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TROMBOEMBOLIA PULMONAR

TROMBOEMBOLIA PULMONAR. Dr. Héctor Cabrera Juárez. Tromboembolia Pulmonar (TEP). Tasa anual de 23 casos por 100,000 son descritos como primer episodio. En USA la incidencia es de 100,000-300,000 casos/año Tiene una baja tasa de detección (<30%)

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TROMBOEMBOLIA PULMONAR

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  1. TROMBOEMBOLIA PULMONAR Dr. Héctor Cabrera Juárez

  2. Tromboembolia Pulmonar (TEP) • Tasa anual de 23 casos por 100,000 son descritos como primer episodio. • En USA la incidencia es de 100,000-300,000 casos/año • Tiene una baja tasa de detección (<30%) • Aproximadamente 33% de los pacientes con TEP tienen embolias recidivantes. • La mortalidad en pacientes no tratados es de 18-38%. Pulmonary Angiograpy Nov 2002; www.emedicine.com N Engl J Med 2003;349:1203-04

  3. Origen • Mas del 90% de los émbolos provienen de las venas profudas de miembros inferiores. • Las consecuencias fisiopatológicas dependen del estado cardiopulmonar previo del paciente y del tamaño del émbolo. Acute Pulmonar Embolism Aug 2003; www.emedicine.com N Engl J Med 2008;358:1037-52

  4. Condiciones asociadas con alto riesgo de trombosis • Primarias (Hereditarias) • Mutaciones en factor V Leiden • Deficiencia proteina S y C • Deficiencia de antitrombina III • Resistencia a proteina C activada sin factor V Leiden • Mutación del gen de protrombina • Disfibrinogenemia • Deficiencia de plasminógeno Acute Pulmonar Embolism Aug 2003; www.emedicine.com N Engl J Med 2008;358:1037-52

  5. Reposo Prolongado IAM Cáncer Daño Tisular (trauma, cirugía, quemaduras) Válvulas prostésicas CID Sx. Antifosfolípido Enf. Médica Aguda Policitemia vera Reemplazo hormonal Quimioterapia Síndrome Nefrótico Contraconceptivos Anemia de células falciformes Tabaquismo Fibrilación auricular Cardiomiopatia Edad avanzada Embarazo y pos-parto Cateter central Obesidad Condiciones asociadas con alto riesgo de trombosis- secundarias - Acute Pulmonar Embolism Aug 2003; www.emedicine.com

  6. Factores probables • Niveles elevados de lipoproteina (a) • Niveles elevados de • Homocisteina • Factores VIII, IX y XI • Fibrinógeno • Inhibidor de la fibrinolisis activada por trombina N Engl J Med 2008;358:1037-52

  7. Consecuencias fisiopatológicas •  presión de la arteria pulmonar por bloqueo al flujo, vasospasmo por mecanismos neurogénicos o liberación de mediadores (tromboxano A2, serotonina). Así se produce hipertension arterial pulmonar,  gasto cardíaco e insuficiencia cardíaca derecha. Usualmente hay hipoxemia por múltiples mecanismos. • Isquemia del parénquima pulmonar Acute Pulmonar Embolism Aug 2003; www.emedicine.com

  8. Tromboembolia PulmonarDiagnóstico

  9. Síntomas y signos • No son específicos • Debe sospecharse cuando hay disnea no explicada +/-: ansiedad, dolor pleurítico y hemoptisis. • Puede haber taquipnea, taquicardia, frote pleural, fiebre. • Hipoxemia casi siempre presente, con hipocapnia y ensanchamiento de la D(A-a)O2. Acute Pulmonar Embolism Aug 2003; www.emedicine.com

  10. TEP: -diagnóstico- • ECG: no específico, anormalidades de onda T, segmento S-T y del eje, consistentes con sobrecarga derecha. • RX: Inespecífica • Joroba de Hampton • Oligohemia regional • Hilios prominentes • Opacidad triangular • Derrame Pleural Acute Pulmonar Embolism Aug 2003; www.emedicine.com

