Trombolisi Preospedaliera: Razionale e Proposte Organizzative

Trombolisi Preospedaliera: Razionale e Proposte Organizzative Dott. Nicola di Martino Responsabile UTIC Congresso – ASL NA 5 2005

Mortalità per IMALe sfide M. extra H M. intra H Sopravvissuti

Mortalità per IMALe sfide M. Chiaranda: Guida illustrata delle emergenze

Mortalità per IMAGli obiettivi Aumentare il numero di pazienti con IMA che arrivano vivi in ospedale Arrivare il più precocemente possibile ad una adeguata terapia di riperfusione, tenendo conto che sia la mortalità che la quantità di tessuto miocardico che può venire salvato sono direttamente proporzionali ai tempi di intervento Documento di Consenso ANMCO-SIC, 2002

Mortalità per IMAGli obiettivi Migliorare qualità percorsi intra e interospedalieri Efficace rete di intervento territoriale Riduzione del ritardo evitabile

Mortalità per IMAIntervenire sui punti di debolezza Sintomi dell’IMA Paziente Trasporto In ospedale Terapia Attuale Obiettivi ore A = Informazione - B + C + D = Telemedicina – Trombolisi pre-ospedaliera – organizzazione intra H e Trombolisi pre-trasferimento

TBL Ospedaliera Il tempo sacrificato Pazienti Anno GUSTO I GUSTO II GUSTO III ASSENT-2 GUSTO V ASSENT-3 1990-93 1993-95 1995-97 1997-98 2000-01 2000-01 41.021 2.053 15.059 16.949 16.116 6.095 2.8 2.9 2.7 2.8 2.7 2.7 0 1 2 3 Tempo medio alla terapia (ore)

Mortalità per IMAIntervenire sui punti di debolezza Riconsiderare l’opportunità della somministrazione preospedaliera della TBL • Domicilio del paziente • Ambulanza durante trasporto in H TNK Documento di Consenso FIC IMA ST elevato

TBL precoce vs P. PTCA Strategia vincente Metanalisi 23 principali studi di confronto tra PTCA e TBL Mortalità Eventi combinati Morte – reIMA - Stroke Ritardo > 60 minuti : P. PTCA = TBL Ritardo > 93 minuti : P. PTCA = TBL Nallamothu BK, Bates ER. Am J Cardiol 2003; 92: 824-826

TBL precoce vs P. PTCA Una considerazione Nella nostra realtà, oggi, non è possibile sottoporre a PTCA primaria pazienti che giungono in PS né entro 60, né entro 90 minuti ANZI Trasferimento altre UTIC Spesso NO TBL PS

Allora è necessario fare • Le cose giuste • Le cose possibili • Soprattutto far PRESTO!!!

Una cosa giusta e possibile: Trombolisi a tutti Riperfusione e stabilizzazione del paziente PTCA di salvataggio PTCA facilitata

Un’altra cosa giusta e possibile: Trombolisi presto!!!

Un’altra cosa giusta: Trombolisi presto!!! il GISSI … … il tempo

Trombolisi presto!!!Mortalità a 35 giorni in relazione al tempo di somministrazione della trombolisi FTT Collaborative Group (Lancet 1994; 343: 311-22) Metanalisi di 22 studi clinici (Boersma et al. Lancet 1996; 348: 771-75) 100 80 60 40 20 0 50 40 30 20 10 0 35/1000 65/1000 25/1000 Vite salvate per 1.000 pazienti trattati Vite salvate per 1.000 pazienti trattati 37/1000 16/1000 29/1000 0 3 6 9 12 15 18 21 24 0 3 6 9 12 15 18 21 24 ore dall’esordio dei sintomi ore dall’esordio dei sintomi

Trombolisi presto!!!Sopravvivenza a 10 a con TT entro 1 ora dall’inizio dei sintomi GISSI-1 Database 100 90 80 70 60 50 Probabilità di sopravvivenza (%) Trombolisi 90 vite /1000 trattati Controlli 64.7% 55.7% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Anni Franzosi et al. Circulation 1998; 98: 2659-65

Trombolisi presto!!!REPAIR Study Rotterdam Prehospital Thrombolysis Programme (1988-1999) n=1.052 100% 90% 80% 70% 60% 50% Trattati entro 2 ore Pazienti vivi (%) 71% p=0.009 Trattati tra 2 e 6 ore 62% 0 12 24 36 48 60 72 84 Follow-up (mesi) Boersma et al. Eur Heart J 2000; 21 (suppl): 175

Trombolisi presto!!!CAPTIM Study - mortalità Esordio < 2 h 5,7% 2,2 Steg PG. Circulation 2003; 108

Trombolisi presto!!!CAPTIM Study - shock Esordio < 2 h 5.3 1.3

TBL pre-H Soluzione più immediata rispetto PTCA primaria PTCA primaria Tempo sacrificato

TBL pre-H Il tempo sacrificato Gersh B.J et al. JAMA 23 febbraio 2005

TBL pre-H Il tempo risparmiato Studio Guadagno tempo (minuti) GREAT (1992) 130 RaMI (1998) 75 Castaigne et al (1989) 60 CAPTIM (2001) 60 Start PILOT (2003) 58 Juliard et al (1999) 58 EMIP (1993) 55 Schofer et al (1990) 43 Roth et al (1990) 43 ASSENT-3 Plus (2002) 40 McAleer (1992) 34 MITI (1993) 33 ER-TIMI 19 (2002) 32

