Convulsiones y epilepsia

1. Convulsiones y epilepsia Orlando García Acevedo R1MI

2. Introducción • DEFINICIONES IMPORTANTES: • Convulsión (crisis convulsiva): Fenómeno paroxístico producido por descargas anormales, excesivas e hipersincrónicas de un grupo de neuronas del sistema nervioso central (SNC). • Corteza cerebral. • Incidencia 5 – 10% (2 - 3%) en la vida.

3. Introducción • Tipos de crisis (etiología) • Provocada • Precipitada • Refleja • Tipos de epilepsia (etiología) • Idiopática • Criptogénica (probablemente sintomática) • Sintomática • Epilepsia: trastorno en el que una persona tiene convulsiones recurrentesdebido a un proceso crónico subyacente. • WHO e ILAE: 2 o más crisis NO PROVOCADAS. • Epilepsia en actividad o remisión: 2 años. • Incidencia mundial de 0.3-0.5% • 5 – 10 por cada 1000 hab

4. Clasificación ILAE : Clasificación de crisis convulsivas

5. Clasificación ILAE : Clasificación de epilepsias y síndromes epilépticos • Epilepsias y síndromes locales • Sintomáticos e idiopáticos • Epilepsias y síndromes generalizados • Sx West, SxLennox-Gastaut • Epilepsias y síndromes sin determinar focal o generalizados • SxLandau-Kleffner • Síndromes especiales • Crisis febriles

6. Crisis parciales • Crisis parciales simples • Síntomas motores, sensitivos, autónomos o psíquicos sin alteración evidente de la conciencia. • Motores: Frecuencia de alrededor de 2 a 3 Hz • EEG ictal estándar sólo muestra si el foco de se ubica en la convexidad cerebral. • Tres características de las motoras: • Marcha Jacksoniana • Parálisis de Todd • Epilepsia parcial continua Alteraciones sensoriales somáticas Visión (destellos, alucinaciones) Equilibrio (vértigo) Función autónoma

7. Crisis parciales • Crisis parciales complejas • Se acompaña de una alteración transitoria de la capacidad del paciente para mantener un contacto normal con el medio. • No obedece órdenes, no recuerda • Aura estereotipada (convulsión parcial simple) • Mirada perdida … inmovilidad … automatismos • Posictal: Confusión, amnesia anterógrada, afasia posictal* • EEG interictal: • Normal • Puntas epileptiformes u ondas agudas • Origen: • Lóbulo temporal medial • Lóbulo frontal inferior • ELECTRODOS INTRACRANEALES O ESFENOIDALES

8. Crisis parciales

9. Crisis parciales • Crisis con generalización secundaria • Inician con parciales simples • Aura previa • Lóbulo frontal • Crisis tónico-clónica • Diferenciar de Crisis generalizada primaria • EEG MAS FRECUENTE

10. Crisis generalizadas • Tónico-clónicas (Grand mal) (10%) • Inicio súbito o con síntomas premonitorios. • Fase inicial (tónica) • Contracción tónica todos los músculos • “Grito ictal”, mordedura de lengua • ↑ Tono simpático • Fase clónica • Relajación muscular intermitente • Aumenta progresivamente 20 seg 1 min

11. Crisis generalizadas • Tónico-clónicas (Grand mal) • Fase posictal • Confusión • Incontinencia • Obstrucción parcial de la vía aérea • Cefalea, mialgias, fatiga Min a Hrs EEG: Aumento progresivo de una actividad generalizada rápida de bajo voltaje Descargas generalizadas y polipuntas de gran amplitud Ondas lentas originándose un patrón de punta-onda Lentitud difusa que se normaliza gradualmente

12. Crisis generalizadas Típicas… y ATÍPICAS??? • De ausencia (Petit mal) • 15 a 20% de los niños con epilepsia • Pérdida de conciencia sin pérdida del control postural • Segundos de ensimismamiento • No hay confusión posictal • 60 y 70% remisiónespontánea durante la adolescencia. Descargas generalizadas y simétricas de punta-onda de 3 Hz que comienzan y terminan bruscamente sobre un EEG de fondo normal