  11. Dímero D • Marcador endógeno de fibrinolisis. • Los fragmentos de dímero D se producen durante la degradación del coágulo de fibrina por la plasmina. • Marcador sensible pero no específico con alto valor predictivo negativo. N Engl J Med 2003;349:1203-04

  12. Dímero D • La generación de anticuerpos monoclonales contra fragmentos de dímero D son la base para los tres métodos de detección. • ELISA: altamente sensible, cuantificable, tardado. • Aglutinación de latex: barato, rápido, sensibilidad 80%, IL-Test, cuantificación requiere equipo automatizado especial, es mas sensible. • Aglutinación de sangre completa (SimpliRED): cualitativo, dependiente del operador, sensible N Engl J Med 2003;349:1203-04

  13. Dimero DNiveles de evidencia para su utilización • Su análisis en sangre debe considerarse solamente después de la valoración de la probabilidad clínica -B- • No debe efectuarse análisis en aquellos con alta probabilidad clínica de TEP. -B- • Un dímero D negativo, confiablemente excluye TEP en pacientes con baja probabilidad (SimpliRED, Vidas, MDA) y probabilidad intermedia (Vidas, MDA), algunos pacientes no requieren imágenes para TVP. -B- • Cada hospital o laboratorio debe proveer información sobre la sensibilidad y especificidad de su test para dimero D. -C- Thorax 2003;58:470-84 N Engl J Med 2003;349:1203

  14. TEP: -Estudios de Imagen- • La RX de tórax puede orientar hacia gamagrafía o tomografía. • El ultrasonido de miembros inferiores debe ser parte del estudio diagnóstico. Acute Pulmonar Embolism Aug 2003; www.emedicine.com

  15. Diagnóstico • El diagnóstico por imágenes generalmente ha sido problemático. • La gamagrafía habitualmente no es concluyente y la angiografía tradicionalmente poco utilizada. • La angiotomografía computada helicoidal puede representar una alternativa confiable para el diagnóstico. Sem Resp Crit Care Med 2000;21(6):503-510,

  16. Gamagrafía pulmonar V/Q • Puede servir como tamizaje o como un test definitivo • Provee detalles funcionales vasculares y de vía aérea. • Ayuda a dirigir la angiografía hacia el sitio anormal • La interpretación se efectúa en base a defectos fotopénicos sobre las imágenes Acute Pulmonar Embolism Aug 2003; www.emedicine.com

  17. Gamagrafía pulmonar • Requiere de la inyección e inhalación de agentes radiactivos. (Macroagregados de albúmina con 99mTc y microesferas de albumina humana 99mTc IV y xenon 133, xenon 127, kripton 81m y aerosol de dietelenotriamina 99mTc para inhalación.) • El estudio es prolongado. • Los hallazgos no siempre son diagnóstico de TEP.

  18. Gamagrafía pulmonar.

  19. Gamagrafía ventilación/perfusion

  20. Diagnóstico: - Angiotomografía computada helicoidal- • Consiste en tomas en espiral, con colimación de 2.5 mm y movimiento continuo de la mesa de 6 mm/seg, con lo que logra la tomografía completa en 20-25 segundos (una respiración sostenida). • Se inyecta 150 cc de medio de contraste a 4 ml/seg. • Se logra opacificación de vasos pulmonares en 95%, se hacen tomas axiales sagitales y coronales.

  21. - Angiografía tomográfica helicoidal- • El diagnóstico se efectúa por defecto de llenado o vaso cortado, como en angiografía convencional. • Tiene la ventaja de que además puede observarse todo el tórax y sugerir diagnósticos alternativos. • Permite la reconstrucción multiplanar del tórax. Sem Resp Crit Care Med 2000;21(6):503-510, Pulmonary Angiograpy Nov 2002; www.emedicine.com

  22. Angiografía tomográfica helicoidal • Actualmente es considerada como la modalidad de imagen primaria para el diagnóstico de tromboembolia pulmonar. • El estudio PIOPED II actualmente en desarrollo ayudará a determinar la sensibilidad y especificidad, valores predictivos positivo y negativo de la TAC helicoidal. Pulmonary Angiograpy Nov 2002; www.emedicine.com

