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Insuficiencia cardiaca (….continuación)

UPDATE CARDIOLOGIA Fuengirola 2009. Insuficiencia cardiaca (….continuación). Manolo Jiménez Navarro & Marisa Crespo Leiro Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga Hospital Universitario A Coruña, La Coruña. Lo más relevante en IC y TC 2008 (Parte II). Ensayos clínicos

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Insuficiencia cardiaca (….continuación)

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  1. UPDATE CARDIOLOGIA Fuengirola 2009 Insuficiencia cardiaca(….continuación) Manolo Jiménez Navarro & Marisa Crespo Leiro Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga Hospital Universitario A Coruña, La Coruña

  2. Lo más relevante en IC y TC 2008 (Parte II) • Ensayos clínicos • GISSI-HF: Rosuvastatina en IC • BEAUTIFUL: Ivabradina en disfunción VI isquémica • GISSI-PUFA: n-3-PUFA en IC • Síndrome cardio-renal • Trasplante cardiaco

  3. Estatinas en ICevidencias de beneficio (?) • Propiedades antiaterogénicas • Mejoran la función endotelial y estabilizan la placa • Reducir el riesgo de eventos coronarios • Propiedades independientes de acción hipolipemiante: •  actividad proinflamatoria citokinas • Neoangiogenesis •  receptor angiotensina 1 • Modulación SN autónomo

  4. Ensayos clínicos con estatinas en IC (CORONA Y GISSI-HF) * NEJM 2007; 357: 2248-61; ** GISSI-HF Lancet 2008 Aug 31

  5. Ensayos clínicos con estatinas en IC * NEJM 2007; 357: 2248-61; ** GISSI-HF Lancet 2008 Aug 31

  6. GISSI-HF: Rosuvastatina vs Placebo Mortalidad total u hospitalización CV Mortalidad total No diferencias

  7. Estatinas en IC • Aunque las estatinas son eficaces para reducir el colesterol LDL, son bien toleradas y razonablemente seguras. • No producen mejoría en los pacientes con IC

  8. Lancet 2008, Aug 29 • Los n-3 ácidos grasos poliinsaturados (n-3 PUFA) pueden ejercer efectos beneficiosos CV. • Inclusión:IC II-III (cualquier etiología y FE) • N-3 PUFA 1 gramo/día vs placebo • N= 3.494 (PUFA) / 3.481 (placebo) • Seguimiento: 3,9 años • Objetivo 1ario: Tiempo hasta muerte o tiempo hasta hospitalización CV.

  9. N-3-PUFA en IC Mortalidad (cualquier causa) u hospitalización CV Mortalidad (cualquier causa) 955 (27%) PUFA vs 1014 (29%) placebo HR 0,91 (IC 95,5%: 0,83-0,99) p=0,041 1981 (57%) PUFA vs 2053 (59%) placebo HR 0,92 (IC 99%: 0,84-0,99) p=0,009

  10. Acidos grasos omega-3 e IC Fonarow, Lancet 2008

  11. Ivabradina: Bloqueador selectivo de la corriente If del nódulo sinusal • Reducción de la FC (en ritmo sinusal) • No afecta la presión arterial, contractilidad, conducción intracardiaca o repolarización ventricular • Efectos antiisquémicos (Tardif et al. EHJ 2005; 26: 2529-36) • BEAUTIFUL: Estudio de eficacia de añadir ivabradina al tto estándar de IC (con el fin de reducir la FC), para reducir morbi-mortalidad CV. • Doble ciego: ivabradina 5 mg 2 veces dia vs placebo. • Aumento a 7 mg 2 veces día en 2 semanas, si FC > 60 lpm

  12. Objetivo primario: Combinado de Muerte CV, Hospitalización por IAM y hospitalización por debut o empeoramiento IC • Objetivos secundarios: • 1. Mortalidad total • 2. Muerte cardiaca • 3. Muerte CV • 4.Ingresos por IAM o angor inestable • 5. Revascularización coronaria…. • Análisis en grupo pre-especificado con FC > 70 lpm

  13. Criterios de inclusión • Edad: ≥ 55 años (> 18 si diabéticos) • Enfermedad coronaria (IAM, revascularización o enf. angiografica) • FEVI < 40% y DTDVI ≥ 56 mm • Ritmo sinusal • FC en reposo ≥ 60 lpm • Sí síntomas angina o IC, estables al menos 3 meses • Haber recibido tto de IC al menos 1 mes.

  14. Tratamiento farmacológico en estudio BEAUTIFUL

  15. Reducción de la Frecuencia cardiaca en estudio BEAUTIFUL Población total Subgrupo FC ≥ 70 lpm A 12 meses, ivabradina redujo la FC en torno a 6 lpm

  16. Estudio BEAUTIFUL: Ivabradina vs placebo (CAD y Disfunción VI) Objetivo 1ario: Combinado: Muerte CV, hospitalización IAM, hospitalización IC, No diferencias

  17. Estudio BEAUTIFUL: Ivabradina vs placebo (CAD y Disfunción VI) Objetivo 1ario: Análisis por subgrupos No diferencias

  18. Estudio BEAUTIFUL: Ivabradina vs placebo Hospitalización por IAM Objetivos secundarios En subgrupo FC > 70 lpm Revascularización Hospitalización por IAM o angor inestable

  19. Seguridad de Ivabradina • Ivabradina: Fármaco bien tolerado • 87% de pacientes (ivabradina y BB) • Sólo 5% de retiradas por bradicardia • Síntomas visuales muy poco frecuentes (0,5%) • No diferencia entre efectos adversos comparado con placebo

