Fixeren Prof. Axel Liégeois – Broeders van Liefde – K.U.Leuven Uitgangspunten Casus Morele intuïtie en ethische reflecti

1. Fixeren Prof. Axel Liégeois – Broeders van Liefde – K.U.Leuven Uitgangspunten Casus Morele intuïtie en ethische reflectie Visies op de zorgrelatie Personalistische mensvisie Verantwoordelijkheid voor het fixeren Overleg tussen zorgverleners, cliënt en/of familie Kritische reflectie van de zorgverleners Geïnformeerde toestemming in Wet Patiëntenrechten Vertegenwoordiging in Wet Patiëntenrechten Verantwoording van het fixeren Een methodische weg Criteria voor fixeren Gebruik van dwang in Wet Patiëntenrechten Uitvoering van fixeren Besluit

2. Casus Meneer Peeters heeft een goed leven gehad. Als 82-jarige is hij inmiddels bijna 20 jaar gepensioneerd als geslaagd zakenman. Sinds hij aan dementie lijdt, is hij opgenomen in een rust- en verzorgingstehuis. Zijn vrouw komt regelmatig op bezoek. Tijdens het bezoekuur ziet de enige zoon van meneer Peeters dat zijn vader in de zetel gefixeerd is. Hevig verontwaardigd spreekt hij hierover een verpleegkundige aan, die hem vertelt dat het nodig is omdat meneer Peeters voortdurend wil rondlopen: “Het zou echt onverantwoord zijn hem zijn gang te laten gaan. Hij weet niet goed wat hij doet, hij zou zeker vallen en iets breken en we kunnen toch niet de hele dag bij hem zitten. ’s Nachts beveiligen we hem in bed want hij is zo onrustig.” De zoon heeft hiervoor niet veel begrip: “Natuurlijk is hij onrustig als jullie hem vastbinden! Dat mag je iemand die zijn hele leven actief geweest is, toch niet aandoen. Tot voor kort woonde hij nog thuis. Bovendien is hij bang voor nauwe ruimtes sinds hij eens in de lift opgesloten is geweest. Ik vind dit onmenselijk en wil dat jullie er iets anders op verzinnen. Als hij eruit mag, wordt hij wel rustiger.”

3. Morele intuïtie en ethische reflectie Innerlijk en onmiddellijk aanvoelen en afwegen van waarden en normen in een concrete situatie vanuit ervaring en emoties Morele intuïtie Ethische reflectie Kritisch en systematisch reflecteren op het intuïtief moreel aanvoelen en afwegen van waarden en normen in een concrete situatie vanuit een mensvisie

4. Visies op de zorgrelatie Benadering vanuit de zorgverleners Hippocratische en religieuze traditie Professionele verantwoordelijkheid van de zorgverleners Rechtvaardiging door waarde van zorgverlening en beschermwaardigheid Gevaar van paternalisme? Benadering vanuit de cliënt Verlichtings- en emancipatorische traditie Eigen verantwoordelijkheid van de cliënt Rechtvaardiging door waarde van autonomie en participatie Geïnformeerde toestemming noodzakelijk Uitgangspunt in gezondheidszorg en Wet Patiëntenrechten Onvoldoende inzicht van cliënt? Zorgverleners als uitvoerders van wensen van cliënt? Benadering vanuit de relatie tussen zorgverleners en cliënt Personalistische mensvisie

5. Personalistische mensvisie Respecteren en bevorderen van de waardigheid van de menselijke persoon, integraal benaderd: mens niet alleen individu met eigen innerlijkheid en zelfstandigheid (= lichamelijk en psychisch wezen) maar ook persoon met openheid en betrokkenheid (= relationeel, sociaal, cultureel en historisch wezen) op zoek naar zingeving (= spiritueel wezen) en met dynamische ontwikkeling (= historisch wezen) Consequenties voor de zorg Niet alleen individuen centraal, maar ook de relaties tussen personen Niet alleen individuele, maar ook gezamenlijke verantwoordelijkheid Optie voor overleg tussen zorgverleners en cliënt en/of familie

6. Overleg tussen zorgverleners en cliënt en/of familie Informeren Cliënt en/of familie informeren zorgverleners over levensverhaal en wensen Zorgverleners informeren cliënt en/of familie over keuzemogelijkheden in de zorg Motiveren Cliënt en/of familie motiveren zorgverleners voor eigen wensen en verlangens Zorgverleners motiveren cliënt en/of familie voor een keuzemogelijkheid Zorgverleners en cliënt en/of familie motiveren keuze met maximale eigen verantwoordelijkheid van cliënt Kiezen Zorgverleners, cliënt en/of familie overleggen tot overeenstemming Cliënt en/of familie geven expliciete of impliciete toestemming Cliënt en/of familie geven schriftelijke toestemming bij tussenkomsten met dreiging van ernstige schade aan integriteit of gezondheid

7. Kritische reflectie van zorgverleners Individueel én in team Kritische reflectie op de visie Algemene zorgvisie Algemene visie op fixeren Procedure of protocol voor fixeren Individuele zorgplannen Kritische reflectie op het handelen “Wat zijn wij aan het doen?” – “Waarom doen we dat?” Attitudes? Vaardigheden ? Klinische praktijkervaring? Wetenschappelijk kennis? Cliëntenperspectief?