  23. Angiografía tomográfica helicoidal- desventajas - • Requiere radiación ionizante y medios de contraste iodados. • Le falta sensibilidad en la detección de émbolos subsegmentarios. • Tiene una menor resolución espacial que la angiografía por sustracción digital. • Pobre visualización de vasos horizontales. • Ganglios linfáticos intersegmentarios dan falsos positivos. Pulmonary Angiograpy Nov 2002; www.emedicine.com Acute Pulmonar Embolism Aug 2003; www.emedicine.com

  24. Angiografía tomográfica helicoidal Pulmonary Angiograpy Nov 2002; www.emedicine.com

  25. Tomografía venosa de miembros inferiores • Algunas instituciones la combinan con la helicoidal pulmonar. • Permite evaluar venas de miembros inferiores, pelvis y vena cava inferior sin administrar medio de contraste adicional. • La sensibilidad y especificidad para detectar TVP femoro-poplitea, comparada con el ultrasonido fue de 97% y 100% respectivamente. El valor predictivo positivo y negativo fue de 100 y 99% respectivamente. Pulmonary Angiograpy Nov 2002; www.emedicine.com

  26. Tomografía venosa de miembros inferiores • Combinada con la angiotomografía pulmonar helicoidal tiene la ventaja de que es un simple examen. • Permite la evaluación de las venas pélvicas y cava inferior que no están disponibles para el ultrasonido. Pulmonary Angiograpy Nov 2002; www.emedicine.com

  27. Diagnóstico: – Angiografía- • Continua siendo el estandar de oro • Un angiograma normal tiene un alto valor predictivo negativo. • Es poco utilizada por su naturaleza invasiva, sensación de alta morbi-mortalidad, es menos facilmente disponible. • Su ventaja es poder “ver” el émbolo y poder responder un simple sí o nó. Sem Resp Crit Care Med 2000;21(6):503-510,

  28. Angiografía por sustracción digital • Es el criterio estandar para el diagnóstico definitivo de tromboembolia pulmonar y otros desórdenes vasculares pulmonares. • Ha sustituido a la angiografía convencional porque esta consume mucho tiempo, es laboriosa y utiliza grandes cantidades de material de contraste. Pulmonary Angiograpy Nov 2002; www.emedicine.com

  29. Angiografía por sustracción digital

  30. Angiografía por sustracción digital – complicaciones - • Cor pulmonale agudo. • Muerte (0.2%), relacionada a HTP >70mmHg • Bloqueo de rama derecha, transitorio, relacionado a manipulación del cateter. • En pacientes con bloqueo de rama izquierda e hipertensión arterial pulmonar, es cuestionado el efectuar angiografía. Pulmonary Angiograpy Nov 2002; www.emedicine.com

  31. Angiografía por sustracción digital • Morbilidad: 2-5% • Mortalidad: 0.2% • Comparadas con las tasas de morbilidad (5-25%) y mortalidad (1-2%) de la anticoagulación empírica. • Logra ver coágulos subsegmentarios, aunque el estudio PIOPED menciona estos solo en el 66%. Pulmonary Angiograpy Nov 2002; www.emedicine.com

  32. Angiografía por sustracción digital -ventajas- • Posibilidad de intervención terapéutica: • Embolectomía pulmonar transcateter • Trombofragmentación con dispositivos mecánicos e hidrodinámicos. • Liberación de trombolíticos intratrombóticos. • Obtención de muestras para citología en embolismo tumoral.

  33. Angio-resonancia magnética pulmonar • No utiliza medios iodados ni radiación. • Su sensibilidad y especificidad es comparable a la Angiotomografía helicoidal. • El medio de contraste se inyecta por vía periférica (Gadolinio). • Provee reconstrucción multiplanar del tórax. • Puede ejecutarse concomitantemente con venoresonancia magnética de miembros inferiores. Pulmonary Angiograpy Nov 2002; www.emedicine.com

  34. Angio-resonancia magnética pulmonar. • Requiere pausa respiratoria prolongada. • Requiere uso de material de contraste. • No es tolerada por enfermos con claustrofobia. • Le falta sensibilidad para embolias subsegmentarias. • Su resolución espacial es menor que la de la angiografía por sustracción digitalica. Pulmonary Angiograpy Nov 2002; www.emedicine.com

  35. Angio resonancia magnetica pulmonar

  36. Angioresonancia magnética pulmonar • Sensibilidad 100% • Especificidad 62% • Valor predictivo positivo 87% • Valor predictivo negativo 100%

  37. ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA TRATAMIENTO DR. HECTOR CABRERA J.

