Joanna Meder Instytut Psychiatrii i Neurologii

1. Joanna MederInstytut Psychiatrii i Neurologii Rola rehabilitacji w poprawie funkcjonowania chorych na schizofrenię

2. - 80% pacjentów – wymaga stałej aktywnej pomocy, - podstawa – oddziaływanie farmakologiczne i psychoterapeuty czne LECZENIE STOSOWANE LATAMI skuteczne, dobrze tolerowane, ma wspomagać w procesie usamodzielnienia chorych, Rehabilitacja

3. Rehabilitacja Każda recepta + • aktywna współpraca z pacjentem, • akceptacja konieczności przewlekłego leczenia, • regularne przyjmowanie leków.

4. Rehabilitacja • skuteczność, • dostępność, • dobra tolerancja, • skutki odległe (zaburzenia metaboliczne, otyłość, cukrzyca), I epizod – 1 rok leczenia II epizod - 5 lat i dłużej

5. RehabilitacjaObjawy niepożądane wzbudzające największe obawy przy stosowaniu atypowych neuroleptyków n=97 Sequence 2006

6. Rehabilitacja Neuroleptyki atypowe (objawy niepożądane) • wzrost masy ciała, • sedacja, • dyslipidemia, • hiperglikemia, zaburzenia metaboliczne, • objawy pozapiramidowe, • hiperprolaktynemia, • spadki ciśnienia krwi (ortostatyczne), • tachykardia, • zaburzenia seksualne.

7. Rehabilitacja Ocena polskich psychiatrów Objawy niepożądane wzbudzające największe obawy : • Przyrost masy ciała 66% • Sedacja 24% • Cukrzyca 23% • Obj. pozapiramidowe 20% Ważny korzystny wpływ leku na : • objawy negatywne 77% • objawy pozytywne 59% • dobra tolerancja 75% • zapobieganie nawrotom 40%

8. Rehabilitacja Wizerunek neuroleptyków atypowych w ocenie polskich lekarzy ( N = 100 ) Wybierają zawsze neuroleptyk atypowy ze względu na : • najkorzystniejszy wpływ na funkcje poznawcze • najskuteczniejszy w zwalczaniu objawów pozytywnych • w największym stopniu zapobiega nawrotom • najskuteczniejszy w zwalczaniu objawów negatywnych • nie powoduje znaczących EPS • dla pacjentów w podeszłym wieku • najskuteczniejszy w zwalczaniu objawów afektywnych. Lekarze zarówno w lecznictwie otwartym jak i zamkniętym najchętniej stosowaliby : Olanzapinę (96%), Rispolept (90%) i Klozapinę.

9. Rehabilitacja Objawy niepożądane c.d. : • obj. pozapiramidowe – dołączenie leków antycholinergicznych lub zmniejszenie dawki (risperidon), • wzrost stężenia prolaktyny (risperidon, amisulpryd), mniejsza dawka + bromokryptyna, kabergolina, • zab. metaboliczne – (olanzapina, klozapina) wzrost masy ciała, cukrzyca, • sedacja (olanzapina, klozapina).

10. Rehabilitacja Deficyty poznawcze w schizofrenii: • osłabienie inteligencji ogólnej, • zaburzenia procesów wytwarzania informacji – nieprawidłowa selekcja bodźców, • zaburzenia uwagi w aspekcie czujności, ciągłości, selektywności i podzielności, • zaburzenia pamięci operacyjnej, deklaratywnej, która uniemożliwia połączenia pojedynczych wydarzeń w całość, • zaburzenia funkcji wykonawczych czyli planowania rozwiązywania problemów i trudności adaptacyjne, • zaburzenia funkcji przestrzennych powodujących osłabienie orientacji, zmniejszenie szybkości reakcji i kłopoty z koordynacją wzrokową – słuchową.

11. Rehabilitacja Leczenie krótko i długoterminowe: risperidon, olanzapina, fenotiazyny R – poprawia pamięć operacyjną, - poprawia objawy negatywne schizofrenii, - poprawia funkcje poznawcze. Rybakowski i wsp.