8. Geïnformeerde toestemming in Wet Patiëntenrechten De cliënt heeft het recht om geïnformeerd, voorafgaandelijk en vrij toe te stemmen in iedere tussenkomst van de zorgverlener. Deze toestemming wordt uitdrukkelijk gegeven, behalve wanneer de zorgverlener, na de cliënt voldoende te hebben geïnformeerd, uit de gedragingen van de cliënt redelijkerwijze diens toestemming kan afleiden. De cliënt heeft het recht om de toestemming voor een tussenkomst te weigeren of in te trekken. Indien de cliënt toen hij nog in staat was de rechten uit te oefenen, schriftelijk te kennen heeft gegeven zijn toestemming tot een welomschreven tussenkomst van de zorgverlener te weigeren, dient deze weigering te worden geëerbiedigd zolang de cliënt ze niet herroept op een moment dat hij in staat is om zijn rechten zelf uit te oefenen.

9. Vertegenwoordiging in Wet Patiëntenrechten Formele vertegenwoordiger Een persoon die door de cliënt voorafgaandelijk en schriftelijk aangewezen is om in zijn plaats op te treden indien en zolang als de cliënt niet in staat is deze rechten zelf uit te oefenen. Informele vertegenwoordiger Samenwonende echtgenoot, wettelijk of feitelijk samenwonende partner In dalende volgorde: een meerderjarig kind, een ouder, een meerderjarige broer of zus van de cliënt. Belangenbehartiging Indien ook een dergelijke persoon dat niet wenst te doen of ontbreekt, behartigt de betrokken zorgverlener, desgevallend in multidisciplinair overleg, de belangen van de cliënt. Dit is eveneens het geval bij conflict tussen twee of meer informele vertegenwoordigers. In het belang van de cliënt en om een bedreiging van het leven of een ernstige aantasting van de gezondheid af te wenden, kan de zorgverlener, desgevallend in multidisciplinair overleg, afwijken van de beslissing van de vertegenwoordiger, tenzij de formele vertegenwoordiger zich op de uitdrukkelijke wil van de cliënt kan beroepen.

10. Methodische weg Morele intuïtie Overleg uitspreken aangaan Situatie Opties analyseren zoeken Waarden afwegen Motieven Gevolgen verhelderen inschatten Evalueren

11. Criteria voor fixeren 1. Onvoldoende innerlijk vermogen om gedrag te kiezen of te controleren Zoniet vermogen bevorderen om gedrag zelf te sturen Waarde van autonomie en participatie 2. Ernstige schade aan fysieke of psychische gezondheid of integriteit Fixeren gericht op zorg voor gezondheid of bescherming van integriteit Waarde van zorgverlening en beschermwaardigheid 3. Proportionaliteit tussen graad vrijheidsbeperking en ernst schade Niet méér en niet langer vrijheid beperken dan noodzakelijk Geen alternatieven die schade vermijden met minder vrijheidsbeperking Opdracht om te zoeken naar alternatieven !

12. Gebruik van dwang in Wet Patiëntenrechten? In principe geen dwang Geïnformeerde toestemming Dwang met toestemming vertegenwoordiging Formele en informele vertegenwoordiger Belangenbehartiging door zorgverleners Dwang bij een spoedgeval Wanneer in een spoedgeval geen duidelijkheid aanwezig is over omtrent de al dan niet voorafgaande wilsuitdrukking van de cliënt of zijn vertegenwoordiger, gebeurt iedere noodzakelijke tussenkomst van de zorgverlener onmiddellijk in het belang van de gezondheid van de cliënt.

13. Uitvoering van fixeren Respect voor waardigheid van de mens Uitgaan van grondhouding van respect Cliënt aanspreken en informeren Aandacht voor beleving Verschillende betekenissen aan vrijheidsbeperking of dwang Beluisteren en verhelderen van gevoelens en emoties Kritische houding tegenover procedures en protocollen Toetsen op menswaardigheid in particuliere situatie Geheel van niet te vergeten aandachtspunten

14. Besluit Uitgangspunt Personalistische visie op zorgrelatie Verantwoordelijkheid voor het fixeren Overleg tussen zorgverleners en cliënt en/of familie Informeren – motiveren – kiezen Verantwoording van het fixeren Criteria Keuzeonbekwaamheid – schade – proportionaliteit Verhouding tot patiëntenrechten Kritische en aanvullende functie van ethiek tegenover recht Literatuur Axel Liégeois, Ethische beschouwingen, In L. Goeminne, D. De Ridder en A. Liégeois, Fixeren of niet fixeren (Cahier Ouderenzorg), Kluwer, 2003, 81-100.