SCREENING NEL TUMORE POLMONARE

1. SCREENING NEL TUMORE POLMONARE Dr. Alessandro Andreani

2. SCREENING NEL TUMORE POLMONARE Introduzione Primi studi Stato attuale Prospettive future Conclusioni

3. SCREENING NEL TUMORE POLMONARE Introduzione Primi studi Stato attuale Prospettive future Conclusioni

4. SCREENING: PERCHE’? • Neoplasia più diffusa al mondo (Nord-America ed Europa) • Seconda causa di neoplasia negli uomini e nelle donne • Principale causa di morte per cancro in entrambi i sessi • Aumento di incidenza nelle donne • Aumento di incidenza negli anziani • Sopravvivenza globale a 5 anni del 10 -15% circa A.J. Alberg et al, Chest 2003; 123:21S-49S

5. TUMORE POLMONARE: Sopravvivenza e stadio Mountain1997

6. Stadio TNM Terapia Terapia adiuvante IA IB T1N0M0 T2N0M0 chirurgia chirurgia (CT) CT IIA IIB T1N1M0 T2N1M0 chirurgia chirurgia CT CT IIB IIIA IIIA T3N0M0* T3N1M0 T1-3N2M0 chirurgia chirurgia CT ± (chirurgia) +RT CT RT + (CT) IIIB IIIB T4N0-2M0 T1-4N3M0 CT + RT CT + RT IV Ogni T,N,M1 CT SCREENING:OBIETTIVO Identificare la neoplasia agli stadi operabili A. Spira et al, N Engl J Med 2004;350:379-389, ASCO 2004

7. SCREENING NEL TUMORE POLMONARE Introduzione Primi studi Stato attuale Prospettive future Conclusioni

8. 1.Screening e Rx Torace standard North London Cancer Study, 1959 Erfurt County Study, 1972 John Hopkins Lung project, 1970 Nessuno di questi studi ha rilevato una diminuzione di mortalità per MSKLP, 1970 tumore polmonare Mayo Lung Project, 1971-1983

9. Perché lo screening con Rx ha fallito? • Difficoltà nel rilevare lesioni del diametro inferiore a 10 mm • Scarsa definizione dei tumori periferici • Elevato indice di accrescimento dei tumori centrali A.Rossi et al, Crit Rev Oncol Hematol 2005, 21 Jun

10. 2.Screening e analisi citologica dell’espettorato ANNI ’70 E ‘80 John Hopkins MSKLP Nessun decremento della mortalità P.B.Bach et al, Chest 2003;123: 83S-88S

11. Perché lo screening con l’analisi citologica dell’espettorato ha fallito? • Esame non adeguato per indagare i carcinomi periferici • Individua i tumori centrali ad una stadio troppo avanzato

12. SCREENING NEL TUMORE POLMONARE Introduzione Primi studi Stato attuale Prospettive future Conclusioni

13. Early Lung Cancer Action Project (ELCAP) • 1000 volontari di età media 60 aa, fumatori > 10 pack/years • RX torace e TC a bassa dose Rx torace LTC Noduli 196 559 Noduli con calcificazioni benigne 118(60%) 196 (35%) Elevato riscontro di noduli Lancet 1999; 10:99-105

14. Early Lung Cancer Action Project (ELCAP) • 1000 volontari di età media 60 aa, fumatori > 10 pack/years • RX torace e TC a bassa dose Rx torace LTC Noduli non calcifici 68(23%) 233 (23%) Neoplasie 7(0,7%) 27 (2,7%) Neoplasie resecabili: 26/27 Lancet 1999; 10:99-105

15. Early Lung Cancer Action Project (ELCAP) A:Nodulo di 5 mm adeso alla pleura a carico del lobo medio B: Analisi istopatologica da resezione chirurgica: adenocarcinoma polmonare

16. Early Lung Cancer Action Project (ELCAP) CONCLUSIONI • La TC a basso dosaggio incrementa la sensibilità diagnostica dei tumori polmonari in stadio operabile nella popolazione a rischio • Elevata frequenza di falsi positivi Lancet 1999; 10:99-105

