PROBLEMATICHE GESTIONALI NEL PAZIENTE AFFETTO DA TUMORE POLMONARE

1. Università degli Studi di Modena e Reggio EmiliaDipartimento di Medicina dell’Apparato respiratorioDirettore: Prof. Leonardo Fabbri PROBLEMATICHE GESTIONALI NEL PAZIENTE AFFETTO DA TUMORE POLMONARE Dott.Mario Bavieri

2. PERCORSO ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE CON TUMORE POLMONARE Valutazione clinica Diagnosi di tumore polmonare (NSCLC, SCLC) TRATTAMENTO MEDICO INDICAZIONE ALLA CHIRURGIA CURATIVA STAGING CT + RT RT BSC Valutazione funzionale preoperatoria RECIDIVA Trattamento neoadiuvante? CT + RT CHIRURGIA Trattamento adiuvante? Follow-up

3. TUMORE POLMONARE: INTERVENTI DI DOCUMENTATA EFFICACIA NELLA PRATICA ASSISTENZIALE • ADESIONE ALLE LINEE GUIDA • CONTRIBUTO DELLE EVIDENZE SCIENTIFICHE • CONFRONTO TRA RACCOMANDAZIONI E SITUAZIONE LOCALE: -Tempi di attesa -Disponibilità e accessibilità a indagini strumentali

4. GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DEL PAZIENTE AFFETTO DA NEOPLASIA POLMONARE Sintomi Sospetto diagnostico mmg Pneumologo Oncologo Radioterapista Chirurgo toracico Diagnosi Stadiazione Trattamento Specialisti ospedalieri BSC Assistenza domiciliare

5. GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DEL PAZIENTE AFFETTO DA NEOPLASIA POLMONARE:VALUTAZIONE CLINICA Sintomi Sospetto diagnostico mmg Pneumologo Oncologo Radioterapista Chirurgo toracico Diagnosi Stadiazione Trattamento Specialisti ospedalieri BSC Assistenza domiciliare

6. Sintomi e segni iniziali e relativa frequenza del carcinoma polmonare Sintomi e clinica del Ca.Polmonare Mod.da Scagliotti,1995.

7. Sintomi e segni correlati con la diffusione intratoracica: Sindrome di Pancoast Tumore del solco superiore Istotipo più frequente: squamocellulare Sintomi da interessamento del plesso brachiale (C8-T1) Sintomi da interessamento del ganglio stellato Dolore spalla e braccio omolaterale Atrofia Modificazione temperatura cute

8. Sintomi e segni correlati con la diffusione intratoracica: Sindrome di Pancoast Alterazioni omolaterali alla neoplasia Tumore del solco superiore Istotipo più frequente: squamocellulare Sintomi da interessamento del plesso brachiale Enoftalmo Ptosi palpebrale Miosi Anidrosi del viso Sintomi da interessamento del ganglio stellato e catena simpatica Estensione verso il corpo vertebrale

9. Sintomi e segni correlati con la diffusione intratoracica: Ostruzione vena cava superiore Compressione o invasione della vena cava superiore da parte del tumore Nel 40% dei casi: microcitoma Causa stasi ematica e possibili microtrombi: elevata frequenza di metastasi cerebrali Segni e sintomi Congestione ed edema al volto e collo Edema della radice degli arti superiori Circoli collaterali Cefalea, sonnolenza, dispnea, disfagia

10. SOSPETTO CLINICO: possibilità di una diagnosi precoce Età > 40 aa Tabagismo Tosse persistente o modificata Emoftoe Dolore toracico ed extratoracico di recente insorgenza Dispnea Decadimento delle condizioni generali (anoressia, astenia, calo ponderale) Anamnesi + esame obbiettivo Rx torace

11. Sintomi riferiti all’anamnesi Generali: perdita di peso > 5 kg Muscoloscheletrici: dolore scheletrico focale Neurologici: cefalea, sincope, convulsioni, debolezza Segni all’esame fisico Linfoadenopatia (>1 cm) Raucedine, sindrome della VCS Dolore osseo alla pressione Epatomegalia (>13 cm) Masse palpabili Esami di laboratorio Ematocrito < 40%(uomo) o < 35% (donne) Fosfatasi alcalina, SGOT e SGPT aumentate Sintomi e segni che suggeriscono la diffusione metastatica Silvestri et al. AJRCCM 1995.

12. GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DEL PAZIENTE AFFETTO DA NEOPLASIA POLMONARE: GLI INTERVENTI PER LA CURA PALLIATIVA Sintomi Sospetto diagnostico mmg Pneumologo Oncologo Radioterapista Chirurgo toracico Diagnosi Stadiazione Trattamento Specialisti ospedalieri BSC Assistenza domiciliare

13. BSC NEL CANCRO POLMONARE: strategia globale di trattamento • ESCLUSIVA: in alternativa ai trattamenti primari per migliorare la qualità di vita • INTEGRATIVA: nella cura prioritaria dei sintomi nell’arco di tutta la storia clinica del paziente per contribuire al miglior risultato del trattamento primario (chirurgia, chemioterapia, radioterapia)

14. Integration of palliative care in the management of cancer J Clin Oncol 1998 CANCER Potentially curable? - + - Curative anticancer treatment + NOT CURABLE CURED Will anticancer treatment significantly prolong life? - + Will anticancer treatment significantly improve qulity of life? Active anticancer treatment plus Supportive, palliative care - + Supportive, palliative care Active anticancer treatment plus Supportive, palliative care PROGRESSIVE DISEASE AND DEATH