  38. ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICAMetas del Tratamiento • Prevenir el crecimiento del trombo • Prevenir recidivas • Disolver el trombo Am Rev Respir Dis 1990;141:235-49

  39. MODALIDADES DE TRATAMIENTO • Tratamiento de sostén • Heparina • Anticoagulación oral • Fibrinolisis • Filtros • Embolectomía Am Rev Respir Dis 1990;141:235-49

  40. HEPARINA NO FRACCIONADA • Disminuye la mortalidad en TEP de 8% a 32% • Continua siendo el tratamiento inicial optimo en el tratamiento de TEP. • La forma no fraccionada debe ser controlada en base a TPT, manteniendolo a 1.5 veces lo normal. • Se ha demostrado incremento en las recidivas de TEP si no se logran niveles adecuados de anticoagulación en las primeras horas de tratamiento Clin Anest Nort 1992;4:931-65 Clin Chest Med 1995;16(2):269-94

  41. HEPARINA • El nivel critico terapéutico para heparina es un TPT > 1.5 veces el control o un nivel sérico de 0.2 - 0.4 U/ml por titulación con protamina. • La vía I.V. es la de elección. • Debe mantenerse por lo menos 5 días • Posterior a la heparina debe de continuarse con anticoagulación oral. • Existen distintos protocolos para anticoagulación con heparina. Chest 1992;102(4):337S-351S Clin Chest Med 1995;16(2):269-94

  42. PROTOCOLO DE ANTICOAGULACION CON HEPARINA • Bolus de 5,000 UI • Infusión I.V.: 20,000 UI en 500 ml de S/S. iniciar a: • 42 ml/hr (1,680 UI/hr), excepto en quienes tienen contraindicación relativa, iniciar a 31 ml/Hr (1,240 UI/hr). • Control de TPT: • A las 4 hr. y ajustar según nomograma. • 4 - 6 hr despues de cualquier ajuste. • Cada 24 hr. una vez se alcance niveles terapéuticos. Clin Chest Med 1995;16(2):269-94

  43. NOMOGRAMA PARA AJUSTE DE HEPARINA SEGUN TPT Infusion IV  velocidad  Dosis TPT (seg) (mL/hr) (UI/24 hr) Acción ≥ 45 +6 + 5,760 TPT en 6 hr 46-54 +3 + 2,880 TPT en 6 hr 55-85 0 0 Ninguna 86-110 -3 - 2,880 Parar heparina 1hr. TPT en 6 hr. > 110 -6 - 5,760 Idem. Chest 1992;102(4) Suplement Clin Chest Med 1995;16(2):269-94

  44. Contraindicaciones Relativas para uso de Heparina • Cirugía en las 2 semanas previas. • Ulcera péptica, hemorragia gastrointestinal ó genitourinaria. • ECV reciente (trombótico en 2 semanas previas) • Trombocitopenia < 150 x 109/L • Otros que tengan alto riesgo de sangrado: Lineas invasivas, falla hepática. Clin Chest Med 1995;16(2):269-94

  45. HEPARINA • Otra forma es darla por Kg de peso: • 80 UI/kg en bolus y 18 UI/kg/hr en infusión. • No hay correlación estadística entre límites supraterapéuticos (TPT 2.5 veces lo normal) y el riesgo de sangrado. • Hay correlación importante entre el riesgo clínico de sangrado y sangrado importante a cualquier nivel de anticoagulación. • La heparina debe traslaparse con anticoagulación oral para mantenimiento. Am Rev Respir Dis 1990;141:235-49 Clin Chest Med 1995;16(2):269-94

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