  20. Hipótesis: la FC elevada es un marcador de morbi-mortalidad CV • Subanálisis estudio BEAUTIFUL, brazo placebo • FC en reposo ≥ 70 lpm vs < 70 lpm • Muerte CV • Hospitalización IC • Hospitalización por IAM • Revascularización coronaria

  21. Frecuencia cardiaca: factor pronóstico en enfermedad coronaria y disfunción sistólica VI Muerte CV Hospitalización CV Hospitalización IAM Revascularización

  22. Frecuencia cardiaca, factor pronóstico en enfermedad coronaria y disfunción sistólica VI Hospitalización IC Muerte CV Revascularización Hospitalización IAM

  23. JACC 2008; 52: 1527-39 Disfunción renal secundaria a cardiopatía? Disfunción cardiaca y/o circulatoria secundaria a disfunción renal? 5 tipos de SCR. Según órgano de inicio y progresión

  24. S. Cardio-Renal Tipo 1. SCR Agudo Disfunción cardiaca aguda Daño renal agudo

  25. S. Cardio-Renal Tipo 2. SCR Crónico Disfunción cardiaca crónicas (ej. IC) Daño renal crónico progresivo

  26. S. Cardio-Renal Tipo 3. S. “renocardiaco” agudo Disfunción Aguda Primaria renal (ej. isquemia, GN) Disfunción cardiaca aguda

  27. S. Cardio-Renal Tipo 4. S. “renocardiaco” crónico VFG Severidad daño renal 5 tipos Disfunción crónica Primaria Renal Disfunción cardiaca progresiva

  28. S. Cardio-Renal Tipo 5. SCR Secundario Enfermedades sistémicas Disfunción combinada Renal y Cardiaca

  29. Trasplante Cardiaco

  30. REGISTRO ESPAÑOL DE TRASPLANTE CARDÍACO 1984-2008Número de trasplantes / año. N= 5.774

  31. Supervivencia tras el Trasplante Cardiaco Half-time survival 10,3 años Hunt SA, JACC 2008: 52: 587-98

  32. Mejoría de la supervivencia cada 5 años Stanford Univ. 1968-2007 (40 años) N= 1.446 TC BEM desde 1972 ECO desde 1987 43 re-TC 2 tres TC (!!!) Deuse AJT 2008; 8: 1769-74

  33. Supervivientes > 20 años (< 15%) Stanford Univ. 1968-2007 (40 años) N= 60 pacientes 16 muertes: EVI: 9 Neo no linf: 4 Linfoma: 1 Infección: 1 FMO: 1 Half-life: 28,1 años HTA 85% IRC 45% Deuse AJT 2008; 8: 1769-74

  34. Neoplasias post Trasplante Cardiaco Las neoplasias y la enfermedad vascular del injerto Causas importantes de muerte a largo plazo

  35. Am J Transplant 2008; 8: 1031-9 Spanish Post-Heart Transplant Tumour Registry TC 1984 -2003. (> 16 años y sup. > 3 meses) N: 3.393. Seguimiento: 19.885 personas-año Seg.medio: 5,8 años (máximo 20 años) Tumores: 639 en 490 pacientes Incidencia tumores post-TC: 2% 1 año, 10% 5 años, 25% a 10 años y 36% a 15 años

  36. Linfomas post-TC Diferencias en incidencia *por 1000 personas-año • Roithmaier, et al. J Heart Lung Transplant 2007; 26: 845-9. • Crespo-Leiro et al. J Heart Lung Transplant 2007; 26: 1115-9

  37. Supervivencia de pacientes con Neoplasias post-TC Supervivencia 5 años Ca piel: 74% Linfoma: 20% Otros: 32% 3.393 TC 490 TC 639 tumores 50% cutáneos 10% linfomas 40% otros Am J Transplant 2008; 8: 1031-9

  38. Patient survival functions by tumour type Spanish Post-HT Tumour Registry Lung and liver tumours: 20% patient survival after 2 years Prostate tumours: 93% patient survival after 5 years ESC 2008

  39. En resumen….. • La rosuvastatinano ha demostrado beneficio en pacientes con IC • Los ácidos grasos omega-3 han demostrado (aunque muy modesto) beneficio en reducir mortalidad en IC • La ivabradinano ha demostrado reducir mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria y disfunción VI. Sin embargo: • En pacientes con FC > 70 lpm reduce eventos isquémicos (hospitalización IAM, revascularización). • Fármaco bien tolerado. • La FC elevada (> 70 lpm) marcador pronostico • Clasificación de síndrome cardiorenal en 5 tipos • El TC mejora progresivemante supervivencia (vida media > 10 años), Neoplasias y Enfermedad vascular del injerto causas más frecuentes de mortalidad tardia

  40. Muchas gracias por su atención

  41. JACC 2007; 50: 1914-31 Circulation 2007; 116: 2216-33 EHJ 2007; 28: 3076-93 Guías AHA/ACC 2005

  42. JACC 2007; 50: 1914-31 Circulation 2007; 116: 2216-33 EHJ 2007; 28: 3076-93 • Papel de la BEM es controvertido • Gran variabilidad, incluso en centros de excelencia • Literatura escasa • Necesidad de recomendaciones para el clínico • Situación clínica / disponibilidad / experiencia** • ** procedimiento & patología CV

  43. Utilidad de la BEM en cardiopatías 14 Escenarios clínicos

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