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ÚLTIMA SESSÃO DE ANATOMIA CLÍNICA DE 2013

Infecção perinatal por Streptococcus agalactiae. Apresentação:Marília Lopes Bahia Evangelista (R4 em Neonatologia) Coordenação: Drs. Paulo R. Margotto, Dra. Lucila Nagata, Dr. Filipe Teixeira, Dra. Ana Quirino (Patologista) e Ddo Enzo Ernani Souza e Silva (ESCS) Brasília 18 de outubro de 2013

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Presentation Transcript

  1. Infecção perinatal por Streptococcus agalactiae Apresentação:Marília Lopes Bahia Evangelista (R4 em Neonatologia) Coordenação: Drs. Paulo R. Margotto, Dra. Lucila Nagata, Dr. Filipe Teixeira, Dra. Ana Quirino (Patologista) e Ddo Enzo Ernani Souza e Silva (ESCS) Brasília 18 de outubro de 2013 Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília/SES/DF Consultem todas as Sessões de Anatomia Clínica no site www.paulomargotto.com.br em Anatomia Clínica ÚLTIMA SESSÃO DE ANATOMIA CLÍNICA DE 2013

  2. Drs. Filipe Teixeira, Marília Bahia, Martha Vieira, Avelar de Holanda, Pualo R. Margotto, Lucila Nagata, Ana Quirino e Ddo Enzo Ernani Souza e Silva (4ª Série, ESCS)

  3. Identificação RN de I.R.B. sexo masculino, nascido de parto vaginal bolsa rota no ato, em 06 de julho de 2013 às 02:35. Não necessitou de ser reanimado em sala de Parto, o índice Apgar 8/9. A idade gestacional de 35 semanas e 5 dias pelo Capurro. Peso ao nascer: 2751g -Estatura: 47 cm –Perímetro cefálico: 30 cm Classificação: Recém-nascido pré-termo-AIG

  4. Dados maternos • Idade: 32 anos • G5 P4 A0 • Fez 4 consultas de pré-natal iniciado 1°T. • TS mãe: B+ • Sorologias HIV/ VRDL/ HEPB e C (NR-1°T) . • Intercorrência : fez uso de Clexane história prévia de trombose

  5. História clinica • Ao nascimento, evoluiu com desconforto respiratório leve colocado em oxigênio sob máscara e depois ficou em HOOD à 40%. Com 03 horas de vida taquidispneico, gemente colocado em CPAP nasal e prescrito HV com TIG 5.5. • Com 6h de vida, segue: sob CPAPnasal (P+ 5; FiO2 0,4; F 7), com pronga pequena para o RN; em berço aquecido; ainda gemente (gemência audível sem estetoscópio). Saturando 88%. • Ajustado pronga e aumentado FIO2: 60%. • Aguardando rx de tórax • Aguardando vaga na UTI

  6. História clínica • 9 horas de vida em CPAP nasal com FIO2 de 50%, sem oxímetro, com perfusão lentificada, discreta cianose de extremidades, gemência audível sem estetoscópio. Não havia realizado rx de tórax. • Colhido hemograma, pcr e gasometria venosa • pH 7.19 - PaCO2 :45.6 - PO2 47.5 - HCO3: 15.6- BE: -9.9 -SAT 88.4%Hb 16.8 • Feito expansão com SF0.9% 10 ml/kg

  7. História clínica • Com 12 horas admitido na UTIN optado por intubação (saturando 76% em CPAP nasal com FIO2 de 60%) colocado em VM com FIO2:100% - FR: 40 – P: 20x5 – Tinsp: 0.37. Feito cateterismo de veia umbilical. • Hemograma colhido com 09 horas de vida: • Hto = 49,4% Hb = 17,2 g/dlLeuco = 1600 –(seg:1% bast: 0 bas: 0 mono: 9% linf :90% Linfócitos atípicos = 5%)Plaquetas = 95.000/min • Gasometria pós intubação colhida do cateter: pH:6,88 PaCO2:75,5 PaO2:90,3 HCO3:8,7 BE:- 18,4 Sat: 96,6% Hb: 14,3 K: 3,1Na: 144 Ca: 0,73 Cl :113 Lactato: 8,6 • Conduta: aumentado FR , fase rápida com Sf 0.9%, iniciado ampicilina e gentamicina , colhido hemocultura, iniciado dobutamina e colhido novo hemograma.

