Sessio 2: Työpajan tavoitteena on, että osallistuja:

1. Potilasturvallisuutta taidolla - kansalliset talkoot Työpajat potilasturvallisuussuunnitelman laatimiseksi

2. Sessio 2: Työpajan tavoitteena on, että osallistuja: Hahmottaa ptt-suunnitelman merkityksen yksikölleen Osaa aloittaa tai jatkaa Saa käyttöön työkaluja Tietää miten fasilitoida Verkottuu

3. Sessio 3: Tukiaineisto (moniste) Potilasturvallisuusstrategia Potilasturvallisuutta taidolla -verkkosivusto Potilasturvallisuus-kirja Terveydenhuoltolaki 8 pykälä (katso moniste) STM asetus STM asetusmuistio Potilasturvallisuusopas Terveydenhuollon laatuopas, Kuntaliitto Muiden suunnitelmia: http://potilasturvallisuus.thl.fi/fi_FI/web/potilasturvallisuus-fi/esimerkkeja-suunnitelmista

4. Sessio 4: Nykykäsityksen synty Ilmailuturvallisuus ja riskialttiit teollisuusalat Australia, USA, Iso-Britannia, Tanska ja Ruotsi edelläkävijöitä To Err is Human (1999), Institute of Medicine

5. Sessio 4: Kohdistetaan huomio yksilön sijaan systeemiin Systeemi lähestyminen Keskitytään olosuhteisiin ja ympäristöön, jossa yksilöt työskentelevät Kysytään miksi? Rakennetaan suojajärjestelmiä, jotta virheiden seurauksia pystytään rajoittamaan Hyväksytään, että kaikki tekevät virheitä, koska inhimilliseen toimintaan liittyy aina erehtymisen mahdollisuus Vaaratapahtumat tuodaan esiin, tietoa käytetään tarkoituksenmukaisesti toiminnan kehittämiseen Työntekijöillä on rohkeutta ilmaista pelkoa ja epävarmuutta • Yksilö lähestyminen • Keskitytään yksittäisiin ihmisiin • Kysytään kuka? • Syytetään ihmisiä unohtamisesta, tarkkaamattomuudesta, huolimattomuudesta • Ajatellaan että “parhaansa tekeminen” riittää • Vaaratapahtumia salaillaan ja niistä saatua tietoa käytetään syyllisten etsimiseen • Ei uskalleta kyseenalaistaa toisten toimintaa tai tuoda esiin omaa epävarmuuttaan

6. Sessio 4: Ptt-työn tilanne Suomessa vuonna 2011 Terveydenhuoltolaki ja asetus Laatu ja potilasturvallisuus Kansalliset talkoot Potilasturvallisuusyhdistys Potilasturvallisuus terveysalan koulutuksessa Ptt asiantuntijat ovat välttämättömiä

7. Sessio 4: Suomen ptt kansalliset toimet

8. Sessio 5: POTILASTURVALLISUUS? Mitä se tarkoittaa? Mitä se on?

9. Sessio 5: POTILASTURVALLISUUS Potilaan näkökulmasta sitä, että potilas saa tarvitsemansa ja oikean hoidon, josta aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa.

10. Sessio 5: POTILASTURVALLISUUS Terveydenhuollossa toimivien yksilöiden ja organisaation periaatteet ja toiminnot, joiden tarkoituksena on varmistaa hoidon turvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta.

11. Sessio 5: Potilasturvallisuus • Hoitoyksikön periaatteita ja käytäntöjä, joilla riskejä ja vaaratilanteita ennakoidaan ja estetään = systeemilähtöinen ajattelutapa • Hoitoprosessit saatava turvallisiksi • Heikot kohdat löydettävä  ilmoittaminen ja tutkiminen tärkeää • Vaaratapahtumista ilmoittamista ja oppimista = uusi syyllistämätön toimintakulttuuri • Hoitoa, josta ei koidu vaaraa potilaalle vahingon, erehdyksen, unohduksen tai lipsahduksen vuoksi = inhimillisten tekijöiden hallintaa • Ei ainoastaan lääkärien ja hoitajien asia vaan Kaikkienterveydenhuollossa toimivien asia • Vaaratapahtumat = haittatapahtumat ja läheltä piti -tilanteet • EIsiis yhtä kuin hoitovirheet

12. POTILASTURVALLISUUS LAITE- TURVALLISUUS HOIDON TURVALLISUUS LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUS • Laitteet • Laitteiden käyttö • Hoitomenetelmät • Hoidon toteuttaminen • Lääketurvallisuus • Lääkitysturvallisuus Suojaukset Suojaukset VAARATAPAHTUMA Läheltä piti -tapahtuma Haittatapahtuma Haitta potilaalle Ei haittaa potilaalle Potilasvahinko Lääkevahinko