13. Crisis generalizadas • Atónicas • Pérdida repentina de tono postural (1-2 seg): • Cabeza • Rodillas • Todo el cuerpo • Síndromes epilépticos

14. Crisis generalizadas • Mioclónicas • Movimiento brusco de sacudida que aparece cuando nos quedamos dormidos. • Contracción muscular breve y repentina de una parte del cuerpo o el cuerpo entero • Lanzan o tiran objetos • Aisladas o en salvas • Espontáneas o provocadas • Fatiga, estrés, privación de sueño, luz, alcohol.

15. Síndromes epilépticos • Epilepsia mioclónica juvenil • Adolescencia. • Sacudidas mioclónicasbilaterales • Desencadenadas por la privación de sueño, alcohol, fatiga. • La conciencia no se altera. • Convulsiones generalizadas tónico-clónicas • 33% crisis de ausencia • Epilepsia de lóbulo temporal mesial???

16. Síndromes epilépticos • West • Entre 3 y 6 meses • Espasmos mioclónicos masivos, retraso psicomotor e hipsarritmia en el EEG • Lennox-Gastaut • Entre 2 y 8 años • Diferentes tipos de crisis, muy frecuentes, status, retraso psicomotor.

17. Causas • “El cerebro normal, bajo determinadas circunstancias es capaz de sufrir una convulsión” • “Diferencias con respecto a la susceptibilidad o el umbral para las convulsiones.” • “Algunos procesos tienen muchas probabilidades de producir un trastorno convulsivo crónico.” • “Las convulsiones son episódicas”… es decir… “existen factores desencadenantes importantes que inducen convulsiones en los pacientes con epilepsia.” Factores endógenos Factores epileptógenos Factores desencadenantes

18. Causas • Según edad. • Neonatos < 1 mes: • Hipoxia e isquemia perinatales • Hemorragia intracraneal y traumatismos • Infecciones agudas del SNC • Trastornos metabólicos (hipoglucemia, hipocalciemia, hipomagnesiemia, deficiencia de piridoxina) • Abstinencia de drogas • Trastornos del desarrollo • Trastornos genéticos

19. Causas • Lactantes y niños: • Convulsiones febriles • Trastornos genéticos (metabólicos, degenerativos, síndromes epilépticos primarios) • Infecciones del SNC • Trastornos del desarrollo • Traumatismos • Idiopáticas

20. Causas • Adolescentes: • Traumatismos • Trastornos genéticos • Infecciones • Tumores cerebrales • Consumo de drogas • Idiopáticas

21. Causas • Adultos jóvenes: • Traumatismos • Abstinencia de alcohol • Consumo de drogas • Tumores cerebrales • Idiopáticas

22. Causas • Adultos > de 35 años: • Accidente cerebrovascular • Tumores cerebrales • Abstinencia alcohólica • Trastornos metabólicos (uremia, insuficiencia hepática, anomalías electrolíticas, hipoglucemia) • Enfermedad de Alzheimer y otras enfermedades degenerativas del SNC • Idiopáticas

23. Fármacos asociados • Sustancias alquilantes • Psicotrópicos • Antipalúdicos (cloroquina, mefloquina)    • Antidepresivos • Antimicrobianos/antivíricos    • Antipsicóticos • Litio    • Medios de contraste • Teofilina    • Etapa de abstención de sedantes-hipnóticos      • Alcohol • Anestésicos y analgésicos    • Barbitúricos (de acción breve) • Benzodiazepinas (de acción breve)      • Meperidina • Tramadol • Drogas ilegales    • Anestésicos locales    • Suplementos alimenticios    • Metilfenidato • Fármacos inmunomoduladores • Flumazenil • Ciclosporina βlactámicos Quinolonas Aciclovir Ganciclovir Isoniazida Cocaína   Efedra Fenciclidina Anfetamina

24. Mecanismos • Inicio • Descargas de potenciales de acción de alta frecuencia • Hipersincronización • Despolarización prolongada por calcio extracelular (Ca2+), • Abertura de los canales de sodio (Na+) = potenciales de acción repetitivos. • Potencial de hiperpolarizaciónpor GABA o canales de potasio (K+), según el tipo de célula. • Las descargas sincronizadas producen en el EEG una punta.