12. Rehabilitacja (RODOS) risperidon – olanzapina • 61 ośrodków z 10 krajów, • 1901 chorych – leczenie średnimi dawkami, • R – przeciętnie 3,8 dnia krócej hospitalizowania, • R – skuteczniejszy , krótszy czas na pojawienie się efektu leczenia, • objawy uboczne bez zmian. Kasper i wsp.

13. Rehabilitacja BRAK WSPÓŁPRACY W LECZENIU • 50 – 55% pacjentów ze schizofrenią - 41% na doustnych atypowych - 10 – 20% na atypowych w iniekcjach o przedłużonym działaniu • Obecność objawów depresji i lęku często towarzyszy pozytywnemu podejściu do leczenia • Brak / niedostateczny wgląd – główny czynnik braku współpracy : - nasilone objawy pozytywne - dezorganizacja pojęciowa - wrogość, podejrzliwość - objawy negatywne Michael T. Compton, Nonadherence Among, Indyviduals with Schizophrenia. Medscape 2006 ACCME program

14. Rehabilitacja Rehabilitacja-intensywna psychoedukacja, • pacjenci i ich rodziny, • umiejętność aktywnego udziału we własnej farmakoterapii, • umiejętność rozpoznawania i radzenia sobie z wczesnymi objawami psychotycznymi. Obniżenie napięcia w rodzinie i zmniejszenie izolacji społecznej.

15. Rehabilitacja Psychoedukacja rodziny: • przyczyny i objawy choroby, • jak mądrze pomóc choremu, • wzmocnienie zdolności do przetrwania, • wzmocnienie zdolności do wyjścia z kryzysu, • odciążenie z poczucia winy, • zmiana wzorców organizacyjnych i komunikacyjnych w rodzinie.

16. Rehabilitacja Rola rodziny w zdrowieniu pacjenta: • bariera do poprawy, • najczęściej najważniejszy sprzymierzeniec, • pomoc w rozwiązywaniu problemów, • pomoc w interwencji kryzysowej. Rodzina - część rozwiązywania problemu – a nie problem. Aquilla R. i wsp.

17. Rehabilitacja Kluczowe zadania – wybór optymalnego leku dla pacjenta. • skuteczność, • tolerancja, • wygoda stosowania, • lek akceptowany przez pacjenta. Lek nie musi ograniczać funkcji życiowych pacjenta. Uproszczenie dawkowania : Standard – 1 x dziennie. Iniekcja depo lub tabletki OROS – brak wahań stężenia leku w organizmie. Rispolept Consta

18. Rehabilitacja Lek atypowy o przedłużonym działaniu w iniekcjach Pewność przyjęcia dawki / \ Stały poziom leku w surowicy Niższa skuteczna dawka / / Brak natychmiastowych Natychmiastowe wykrycie konsekwencji pominięcia dawki nie przyjęcia leku / \ \ Wygoda Preferencja pacjenta Regularny kontakt z pracownikami służby zdrowia Knapp M, et al.. Int Clin Psychopharmacol 2002;17:135-40

19. Rehabilitacja Leczenie wczesnych faz schizofrenii i zaburzeń schizoafektywnych Otwarta 6-miesięczna próba kliniczna 382 pacjentów ukończyło 73%, rozpoznanie schizofrenii 84% Leczenie : 70% neuroleptyki atypowe 29% neuroleptyki konwencjonalne depo Leczenie risperidon iniekcja 25 do 50 mg co 2 tygodnie bez próby doustnej. Znacząca poprawa PANSS, jakość życia, zadowolenie Parellade i wsp. 2005

20. Rehabilitacja Hospitalizowani z rozpoznaniem zaburzeń schizoafektywnych 249 pacjentów iniek. 25mg- 50mg risperidon – co 2 tygodnie przez 6 miesięcy – ukończyło 74%. Znacząca poprawa : • objawów pozytywnych i negatywnych PANSS • objawów afektywnych (depresja / lęk) • objawów pobudzenia i wrogości • jakości życia • spadek objawów pozapiramidowych • spadek masy ciała i BMJ (1,8%) Mohl i wsp. 2005

21. Rehabilitacja Strategie poprawy współpracy: 1) Uproszczenie dawkowania: • dostosowanie czasu podawania, • pomoc – budzik, pudełeczko na leki. 2) Dostarczanie wiedzy: • dyskusja, • ulotki, internet. 3) Modyfikowanie przekonań pacjenta: • nagradzanie w terapii, • przystosowywanie oczekiwań. Atreja i wsp.