13. Sessio 5: Syvemmät syyt Keskustelu Mitä syvempiä syitä tulee mieleesi? (katso myöhemmin moniste)

14. Sessio 6: Miksi panostaa potilasturvallisuuteen (1) • Toimitaan eettisesti ja sosiaalisesti hyväksyttävästi: Primumestnonnocere - First, do no harm • Estetään potilaan turha kärsimys, haitta tai mielipaha • Vähennetään hoidosta johtuvia kuolemia • arviolta 700-1 700 /vuosi (arvio kv tutkimusten perusteella, S:ssa ei tutkittu) • tieliikenteessä 300 kuolemaa /v • työtapaturmissa 50 kuolemaa /v  saatu alas systemaattisella työllä • Vähennetään vaaratapahtumia, joita nyt arviolta • joka 10:llä sairaalapotilaalla jonkinlainen haitta- tai läheltä piti tapahtuma • joka 100:lla vakava • joka 1000:lla osasyynä kuolemaan, puolet mahdollisesti ehkäistävissä • Norjan tuoreet tiedot vahvistavat arvioita

15. Sessio 6: Miksi panostaa potilasturvallisuuteen (2) Taloudelliset seuraukset potilaalle Kustannukset th:lle jopa 1miljardi € /v (Järvelin et al , SLL 2010;12:1123-27) 1 haittatap. 6 vuodeosastopäivää lisää (Johnson et al, JAMA 1992;267:2487–92) Kustannukset yhteiskunnalle erittäin suuret

16. Sessio 6: Miksi panostaa potilasturvallisuuteen (3) Hoidon vaikuttavuus ja kustannusvaikuttavuus parempi Kilpailuetu: potilaat, henkilökunta Työmäärän väheneminen ”Sähläämisen” väheneminen Työtyytyväisyyden paraneminen ei pelkoa, että tekee virheen ylpeys ptt:sta työpaikasta tiimityö, hierarkian väh., vaikuttaminen ja osallistuminen

17. Sessio 7 Miksi ptt suunnitelma nyt? Miksi ptt-työtä korostetaan nyt?

18. Sessio 7: Miksi laki ja asetus? 1. KV herääminen - meillä vähän jälkijunassa 2. Meillä ON ptt-ongelma 3. Ongelma ei ole hyväksyttävissä (th, potilaat, kansalaiset) 4. Ptt:sta vastaavat pääasiassa toimintayksiköt 5. Ptt-työ yksiköissä eri tasolla 6. ”Uusi” käsitys: tarvitaan järjestelmä, kaikki osat, toimivat yhdessä, vaikuttavat toisiinsa kehitetty joitain osia, ei riittävä vaikuttavuus

19. Sessio 7: Laki ja asetus ja niiden toimeenpano Tavoitteena: potilasturvallisuuden parantaminen koko maassa yhtenäinen ja toimiva potilasturvallisuusjärjestelmä kaikissa toimintayksiköissä

20. Sessio 7: Potilasturvallisuustoiminnan kehitystasot Helovuo, mukaillen Fleming & Wentzell, 2008

21. Ptt-suuunnitelman keskeisin kysymys Millä tavoin organisaatio pyrkii • hankkimaan tietoa toiminnan toiminnan nykytilasta, • tunnistamaan toimintaan liittyviä riskejä ja • hallitsemaan näitä riskejä?

22. Sessio 7: Mitä ptt- suunnitelmalla? (1) Ptt:nparantamiselle tavoitteet organisaatiossa/ yksikössä tai toiminnossa. Ptt linkittyy osaksi koko organisaation politiikkaa, strategiaa ja tavoitteita Ptt-näkökulma linkittyy kaikkeen toimintaan Johto kaikilla tasoilla sitoutuu ptt-työnjohtamiseen osana muuta johtamista Saadaan pttosaksi toiminta- ja taloussuunnittelua

23. Sessio 7: Mitä ptt-suunnitelmalla? (2) 6. Vastuut ptt:sta eri tasoilla selkiytyvät 7. Riittävät voimavarat (henkilövoimavarat, rahat, aika) arvioidaan ja varataan 8. Tiedetään minkälainen ptt-järjestelmä ja miten sen osat rakennetaan 9. Tiedetään miten tavoitteita, järjestelmän rakentumista ja toimintaa sekä tuloksia seurataan ja arvioidaan 10. Tiedetään miten, missä ja milloin ptt- suunnitelma päivitetään