25. Mecanismos • Propagación • Reclutamiento • ↑ K+extracelular limita la hiperpolarización • Acumulación de Ca2+ en las terminaciones presinápticas • Despolarización del subtipo NMDA = ↑entrada de Ca2+ • Pérdida de la inhibición circundante • Control de la excitabilidad • Mecanismos intrínsecos • Membrana, citoplasma, sistemas de segundo mensajero y genes • Mecanismos extrínsecos • Neurotransmisores, modulación de receptores, células no neuronales

26. Abordaje del paciente

27. Abordaje del paciente Tratamiento antiepiléptico

28. Diagnóstico diferencial • Síncope • Síncope vasovagal • Arritmia cardiaca • Valvulopatíacardiaca • Insuficiencia cardiaca • Hipotensión ortostática • Trastornos psicológicos • Convulsión psicógena • Hiperventilación • Crisis de pánico • Trastornos metabólicos • Lapsos de memoria etílicos • Delirium tremens • Hipoglucemia • Hipoxia • Fármacos psicoactivos (p. ej., alucinógenos) • Migraña • Migraña confusional • Migraña basilar • Accidente isquémico transitorio (TIA) • TIA basilar • Trastornos del sueño • Narcolepsia/cataplejía • Miocloníasbenignas del sueño • Trastornos del movimiento • Tics • Miocloníasno epilépticas • Coreoatetosisparoxística • Trastornos especiales de los niños • Episodios de contención de la respiración • Migraña con dolor abdominal recidivante y vómito cíclico • Vértigo paroxístico benigno • Apnea • Terrores nocturnos •   Sonambulismo

29. Tratamiento • Evitar factores desencadenantes • Primera crisis??? • Probabilidad de recurrencia alto • Parálisis de Todd • EEG anormal • Focalización o déficit neurológico • Síndrome epiléptico • Un medicamento (monoterapia) • Si falla cambiar de medicamento • Usar la menor dosis posible • Terapia dual cuando todos inefectivos • Cuándo retirar medicamento???

30. Tratamiento farmacológico

31. Línea del tiempoquemuestra la evolución de los antiepilépticos Arzimanoglu A, et al. Epileptic Disord Vol. 12, No. 1, March 2010

32. Resumen de estudios y nivel de evidenciaparacadatipo de convulsiones y síndromesepilépticos Barbexaclonabeclamidacarbamacepina(CBZ), etosuximida(ESM), gabapentina(GBP), lamotrigina(LTG), oxcarbazepina(OXC), fenobarbital(PB), fenitoína(PHT), topiramato(TPM), ácidovalproico (VPA), vigabatrina (VGB). Glauser T, et al. Epilepsia, Vol. 47, No. 7, 2006

33. Oxcarbacepinaparaepilepsiarefractaria a tratamiento • La evidenciaindicaque la oxcarbacepinaeseficaz en el tratamiento de epilepsiarefractaria a tratamiento en niños y adultos • La oxcarbacepina reduce hasta en 50% la frecuencia de crisis epilépticas • No existesuficienteevidenciaparademostrarque la oxcarbacepinaessegura; 67% de los pacientessuspendió el tratamientoporeventosadversos • No existesuficienteevidenciaparademostrarque la oxcarbacepinaesmáseficazque la carbamacepina en el tratamiento de las crisis epilépticas