15. Condizioni generali del paziente (PERFORMANCE STATUS ) Grado Criteri ECOG

16. QUALITA’ DI VITA NEL CANCRO DEL POLMONE DEFINIZIONE: La qualità di vita rappresenta l’impatto della malattia e del suo trattamento sul paziente come percepito dal paziente stesso • DIMENSIONI: • Stato fisico ed occupazionale • Stato psicologico • Vita di relazione • Sintomi della malattia ed effetti collaterali del trattamento

21. GLI INTERVENTI PER LA CURA PALLIATIVA • Controllo del dolore • Trattamento delle metastasi ossee • Trattamento della compressione midollare • Trattamento delle metastasi cerebrali • Trattamento della dispnea • Trattamento della emottisi • Trattamento della ostruzione della vena cava superiore CHEST 2003; 123: 284s-311s: Lung cancer guidelines: palliative care

22. GLI INTERVENTI PALLIATIVI: le cause correggibili della dispnea • Insufficienza respiratoria da riacutizzazione di BPCO e asma bronchiale • Ostruzione localizzata delle grosse vie aeree • Il versamento pleurico (e pericardico) interventi prioritari indipendentemente dal programma diagnostico e terapeutico

23. DISPNEA DA OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE CENTRALI Importanza della broncoscopia Tipo e grado di stenosi Compressione estrinseca? Da lesione endoluminale?

24. DISPNEA: TRATTAMENTO DELLE OSTRUZIONI DELLE VIE AEREE CENTRALI LASER-TERAPIA ENDOSCOPICA DISOSTRUTTIVA

25. DISPNEA: TRATTAMENTO DELLE OSTRUZIONI DELLE VIE AEREE CENTRALI POSIZIONAMENTO DI STENTS ENDOTRACHEOBRONCHIALI

26. CANCRO DEL POLMONE: DISPNEA DA VERSAMENTO PLEURICO • Toracentesi • Drenaggio • Pleurodesi

27. Indicazioni OMS per il dolore oncologico: “APPROCCIO SEQUENZIALE” Pain persist or increase Pain persist or increase PAIN Strong opioid + NSAIDs + adjuvant Weak opioid + NSAIDs + adjuvant Consigli: Evitare di saltare un gradino Considerare che i FANS e gli oppioidi minori presentano “effetto tetto” NSAIDs + adjuvant Problematiche gestionali nel paziente con tum polmonare

29. QUADRO CLINICO: LOCALIZZAZIONI PIU’ FREQUENTI (Tubiana-Hulin, 1991) Cranio Dolore: -Si sviluppa gradualmente in un periodo di settimane o mesi - sordo e costante, localizzato -Aumenta con la pressione dell’area interessata, può esacerbarsi con il movimento o in alcune posizioni-Limitazione funzionale, immobilità Fratture patologiche Ipercalcemia Compressione midollare Coste Colonna vertebrale Pelvi Femore Problematiche gestionali nel paziente con tum polmonare

30. GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DEL PAZIENTE AFFETTO DA NEOPLASIA POLMONARE: PROBLEMATICHE INERENTI AL PAZIENTE ANZIANO Geriatra:PS-VGM Sintomi Sospetto diagnostico mmg Pneumologo Oncologo Radioterapista Chirurgo toracico Diagnosi Stadiazione Trattamento Specialisti ospedalieri BSC Assistenza domiciliare

31. CANCRO DEL POLMONE ED ETA’ AVANZATA • 60% dei pazienti con K polmonare ha > 65 anni (30% > 70 anni) • Incidenza doppia rispetto agli adulti • Mortalità raddoppiata negli ultimi 30 anni • Problema già socialmente rilevante (non più emergente) di sanità pubblica • Diagnosi spesso tardiva (sottostima dei sintomi da parte del medico e del paziente) • Spesso in fase avanzata • Sottostima della potenziale durata di vita del paziente

32. Valutazione geriatrica multidimensionale nel paziente con cancro del polmone • Definizione: valutazione dello stato globale di salute che considera i problemi degli anziani sul piano fisico, psichico e sociale , ma in particolare: • Valutazione della dipendenza funzionale • Valutazione delle comorbilità Pratica non standardizzata ma ben correlabile con SV rispetto a tipo e stadio di tumore, PS, età cronologica

33. CANCRO DEL POLMONE AVANZATO NELL’ANZIANO: GESTIONE TERAPEUTICA • l’età cronologica non identifica l’attività funzionale e la spettanza di vita • Il PS non è criterio applicabile da solo per l’anziano • Necessità di una VgGper una migliore selezione di pazienti (grado di dipendenza funzionale e comorbilità associate) • Il trattamento deve essere personalizzato • Adozione di presidi per ridurre le complicanze della CT (GM-CSF, eritropoietina, aggiustamento delle dosi) • Nell’NSCLC avanzato è indicata mono-CT con gemcitabina o vinorelbina • Nell’SCLC il trattamento è comunque indicato nei pazienti selezionati e corrisponde al trattamento standard nell’adulto (minore numero di cicli)

34. PROBLEMATICHE GESTIONALI NEL PAZIENTE AFFETTO DA TUMORE POLMONARE: CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE • Importanza della valutazione clinica • Importanza della gestione multidisciplinare • Trattamento prioritario di alcuni sintomi: dispnea, dolore • Valutazione delle condizioni generali ai fini del trattamento • Importanza dell’obiettivo “qualità di vita” nell’adulto con Ca del polmone in stadio avanzato • Necessità di una valutazione globale geriatrica nell’anziano con ca .polmonare

35. Università degli Studi di Modena e Reggio EmiliaDipartimento di Medicina dell’Apparato respiratorioDirettore: Prof. Leonardo Fabbri PROBLEMATICHE GESTIONALI NEL PAZIENTE AFFETTO DA TUMORE POLMONARE Dott.Mario Bavieri