24. Sessio 8: Laatu- ja ptt-suunnitelman neljä osaa • Laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden politiikka ja strategia • Laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden toimeenpanon järjestelmä • Laatua ja potilasturvallisuutta edistävät menettelytavat ja ohjeet • Suunnitelman toteuttaminen ja ylläpito

25. Potilasturvallisuussuunnitelma Potilasturvallisuuspolitiikka - Arvot, tavoitteet, periaatteet • Menettelytapaohjeet • Prosessit • Hoitoketjut • Protokollat, hoitokäytännöt • Toimintatapaohjeet • Erilliset suunnitelmat • Esim. lääkehoitosuunnitelma • Potilasturvallisuusjärjestelmä • Johtamisjärjestelmä, organisaatio ja vastuut • Laadunhallinta • Riskien hallinta • Raportointi- ja ilmoittamismenettelyt • Henkilöstön osallistuminen • Koulutus ja perehdytys • Potilaiden ja läheisten osallistuminen • Alueellinen yhteistyö • Toimenpideohjelma tai vastaavat (1-2 vuodelle)

26. Sessio 8: Suunnitelman osien pääsisältö I Laatu- ja potilasturvallisuuspolitiikka • Antaa toiminnalle suunnan ja tavoitteet • Perustelee suunitelman laajemmassa yhteydessä, arvot II Laatu- ja potilasturvallisuusjärjestelmä • Menettelytavat potilasturvallisuuden johdonmukaiseen kehittämiseen • Mm. seuranta, koulutus, perehdytys, vaaratapahtumailm., asiakaspal.järjestelmät III Laatua ja potilasturvallisuutta edistävät menettelytavat ja ohjeet • Liitteitä. Päivittäminen tärkeätä, kuka vastaa? IV Suunnitelman toteuttaminen = tulosalueiden tai yksiköiden toimenpidesuunnitelmat. Myös yksiköiden omat menettelytavat ja ohjeet • Käytännön kehittämistyön näkökulmasta tärkeä!

27. Sessio 8: Laatu- ja ptt-suunnitelman rakenne • Työpajassa käydään seuraavaksi läpi kukin neljästä pääluvusta alalukuineen. • Katso ehdotuksen sisällysluettelo monisteesta.

28. Sessio 9. Politiikka ja strategiat 1/2 • Suhde organisaation politiikkaan, visioon, strategioihin, arvoihin • Hoidon laadukkuus ja turvallisuus mukaan niihin • esim. PSHP • Tai: Kuvataan miten tukevat organisaation yleisiä visioita ja strategioita, esim: • Vaikuttavuuden lisäys • Tuottavuuden lisäys • Kilpailukyky (henkilöstö, potilaat) • Ptt lisää laatua • POTILAS!, Asiakastyytyväisyys • esim. Vshp, Kokkolan sote-palvelut, HUS, Lapin shp,

29. Sessio 9: Politiikka ja strategiat 2/2 2. Mikä on tahtotila ja sitoutuminen laadunhallintaan ja ptt edistämiseen 3. Mihin laadunhallinnassa ja ptt:ssa pyritään ja millaisin strategioin ja periaattein • Järjestelmän ja periaatteiden lyhyt kuvaus 4. Kehittämistavoitteet • Yleiset. Kannattaa miettiä tarkkaan mitä erityisesti painotetaan! • Määrälliset ja laadulliset, mitattavat ja aikaan sidotut (jos eivät pääluvussa 4)

30. Sessio 9. Organisaation tahtotila Tavoitteena on potilasturvallisuuden jatkuva kehittäminen siten, että estettävissä olevia vaaratilanteita ei esiinny ja yhdellekään potilaalle ei aiheudu hoitoprosessin poikkeamasta johtuvaa haittaa, joka olisi estettävissä. Esimerkki

31. Sessio 10: Systeemissä 8 osaa 1. Johtaminen ja johtamisjärjestelmä 2. Laadunhallinta 3. Riskien hallinta 4. Raportointi ja ilmoitusjärjestelmät 5. Henkilöstön osallistuminen 6. Perehdyttäminen ja koulutus 7. Potilaan ja läheisten osallistuminen 8. Alueellinen yhteistyö