34. Epilepsia en los adultosmayores Incidencia de epilepsia de recientediagnóstico en función de la edad Werhahn KJ et al Dtsch Arztebl Int 2009; 106(9): 135–42

35. Etiología de la epilepsia en los adultosmayores Werhahn KJ et al Dtsch Arztebl Int 2009; 106(9): 135–42

36. Terapéutica de la epilepsia en adultosmayores Werhahn KJ et al Dtsch Arztebl Int 2009; 106(9): 135–42

37. Terapéutica de la epilepsia en adultosmayores Werhahn KJ et al Dtsch Arztebl Int 2009; 106(9): 135–42

38. Estado epiléptico

39. Estado epiléptico • Es la presencia de convulsiones continuas o convulsiones aisladas de repetición con alteración de la conciencia en el estado interictal. • Tradicionalmente se estima que un episodio convulsivo debe de durar de 15 a 30 minutos para que cumpla con los criterios. • La duración de las convulsiones exige el uso inmediato de tratamiento anticonvulsivo, generalmente cuando las convulsiones duran mas de 5 minutos.

40. Clasificación • Estado epiléptico inminente o temprano • Estado epiléptico establecido • Estado epiléptico atenuado • Estado epiléptico parcial

41. Estado epiléptico inminente • Convulsiones continuas o intermitentes por un lapso mayor a 5 minutos, sin una completa recuperación del estado de alerta, entre cada una. • Estos pacientes requieren de tratamiento inmediato por el riesgo de desarrollar un estado epiléptico establecido

42. Estado epiléptico establecido • Es aquel en que los episodios duran más de 30 minutos sin recuperación total del estado de alerta. • A partir de este punto, el estado epiléptico: • Puede auto-mantenerse • Desarrolla resistencia a ciertos fármacos • Es cuando el daño orgánico comienza a manifestarse

43. Estado epiléptico atenuado • Se presenta a veces cuando en un estado prolongado, las convulsiones tienden a hacerse menos evidentes tanto clínica como encefalográficamente • Sin embargo el pronóstico o la terapéutica a emplear no se alteran

44. Estado epiléptico parcial • Es aquel estado epiléptico en el cual las convulsiones desaparecen en corto tiempo clínicamente, sin embargo continúan en el EEG • Este estado también conlleva los mismos riesgos que el establecido en sí, por lo que también debe darse tratamiento de inmediato

45. Etiología

46. Factores de riesgo asociado • Paciente en Tx de epilepsia crónica • Edad • Baja concentración de antiepilépticos • Duración de las convulsiones • Enfermedades concomitantes • Pobre respuesta al Tx

47. Fisiopatología • Autonomía en las convulsiones • Transición de convulsiones aisladas al estado epiléptico • Mala adaptación en la expresión de neuropéptidos durante las convusiones • Inducción de lesión y muerte neuronal

48. Estímulo AUMENTO DE RECEPTORES NMDA DEPLECION DE RECEPTORES GABA • Acumulación de Cl- intracelular • Aumento de permeabilidad al HCO3- • Tráfico de Receptores de Taquicininas • Autofosforilación de la Calmodulin-cinasa • Depleción de péptidos inhibitorios (dinorfina, galanina, somatostatina) Excitabilidad MUERTE CELULAR

49. Eventos durante el S.E. que resultan en daño cerebral • Falla energética, hipoxia/isquemia • Aumento de glutamato • Aumento de la despolarización • Aumento del calcio intracelular • Aumento del lactato • Activación de lipasas y proteasas • Neurotoxicidad • Disfunción mitocondrial • Daño al hipocampo • Patología cortical • Necrosis celular • Apoptosis

50. Cuadro clínico Crisis prolongada o repetida sin periodos de recuperación entre los ataques . Activación del SNA, principalmente simpaticomimético • Taquicardia • Aumento de la TA • Midriasis Peligro potencial debido a hiperpirexia y acidosis y en menor frecuencia por hipoxia y dificultad respiratoria.