  8. História clínica 1° Rx de tórax: em CPAP nasal:Pulmóes expandidos, áreas hipotransparentes em ápice e LIE, com presença de broncograma aéreo Com 16 horas de vida: (18:00 horas do dia 06/07/2013) RN gravíssimo cianótico, já com livores, bradicárdico, já foram feitas 2 doses de adrenalina EV. A expansibilidade torácica é adequada e a ausculta pulmonar simétrica, com boa entrada de ar..2º RX (pós cateterismo) mostra pulmões hiperexpandidos, sem opacidades importantes. COT alta (introduzi e fixei no nº 10 labial) . SOG muito introduzida (foi reposicionada). Catéter venoso umbilical baixo , fazendo uma curva em sentido inferior. Retirado e repassado outro cateter, bom fluxo e refluxo. Sem êxito ao passar cateter arterial.Em virtude da gravidade do quadro, aumentamos a dose de dobutamina par 10, fizemos 1 dose de bicarbonato de sódio empírico (3mEq) e associamos ProstinR (0,02mcg/kg/min), pela possibilidade de choque cardiogênico secundário à cardiopatia congênita (vide protocolo de tratamento do choque em RN).

  9. História clínica • Com 17 horas de vida, que seguia muito grave, com cianose generalizada, bradicardia(Fc=40) e livores disseminados, sob VM com parâmetros elevados, ventilação simétrica, estertores bolhosos à esquerda. Pulsos impalpáveisProstinR + Dobutamina em cursoFeito nova dose de adrenalina + bicarbonato empírico, sem melhoraConstatado óbito às 19:20h • 2° hemograma: • HB: 17.8 hem: 52,5 Leuc: 1800; NT: 1%; Bast:0 ;Eos: 1% Baso: 0; Mono: 2% ;Linf: 90%; Linf atipicos: 6%; Eritroblastos: 17/100 leucócitos; plaquetas: 103000

  10. Hipóteses diagnósticas Prematuridade tardia Sepse precoce Cardiopatia congênita Choque

  11. Hipóteses Diagnósticas Pré-termo tardio (34sem a 36sem6dias) Desconforto respiratório+ Instabilidade hemodinâmica(dobutamina) CPAP VM RX tórax: áreas hipotransparentes em ápice e LIE, com presença de aerobroncograma Gasometria acidose metabólica importante Leucograma: alterado (leucopenia/neutropenia importante) Óbito com 19 horas de vida Sepse pelo Streptococcus do Grupo B

  12. Infecção perinatal por Streptococcus agalactiaeDra. Maríla Lopes Bahia Evangelista • O Streptococcusagalactie ou do grupo B de Lancefied (SGB) nas últimas décadas tornou-se o agente mais frequente de infecção perinatal. Agente mais importante na pneumonia neonatal • Mortalidade está entre 20-30% • No recém – nascido (RN) pode ser responsável por infecção sistêmica ou focalizada(meningite, pneumonia); • 15-30% de seqüelas neurológicas nos sobreviventes que apresentaram meningite • RN pode ser infectado fundamentalmente durante o trabalho de parto, podendo também ser infectado mais raramente, in útero. Por essa razão o recurso cesariana não é considerado preventivo de infecção perinatal

  13. Infecção perinatal por Streptococcusagalactiae Margotto.PR,ESCS • Fatores de risco para infecção perinatal: • Prematuridade; • Corioamnionite, • Rotura das membranas acima de 18h, • Cepa virulentas, • Mãe com bacteriúria pelo GBS, • Idade menor que 20 anos, • Raça negra

  14. Infecção perinatal por Streptococcusagalactiae Margotto.PR,ESCS Mais de 90% da infecção precoce e quase todos os casos fatais ocorrem no primeiro dia de vida (média de idade: 1 hora). A apresentação dominante da infecção precoce é a sepse, com ou sem distúrbio respiratório. A meningite ocorre com muito mais freqüência na infecção tardia (5 a 10% na precoce versus 30% na tardia). Doença localizada nos tecidos moles, ossos ou articulações ocorre com maior freqüência na infecção tardia.