32. Sessio 10: 8 osaa kytköksissä

33. Sessio 10: Systeemissä 8 osaa • Johtaminen ja johtamisjärjestelmä: ylin johto, keskijohto, lähiesimiehet. Integrointi päätöksentekoon, vastuut, toimijat, voimavarat, esimiestoiminta, avoimuus, syyllistämättömyys, seuranta ja arviointi • Laadunhallinta • Riskien hallinta: riskien ennakoiminen, tunnistaminen, hallinta • Raportointi ja ilmoitusjärjestelmät: vaaratapahtumien tunnistaminen, raportointi, ilmoittaminen, korjaavat toimenpiteet • Henkilöstön osallistuminen: Omistajuus, moniammatillisuus, palaute • Perehdyttäminen ja koulutus: Nykyisen henkilöstön osaaminen, uusien perehdytys, sijaiset, opiskelijat • Potilaan ja läheisten osallistuminen: palaute, miten tietoa ja tukea • Alueellinen yhteistyö

34. Sessio 11. Johtaminen • Potilasturvallisuus on periaatteita ja toimintoja, joiden tarkoituksena on varmistaahoidonturvallisuus sekä suojata potilasta vahingoittumasta • Johdolla on keskeinen vastuu turvallisuusriskien analysoinnissa ja riskeihin varautumisessa

35. Siis mikä monimutkaisten adaptiivisten järjestelmien turvallisuuden johtamisessa tärkeää (Riitta Flinck, VTT) • johdetaan toimintaa, ei lopputuloksia • olennaista on lisätä ymmärrystä, siitä miten järjestelmä toimii • kiinnostus ei kohdistu vain ongelmiin ja vaaratapahtumiin, onnistumiset ovat yhtä lailla kiinnostavia – nekin kertovat siitä, miten järjestelmä toimii • johtaminen on paitsi rajoitusten, myös mahdollisuuksien luomista • pysyvyyden rinnalla tarvitaan myös joustavuutta vastata ympäristön muuttuviin haasteisiin (esim. erilaisten potilaiden erilaisiin tilannekohtaisiin tarpeisiin) • Toiminnan raamittamisen lisäksi tarvitaan kyvykkyyden ja osaamisen kehittämistä (esim. koulutusta ja keskustelua siitä, miksi hoitoa tulee toteuttaa juuri tietyllä tavalla ja millaisia vaaroja hoitoon liittyy) • turvallisuuden johtaminen on jaettua • johtamista tehdään käytännön keskusteluissa ja vuorovaikutuksessa organisaation verkostossa • Johtamiseen tulee vastuuttaa ja osallistaa asiantuntijoita • johtajuus on ei-determinististä • voidaan olettaa, että asiat eivät mene suunnitellusti, ”poikkeamat” ovat normaalitilaa, toimintaa on tarpeen seurata ja uudelleensuunnata jatkuvasti

36. Sessio 11: (1.1) Johtaminen ja johtamisjärjestelmä • Valtuusto, hallitus tms. • Ylin operatiivinen johto, keskijohto, lähiesimiehet • Integrointi päätöksentekoon • Vastuut • Toimijat • Voimavarat • Seuranta ja arviointi • Avoimuus, syyllistämättömyys osana johtamiskulttuuria

37. Sessio 11: (1.1) Vastuut ja toimielimet, esim. Johtoryhmä Vastuullinen johtaja Potilasturvallisuudenseurantaryhmä Potilasturvallisuuden vastuuhenkilö Turvall.päällikkö Laatupäällikkö Potilasturvallisuusneuvosto, pt-koordinaattorit Tulosalueiden johto Paikalliset työryhmät jaasiantuntijat Yksiköiden johto

38. Sessio 11: (1.1) VASTUURYHMÄT Potilasturvallisuusvastaavat Tapaamiset säännöllisesti Lääkehoitovastaavat Tapaamiset säännöllisesti Potilasturvallisuuskoordinaattorit Säännöllisesti resursoitua työaikaa Sisäiset auditoijat Esimerkki

39. Sessio 11: (1.1) Neuvoa-antavat asiantuntijat ja työryhmät • Tukevat ylintä johtoa potilasturvallisuuteen liittyvässä päätöksenteossa • Tukevat linjaorganisaation esimiehiä toimintayksikön laadun ja potilasturvallisuuden kehittämisessä • Analysoivat potilasturvallisuuden seurantatietoja • Tuottavat raportteja ja yhteenvetoja • Osallistuvat kehittämistoimintaan (esim. tiedotus, koulutus)

40. Sessio 11: (1.1) TYÖRYHMÄT Turvallinen lääkehoitotyöryhmä Potilasturvallisuuden alueellinen kehittämisryhmä Vaaratapahtumien selvitysryhmä GTT- arviointiryhmä Potilasturvallisuusneuvosto Esimerkki