17. IDENTIFICAZIONE DEL TUMORE POLMONARE IN CORSO DI SCREENING • Studi: • Henschke; Lancet 1999 • Sobue; j Clin Oncol 2002 • Nawa ; Chest 2002 • Swensen; Radiology 2003 • Pastorino; Lancet 2003 DIFETTI: Mancanza dei dati relativi alla sopravvivenza New Engl J Med 2005;352:2714-2720

18. SCREENING E SOPRAVVIVENZA • Studio osservazionale giapponese su 15,342 soggetti • Screening Sopravvivenza a 5 anni Rx torace 49% CT 84% Proceedings of the International Association for the Study of Lung Cancer Workshop 2003 abstract

19. SCREENING E SOPRAVVIVENZA • International Early Lung Cancer Action Project Studio non randomizzato multinazionale • 19,555 pazienti sottoposti a screening • Identificate 350 tumori polmonari • 82% allo stadio I • Follow-up medio di circa 40 mesi con tasso di sopravvivenza globale del 95% Henschke CI; Radiology 2004; 231:164-168; Clin Imaging 2004;28:317-321

20. LIMITAZIONE DEGLI STUDI • Lead-Time Bias • Length-Time Bias • Overdiagnosis Bias

21. LIMITAZIONE DEGLI STUDI • Lead-Time Bias • Length-Time Bias • Overdiagnosis Bias

22. Lead-Time Bias La diagnosi dil tumore è anticipata nel caso sottoposto a screening rispetto al gruppo di controllo; in tal modo risulta un apparente aumento della sopravvivenza anche se il tempo dell’exitus è lo stesso in entrambi I gruppi Patz, E. F. et al. N Engl J Med 2000;343:1627-1633

23. LIMITAZIONE DEGLI STUDI • Lead-Time Bias • Length-Time Bias • Overdiagnosis Bias

24. Length-Time Bias La probabilità di diagnosticare un tumore è in relazione al suo indice di accrescimento. I tumori aggressivi hanno un breve periodo di screening (il tempo tra la possibile diagnosi e la comparsa di sintomi); per tale motivo, I pazienti con tumori aggressivi, anche se indagati frequentemente, hanno più probabilità di essere sintomatici, al contrario dei pazienti con tumori non aggressivi che hanno una maggior probabilità di essere indagati quando ancora sono asintomatici: ne risulta che una maggior percentuale di tumori asintomatici è trovata nei pazienti sottoposti a screening, determinando un apparente aumento della sopravvivenza Patz, E. F. et al. N Engl J Med 2000;343:1627-1633

25. LIMITAZIONE DEGLI STUDI • Lead-Time Bias • Length-Time Bias • Overdiagnosis Bias

26. Overdiagnosis Bias Il riscontro di tumori asintomatici nei gruppi sottoposti a screening aumenta apparentemente il numero di casi di tumore polmonare e ne aumenta la sopravvivenza; questo perchè i soggetti sottoposti a screening potrebbero giungere ad exitus per altre cause, senza che il tumore sia sintomatico. Patz, E. F. et al. N Engl J Med 2000;343:1627-1633

27. RISCHI DELLE INDAGINI DI SCREENING • Solo una piccola frazione di lesioni che alla CT appaiono non calcifiche, risultano poi essere carcinomi ANSIA

28. A volte, a scopo diagnostico o terapeutico, è necessaria la CHIRURGIA MORTALITA’ e MORBILITA’

29. AMERICAN CANCER SOCIETY Non raccomanda l’esecuzione di tale screening in persone a basso rischio (< 20 pk/years) Danno iatrogeno> del beneficio James L.Mulshine and Daniel C.Sullivan;N Engl J Med 2005;352:2714-20

30. SCREENING NEL TUMORE POLMONARE Introduzione Primi studi Stato attuale Prospettive future Conclusioni

31. 1.Associazione LDCT-PET PET: Positron Emission Tomography Metodica che studia il metabolismo cellulare Basata sulla differente capacità di uptake del glucosio delle cellule neoplastiche rispetto alle cellule normali Impiego di 18FDG che viene intrappolato dalle cellule e rilevato da una PET-camera F.C. Detterbeck et al, Chest 2004; 125:2294-2308