  15. Infecção perinatal por Streptococcusagalactiae Margotto.PR,ESCS • Critérios de gravidade:Payne e cl(1988) • Peso < 1500g • Efusão pleural ao RX de tórax • Total de neutrofilos < 1500mm3 • Apnéia • Hipotensão (03 pontos) • Acidose (02 pontos) > 10 e < 10 mortalidade e sobrevivência de 93%

  16. Avaliação completa e iniciar ATB Sinais clínicos de sepse sim não Coriomanionite Avaliação limitada e iniciar ATB sim Não Indicação de profilaxia para GBS Cuidados de rotina não sim CDC2o10 Observação 48 horas Mãe recebeu profilaxia adequado sim não IG>/37 semanas e BR<18 horas sim Avaliação limitada e observação 48 horas não Avaliação limitada e observação 48 horas IG< 37 semanas e ou BR< 18 horas sim

  17. Notas: • Avaliação completa: hemograma, PCR, líquor e hemocultura. Sinais respiratórios rx de tórax • Avaliação limitada: hemograma, PCR e hemocultura

  18. CDC 2010 A seguir, Protocolo da Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB para o Manuseio do Choque Séptico As estratégias de prevenção atualmente disponível não irá prevenir todos os casos de doença de inicio precoce. Há ainda um alto número de gestantes com screening negativo e que dão à luz RN com sepse precoce pelo Estreptococo do Grupo B (culturas falso-negativas ou colonizalçao após o processo de screening? Tema em estudo) (Randys TM, Polin RA, 2012) A detecção rápida das infecções neonatais e o inicio do tratamento adequado é necessário para minimizar a morbidade e mortalidade entre o casos que continua ocorrer. Entre as crianças com sinais de doença de inicio precoce, a detecção precoce pode ser melhorada com coleta de sangue e LCR. Hemoculturas pode ser negativas em até 15-33% do RN com meningite.

  19. Equipe necessária: 1 médico, 1 enfermeira e 2 auxiliares de enfermagem Atuação da equipe: pelo tempo necessário para promover estabilidade hemodinâmica do paciente Avaliações diagnósticas necessárias: medida da pressão arterial não-invasiva, controle da diurese, medida da pressão venosa central (PVC)

  20. Primeira Etapa (60 min) Medir a PA (pressão arterial) a cada 10 min; valorizar a PAM (pressão arterial média) (prioridade para instalação de monitor de pressão arterial não-invasiva disponível no setor) Aplicar fase rápida (FR) com soro fisiológico, 10 ml/kg, em 20 min para o recém-nascido pré-termo (RNPT) e em 10 min para o recém-nascido a termo(RNT), repetindo as etapas até normalização da PAM (> 30mmHg) Iniciar Dopamina, na dose de 7,5 mcg/kg/min, e somente reduzir a dose se houver hipertensão arterial (consultar tabelas) Avalie o paciente a cada 10 min para decidir o passo seguinte, que nessa fase são as infusões Obs. 1: Corrija hipoglicemia, hipocalcemia, acidose metabólica pura e anemia documentadas Obs. 2: Avaliar e garantir suporte ventilatório

  21. Segunda Etapa (30 min) – se PAM < 30 mmHg Aumentar a Dopamina para 10 mcg/kg/min Iniciar Dobutamina, na dose de 10 mcg/kg/min Medir PVC para avaliar novas necessidades de expansões, que devem ser continuadas se PVC < 8 cmH2O ou, na ausência de PVC, avaliando perfusão periférica e diurese (que tem que ser > 1,2 ml/kg/hora) Aumentar a Dobutamina, de 5 em 5 mcg/kg/min, a cada 10 min, até 20 mcg/kg/min, se PAM< 30 mmHg, se PVC< 8 cmH2O e/ou saturação venosa central < 70 mmHg