41. Sessio 11: (1.2) Toiminta- ja taloussuunnittelu Koko organisaatiota koskevatlinjaukset ja kehittämispäätökset, resursointi, edellytystenluominen turvalliselle hoidolle ORGANISAATION JOHTO TULOSALUEEN / KLINIKAN JOHTO Potilasturvallisuuden kehittäminenklinikan vastuualueella, yhteistoiminnan kehittäminen sidosryhmien kanssa YKSIKÖN JOHTO Yksikön toiminnan kehittäminen,potilasturvallisuutta edistävienprosessien ja toimintatapojen kehittäminen

42. Sessio 11: (1.2) Laatu- ja potilasturvallisuusraportti Esimerkki • Vastuuyksikkökohtaiset • Itsearviointi ja laatuauditointi • Potilasturvallisuusriskit ja vaaratapahtumat • Potilaspalaute • Yhteenveto yksikön tilanteesta laadun ja potilasturvallisuuden näkökulmasta • Klinikkaryhmäkohtaiset • Yhteenveto edellisistä • Potilasasiamiesten raportti • Hygieniaraportti • Organisaatiotaso • Yhteenveto edellisistä • Hilmo raportti • Raportti potilasvahinkoilmoituksista sekä muistutuksista ja kanteluista • Arvioidaan potilasturvallisuuden johtamiseen ja organisointiin liittyvät kehittämistarpeet

43. Sessio 11: (1.3) Potilasturvallisuuskulttuurin kehitystasot mukaillen Fleming & Wentzell, 2008

44. Sessio 11: (1.3) Ptt-kulttuurin arviointi: Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC) Esimerkki • Mittari on kansainvälisesti validoitu • Kyselyyn kuuluu 51 kysymystä (42 + taustamuuttujat) • Vastaaminen kestää noin 10-15 minuuttia • Useimmat kysymykset ovat 5-portaisia väittämiä (täysin eri mieltä - täysin samaa mieltä) • AHRQ tarjoaa vuosittain kansainvälisiä vertailutietoja. • Kysymykset koskettavat esimerkiksi vaaratapahtumien raportointia, potilasturvallisuudesta ja vaaratapahtumista kommunikointia sekä palautteen antamista, tiimityötä ja oman esimiehen toimintaa • http://www.ahrq.gov/qual/patientsafetyculture/ • The Institute of Medicine (IOM) ja Suomalainen potilasturvallisuusstategia suosittelevat, että terveydenhuollon organisaatiot luovat ympäristön, jossa potilasturvallisuuskulttuuri on aito arvo ja joka otetaan huomioon päätöksenteossa ja päivittäisessä toiminnassa. • Lisätietoa ja käyttöohjeita: anssi.kuosmanen@niuva.fi mari.liukka@eksote.fi hannele.turunen@uef.fi

45. Sessio 12: Laadunhallinta Toiminnan: • johtamista • suunnittelua • arviointia ja • parantamista laatutavoitteiden saavuttamiseksi (STM, Stakes, Kuntaliitto 1999)

46. Sessio 12: Laadunhallinta Yleisen johtamisen osa-alue: Laatupolitiikka, laatutavoitteet, vastuut Toiminnot: Laadunsuunnittelu Laadunohjaus Laadunvarmistus Laadun parantamisen avulla (SFS-EN ISO 8402)

47. Sessio 12: Laatukriteeri, laatuvaatimus • Laatukriteeri: ominaisuus (esim. jonotusajan pituus) • Laatuvaatimus on laatukriteerille asetettu ehto, pienin tai suurin sallittu arvo tai sallittu vaihteluväli

48. Sessio 12. Esim. organisaationkehittäminenitsearvioinninavulla, CAF CAF (Common Assessment Framework) on julkisen sektorin organisaatioille tarkoitettu laadunarviointityökalu.

49. Sessio 13: Riskien hallinta Tavoitteet: • Kuinka paljon ja millaisia tyypiltään jo tunnistettuihin riskeihin liittyviä vaaratapahtumia esiintyy. Tiedon perusteella tunnistetaan kehittämiskohteet ja kohdennetaan resurssit • Millaisia aivan uusia vaaratapahtumia esiintyy ja miten ne syntyvät • Ylläpitää henkilöstön riskitietoisuutta ja motivoida ihmisiä turvallisten toimintatapojen käyttöön Lähde: Vaaroista raportointi ja siitä kertyvän tiedon hyödyntäminen, STM, 2010:18, s.9

50. Sessio 13: Riskien hallinta Vaara-tapahtuma Tapahtuman riskinarviointi Välittömät toimenpiteet? Kehitystrendien arviointi Tietokanta Toimenpiteet riskien hallintaan Tunnistettuun riskiin reagointi Suunniteltu muutos toimintaan Tunnistetutriskit