33. Early Lung Cancer Detection with Spiral CT and Positron Emission Tomography in Heavy Smokers: 2-year Results • 1035 pazienti di età > 50 aa, > 20 pack/years • TC a bassa dose ogni anno + PET (lesioni non calcifiche > 7 mm) 22 neoplasie polmonari(11 al controllo basale, 11 all’anno 2) Resezione di 21/22 (95%) PET positiva in 18 su 20 neoplasie Pastorino Lancet 2003; 362:593-597

34. LIMITI DELLA PET • Falsi positivi: processi flogistici (sarcoidosi, tubercolosi, …) • Falsi negativi: processi neoplastici (carcinomi neuroendocrini, carcinoma bronchiolo alveolare, adenocarcinoma) • Scarsa specificità per le lesioni cerebrali ed urinarie distali • Glicemia > 180 mg /dl • Alto costo del mezzo di contrasto F.C. Detterbeck et al, Chest 2004; 125:2294-2308

35. 2.Light-Induced Fluorescence Endoscopy: LIFE Lo spettro di autofluorescenza del tessuto bronchiale normale è diverso da quello delle condizioni precancerose DISPLASIA DELLA MUCOSA E CARCINOMA IN SITU LUCE BLU

36. LIMITI della tecnica LIFE • INVASIVITA’ • LIMITATA ALL’INDAGINE DEI TUMORI A LOCALIZZAZIONE CENTRALE S.Lam et al, Chest 1998; 113: 696-702

37. 3.Immunocitologia dell’espettorato PCR e ANALISI dei Microarray indagini sul DNA delle cellule dell’espettorato UNIVERSITY OF COLORADO: SPORE trial in corso i cui primi risultati hanno mostrato che atipia o alterazioni citologiche nell’espettorato rappresentano reperti ad alto rischio di trasformazione neoplastica in breve tempo. F.R.Hirsch et al, Proc Am Soc Clin Oncol 2002; 21: abstract 1201

38. SCREENING NEL TUMORE POLMONARE Introduzione Primi studi Stato attuale Prospettive future Conclusioni

39. In definitiva, per il futuro, possiamo essere fiduciosi sulle nuove tecniche di screening, anche se gli alti costi ne limiteranno ancora per molto tempo il loro utilizzo. Attualmente non ci sono indagini di screening che permettano una diminuzione di mortalità del tumore polmonare….

40. …non bisogna però dimenticare che qualsiasi indagine di screening fa parte di un programma di prevenzionesecondaria…

41. Al giorno d’oggi la metodica più efficace nella riduzione del tumore polmonare è senza dubbio il programma di prevenzione primaria: LA SOSPENSIONE DELL’ABITUDINE TABAGICA Una curiosità: il 14% delle persone sottoposte a screening con LDCT contro il 5% nella popolazione generale, ha smesso di fumare…possiamo perciò dire che, anche se indirettamente, tale indagine di screening contribuisce di certo alla diminuzione della mortalità per tumore polmonare…! James L.Mulshine and Daniel C.Sullivan;N Engl J Med 2005;352:2714-20

42. BIBLIOGRAFIA James L.Mulshine and Daniel C.Sullivan;N Engl J Med 2005;352:2714-20 A.J.Alberg et al, Chest 2003;123:21S-49S Chest 2000; 117:80S P.B.Bach et al, Chest 2003;123: 83S-88S T.J.Kuzniar et al, Med Sci Monit, 2004; 10(2):RA21-30 J.R.Swensen et al, Radiology 2003; 226:756-761 F.C. Detterbeck et al, Chest 2004; 125:2294-2308 S.Lam et al, Chest 1998; 113: 696-702 F.R.Hirsch et al, Proc Am Soc Clin Oncol 2002; 21: abstract 1201 A.Rossi et al, Crit Rev Oncol Hematol 2005, 21 Jun Van Klaveren et al, Eur resp J 2001;18: 857-866 Diederich S. et al,Lung Cancer 2004 Aug; 45 Suppl 2:S13-9 Deppermann KM, Lung Cancer 2004 Aug;45 Suppl 2:S39-4 Spira et al, N Engl J Med 2004;350:379-389, ASCO 2004 Lancet 1999; 10:99-105 Henschke CI; Radiology 2004; 231:164-168 Clin Imaging 2004;28:317-321 Patz, E. F. et al. N Engl J Med 2000;343:1627-1633 Pastorino Lancet 2003; 362:593-597