  22. Terceira Etapa – se PAM < 30 mmHg Iniciar Adrenalina, 0,1 mcg/kg/min e, a cada 20 min, aumentar 0,1 mcg/kg/min até 0,5 mcg/kg/min Obs. 1: Ao iniciar Adrenalina, avaliar redução das doses da Dopamina Obs. 2: Se houver necessidade de aumentar a Adrenalina acima de 0,2 mcg/kg/min, iniciar Hidrocortisona na dose de 1 mg/kg/dose de 8/8h Obs. 3: Considerar uso de corticóide em fases anteriores se hipoglicemia resistente

  23. Quarta Etapa Ampliar a discussão com outros colegas da unidade para tomar condutas adicionais Considerar avaliação ecocardiográfica da função miocárdica Considerar uso de outras drogas (Milrinona) conforme situação apresentada

  24. ESTREPTOCOCO BETA HEMOLITICO Dra. Lucila Nagata

  25. HISTÓRICO • 1920 – descrito o SBH como o principal agente etiológico da mastite bovina • 1964 – foi atribuido a ele grande número de infecções graves nos neonatos (penumonia, septicemia e meningite) • 1990 – iniciou a orientação de rastreamento na gestação e profilaxia intraparto (ACOG e AAP)

  26. ASPECTOS TERAPÊUTICOS • 1996 – EUA, o CDC passou a recomendar a adoção rotineira de medidas que pudessem prevenir a infecção neonatal • Introdução de antibiótico profilático intraparto com base na identificação de fatores de risco • Realização de culturas de rotina com swab em fúrcula vaginal e perianal em gestantes com 35 a 37 sem para detecção de culturas de SBH

  27. CULTURA DE ESTREPTOCOCOS BETA-HEMOLÍTICOS • Cultura de rotina = protocolo recomendado pelos CDC, pelo ACOG e pela AAP. • Prevenção de 85% dos casos de doença neonatal de inicio precoce quando se adota a cultura de rotina sistemática do swab anogenital a partir de 35 sem • Prevenção de 69% dos casos quando se adota a cultura só em pacientes com fatores de risco

  28. TECNICA DE COLETA • Pela manhã • Paciente sem relações sexuais na véspera • Orientar a paciente que não deve tomar banho antes da coleta • Aplicar o swab no intróito vaginal inferior, introduzindo por mais ou menos 2 cm e fazer movimentos circulares por toda a parede vaginal • Aplicar o mesmo swab levemente, em torno de 0,5 cm no enfíncter anal, procurando evitar a coleta de fezes

  29. ANTIBIOTICOPROFILAXIA • Iniciar o esquema desde o início do trabalho de parto, a ser mantido até o nascimento nos caso de cultura + entre 35 e 37 sem • Sem cultura fazer antibiótico nos casos de pacientes com fatores de risco. • Cultura prevalece sempre • Cultura + ou desconhecida, antibiótico sempre em casos de trabalho de parto prematuro (TPP)

  30. ANTIBIOTICOPROFILAXIA • TPP inibido, manter o antibiótico por 48 horas • Toma-se como estratégia ideal a aplicação de no mínimo 2 doses de antibiótico antes do nascimento, respeitando o intervalo recomendável entre cada dose • Cesáreas fora de trabalho de parto com membranas íntegras não necessitam de antibiótico, mesmo com cultura +

  31. ANTIBIOTICOS • PENICILINA G CRISTALINA 5 milhões dose de ataque e 2,5 milhões a cada 4 horas • AMPICILINA 2g dose de ataque e 1 g a cada 4 horas • ERITROMICINA 500 mg dose de ataque e 500 mg a cada 6 horas • CLINDAMICINA 900 mg dose de ataque e 900 mg a cada 8 horas • VANCOMICINA (alergia aos betalactâmicos e resistência a Eritromicina e/ou Clindamicina)