22. Rehabilitacja Strategie poprawy współpracy c.d: 4) Komunikacja z pacjentem i rodziną • aktywne słuchanie, informacje jasne, • włączanie pacjenta w podejmowanie decyzji, • przypominanie (poczta, telefon, e-mail), • planowanie wizyt, • wizyty domowe, wsparcie, konsultacje, 5) Porzucenie uprzedzeń • dostosowanie poziomu edukacji do pacjenta. 6) Okresowa ocena stosowania się do zaleceń • dzienniczki, • liczenie tabletek, kontrola poziomu leku.

23. Rehabilitacja Sprawny i spójny system opieki psychiatrycznej. • Po wypisie – szybko wizyta ambulatoryjna i ściśle wyznaczona następna. • zauważenie nie stawienia się pacjenta, Zespoły terapeutyczne mieszane: - szpitalno – ambulatoryjne – ciągłość opieki

24. Rehabilitacja Remisja w aspekcie funkcjonowania pacjenta (2006) Funkcjonowanie w 5-ciu obszarach: • Życie codzienne: prowadzenie domu, dbanie o siebie, zarządzanie finansami • Aktywność – personalna, społeczna, i zawodowa • Relacje społeczne – rodzina, przyjaciele, życie seksualne i emocjonalne, korzystanie z podstawowych społecznych struktur, brak agresji i zachowań antyspołecznych, empatia interpersonalna i pomoc • Jakość przystosowywania się – do wymagań terapii i choroby, do stresu i nieoczekiwanych problemów, samoocena i poczucie niezależności • Zdrowie i leczenie – dbanie o zdrowie, obserwacja rytmów biologicznych i funkcjonalnych reperkusji działań niepożądanych leczenia. Philip Gorwood

25. Rehabilitacja Szczególna opieka – ludzi młodych i krótko chorujących, bo zaprzestają brania leków po pierwszej poprawie. Remisja – prawdziwy powrót do społeczeństwa. Szukamy wsparcia społecznego (może być źródłem) – • bodźców pozytywnych • bodźców negatywnych

26. Rehabilitacja Więzy społeczne – skutki pozytywne: • stworzenie poczucia bliskości i intymności, miejsca, gdzie w sposób nieograniczony mogą być wyrażane myśli i uczucia, • wyzwolenie poczucia przynależności, • zapewnienie pola do zachowań opiekuńczych, możliwości dawania wsparcia, • kształtowanie samooceny i poczucia własnej wartości, • świadczenia pomocy materialnej i usługowej, • służenie radą i informacją.

27. Rehabilitacja Więzy społeczne – skutki negatywne: - presja społeczna, • konieczność tłumienia niektórych swoich uczuć w celu nie ranienia osób bliskich, • źródło nieadekwatnych lub nadmiernych oczekiwań, wymagań, • źródło konfliktów i obowiązków, • źródło nadmiernej kontroli społecznej, • źródło nadmiernego wsparcia – bezradność, uzależnienie od otoczenia.

28. Rehabilitacja Pracując nad wsparciem społecznym ćwiczymy: • podjęcie decyzji w sytuacjach trudnych, • rolę wspieranego i wspierającego, • dostosowanie potrzeb biorcy do możliwości dawcy, • zbliżenie do celu a nie rozwiązanie. Wyrabianie poczucia szanowania wszystkich członków społeczności, wzajemnych zobowiązań i poczucia bezpieczeństwa.

29. Rehabilitacja Podsumowanie Strategia pokonywania barier i poprawy współpracy obejmuje obszar: • Farmakologiczny • Psychoterapeutyczny 1) Optymalny wybór leku skutecznego, dobrze tolerowanego, akceptowanego i wygodnego (1x dziennie lub 1x2 tyg.) 2) Aktywny, partnerski układ – pacjent – terapeuta