TBL pre-H Il tempo risparmiato 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Pazienti (%) 53% 28% ASSENT-3 Plus Trombolisi preospedaliera ASSENT-3 Trombolisi in ospedale 0-2 ore 2-4 ore 4-6 ore > 6 ore Circulation 2003; 108: r1-r8

2.2% Mortalità a 1 anno 11.6% Pazienti (%) Trombolisi preospedaliera (86’) Trombolisi ospedaliera (123’) TBL pre-H Infarti abortiti 20 15 10 5 0 17.1 17.1% p<0.05 4.5 4.5% n=468 n=264 Lamfers EJ et al. Heart 2003; 89: 496-501 Esperienza di Nijmegen-Arnhem, Olanda

TBL pre-H Infarti abortiti in relazione al tempo di trattamento Taher T et al. JACC 2004; 44:38-43

TBL pre-H vs Ospedaliera Altro vantaggio: Mortalità durante il ricovero 14 12 10 8 6 4 2 0 Registro di Belfast 13% Mortalità intraospedaliera (%) 7% n=217 n=257 Pazienti assistiti in ospedale Pazienti assistiti in sede preospedaliera Esperienza di Belfast, Irlanda del Nord Mathew TP et al. Eur Heart J 2003; 24: 161-71

TBL pre-H vs Ospedaliera Mortalità durante il ricovero: Metanalisi di Boersma Meglio trombolisi pre-H Meglio trombolisi intra-H Studio Trombolisi pre-H Trombolisi intra-H Pazienti Mortalità Pazienti Mortalità McNeill et al (1989) 27 7.4% 30 10.0% Schofer et al (1990) 40 2.5% 38 5.3% Barbash et al (1990) 43 2.3% 44 6.8% Castaigne et al (1989) 50 6.0% 50 4.0% McAleer et al (1992) 43 2.3% 102 11.8% GREAT (1992) 163 6.7% 148 11.5% MITI (1993) 175 5.7% 185 8.1% EMIP (1993) 2750 9.7% 2719 11.1% Tutti gli studi 3291 9.0% 3316 10.7% 0.0 0.5 1 1.5 Odds ratio (95% IC) Boersma E et al. N Engl J Med 2000; 342: 890-91

TBL pre-H Mortalità a 5 anni 47% 36% 25% Mortalità (% ) 19% 16% 8% RaMI GREAT REPAIR Preospedaliera Ospedaliera

Trombolisi pre-ospedaliera Le Linee Guida •ACC/AHA Guidelines STEMI (2004) Defibrillazione precoce e terapia fibrinolitica iniziata nel momento di valutazione preospedaliera potrebbero salvare un maggior numero di vite umane.

Trombolisi pre-ospedaliera A che punto siamo? Trombolisi preospedaliera TBL in PS 71/553 13% In corso procedure per attivarla 35% (55.4% in assenza di UTIC) SI 11/553 2.0% SI 85% NO 65% NO Censimento ANMCO Strutture Cardiologiche: Ital Heart J 2003; 4 (Suppl 3): 3S-75S

TBL Pre-H: Proposte organizzative Quando e a chi Dolore toracico tipico da >20 minuti e < 6 ore Sopraslivellamento del segmento ST in più di quattro derivazioni o presenza di blocco di branca sinistra Orientamento temporo - spaziale conservato e accettabile cooperazione del paziente Assenza di controindicazioni assolute alla trombolisi Documento di Consenso ANMCO-SIC, 2002

TBL Pre-H: Proposte organizzative Come Ambulanza punto decisionale e di trattamento Emodinamica CENTRALE OPERATIVA Concordare ev. IIB-IIIA Trasmissione dati clinici ed ECG - TBL UTIC altro Presidio Ospedale S. Leonardo

TBL Pre-H: Proposte organizzative Come • Traffico intenso • Zone rurali non facilmente accessibili MOTO MEDICALIZZATA Primo soccorso – defibrillazione – trasmissione ECG

TBL Pre-H: Proposte organizzative Come • Elevata sensibilità e specificità • Allertamento equipe ricevente • Percorso preferenziale all’interno dell’ospedale • Riduzione della mortalità ECG 12d National Heart Attack Alert Program - 1994

TBL Pre-H: Proposte organizzative In caso di fallimento? Riperfusione e stabilizzazione del paziente PTCA di salvataggio PTCA facilitata

PTCA rescue Risoluzione ST al termine della trombolisi > 50% per IMA anteriore > 70% per IMA inferiore Inefficacia della TBL PTCA rescue

TBL Pre-H: Proposte organizzative In caso di shock cardiogeno? Riperfusione e stabilizzazione del paziente PTCA di salvataggio PTCA facilitata

Conclusioni Garantire a tutti TBL a PZ con STEMI in cui non vi siano controindicazioni prima possibile dall’inizio dei sintomi. Riconsiderando un programma di TBL preospedaliera. P PTCA in presenza controindicazioni alla TBL concordare somministrazione IIB-IIIA PTCA di salvataggio per pazienti con trombolisi inefficace. PTCA facilitata per pazienti con shock cardiogeno.

Trombolisi Preospedaliera: Razionale e Proposte Organizzative