  32. PREVENÇÃO DE INFECÇÃO NEONATAL POR ESTREPTOCOCO DO GRUPO B Dr.Felipe T. de M. Freitas NCIH/HMIB

  33. INFECÇÃO POR STREPTOCOCCUS AGALACTIAE • Desconforto respiratório, apnéia e outros sinais de sepse nas primeiras 24-48 horas de vida • Sepse e pneumonia, menos frequente meningite • Letalidade: 50% na década de 70 • 4% a 6% atualmente • 20% em prematuros • 30% em prematuros < 33 semanas

  34. INFECÇÃO POR STREPTOCOCCUS AGALACTIAE • Aquisição perinatal por via ascendente do trato genital feminino depois do início do trabalho de parto ou ruptura de membranas • Pela passagem no canal de parto vaginal • Raramente pode invadir com membranas amnióticas intactas • A bactéria é aspirada nos pulmões e leva a bacteremia

  35. FATORES DE RISCO • Colonização materna ( 25 vezes o risco) • A colonização da gestante é transitória, intermitente ou persistente • 10% - 30% das gestantes são colonizadas • 1% - 2% dos RN de mãe colonizados desenvolvem sepse por Estreptococo B • Alta colonização – urocultura positiva ou crescimento em meio não seletivo

  36. FATORES DE RISCO • Idade gestacional < 37 semanas • Tempo de bolsa rota prolongado • Corioamnionite • Mãe jovem • Raça negra • Baixos níveis de anticorpos maternos específicos para a cápsula do Estreptococo • Filho anterior com infecção por Estreptococo

  37. PROFILAXIA PARA INFECÇÃO POR STREPTOCOCCUS DO GRUPO B

  38. PROFILAXIA PARA INFECÇÃO POR STREPTOCOCCUS DO GRUPO B

  39. NICHD - Neonatal Network Survey

  40. Pessoa-Silva et al. Healthcare-Associated Infections among Neonates in Brazil

  41. RECOMENDAÇÃO DO GUIDELINE • Coleta de swab vaginal-retal entre a 35 e 37 semana de gestação • O swab combinado vaginal e retal aumenta substancialmente a positividade • Meio seletivo – Todd Hewitt • Profilaxia nas gestantes colonizadas

  42. MEIO DE CULTURA

  43. PROFILAXIA PARA INFECÇÃO POR STREPTOCOCCUS DO GRUPO B Coletar swab vaginal-retal em toda mulher que chegue ao hospital em trabalho de parto prematuro com ≥ 24 semanas de gestação Centro-Obstétrico e enfermaria de alto risco (antes do início de antibioticoterapia)

  44. PROFILAXIA PARA INFECÇÃO POR STREPTOCOCCUS DO GRUPO B Indicações • RN prévio com doença invasiva • Bacteriúria com Estreptococo B na gestação atual • Swab vaginal-retal positivo Estado de colonização ignorado, UM dos abaixo: • Gestação ≤ 37 semanas • Ruptura de membranas ≥ 18 horas • Febre no momento do parto ≥ 38,0o C Não Indicado • Cesárea eletiva • Swab vaginal-retal negativo

  45. PROFILAXIA PARA INFECÇÃO POR STREPTOCOCCUS DO GRUPO B Pelo menos 2 doses com intervalo de 4 horas Alternativa para pacientes alérgicos: Clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas

  46. EFETIVIDADE DA PREVENÇÃO • Reduziu em 86% - 89% a incidência de infecção por estreptococo B nas gestantes que receberam profilaxia

  47. Exame Anátomo-Patológico Dra. Ana Quirino Dra. Regina Maria de Araújo Fróz Enzo Ernani Souza e SilvaEstudante de Medicina ESCS – 10/0014

  48. Trata-se de RN prematuro de 35 semanas, sexo masculino, pesando 2700 gramas e medindo 50 cm de comprimento total. • Cultura positiva para Streptococcus agalactie. • CM: Insuficiência respiratória

  49. Exsudato fibrinoso Septos alveolares Pulmão: Septos hipercelulares e espessados. Colônias bacterianas.

  50. Neutrófilos Linfócitos Exsudato fibrinoso Pulmão: Edema e vasocongestão importantes. Infiltrado inflamatório misto. Exsudato fibrinoso.

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