geçişi çok az veya hiç yoktur. Menenjitli hastalarda BOS’a serum konsantrasyonunun % 20’si seviyesinde ulaşır.

32. INH 5 mg/kg (maksimum günde 300 mg), rifampisin 10 mg/kg (maksimum 600 mg/gün) 9-12 ay süreyle verilir. • Tedavinin ilk 2-3 ayında etambutol 25 mg/kg/gün ve pirazinamid 15-30 mg/kg (günde 2 gr) dozunda eklenmelidir. • Etambutol yerine streptomisin 20-40 mg/kg/gün (1 gr/gün) verilebilir. • Tedaviye yanıt 2 hafta içinde görülür. Tedavi yanıtsızlığı hidrosefali, tüberkülom veya primer ilaç direncini gösterir. • Evre 2 ve 3 hastalarda prednizolone 60-80 mg/gün tavsiye edilmektedir. Doz 1-2 hafta sonra tedrici olarak azaltılarak 4-6 haftada kesilir.

33. PROGNOZ • Prognoz yaş, semptomların süresi ve nörolojik tutulum ile ilişkilidir. En önemli prognostik belirti hastanın tedaviye başlandığı andaki bilinç durumudur. Tedaviden önce hastanın komada ise mortalite oranı % 50-70’dir. Tedavide gecikme klinik tablonun kötüleşmesi nörolojik komplikasyonların artması ile sonuçlanır. • Prognozu etkileyen diğer faktörler şunlardır: Yaş (5 yaş altı), malnütrisyon, miliyer tüberkülozla birlikte olması, altta yatan hastalık, hidrosefali, yüksek kafa içi basınç ve BOS’da glukozun düşük proteinin yüksek olmasıdır.

34. KOMPLİKASYONLAR Vakaların % 10-30’unda fizik ve mental defektler bildirilmektedir. Küçük çocuklarda nörolojik sekel sıklığı daha fazladır. Tedavide gecikme sekelde artışa neden olmaktadır. Görme ve işitme bozuklukları en sık görülen geç sekellerdir. Geç motor defisitleri sıklığı(hemipleji, parapleji) % 10-25 oranında görülmektedir. 3 yaşından önce menenjit geçirenlerde mental bozukluklar sıktır.