XII Congresso Médico de Pneumologia e Tisiologia da SOPTERJ

1. XII Congresso Médico de Pneumologia e Tisiologia da SOPTERJ Asma e Tabagismo

2. XII Congresso Médico de Pneumologia e Tisiologia da SOPTERJ Sem Conflito de Interesse a Declarar 26 de setembro de 2009 – Rio de Janeiro - RJ Pierre d’Almeida Telles Filho http://www.asmabronquica.com.br

3. A maioria dos estudos que investiga a inflamação na asma está centrada em não-fumantes • Acredita-se que a fumaça do cigarro possa modificar a inflamação brônquica associada à doença

4. Prevalência do Tabagismo • A OMS estima em ~1,25 bilhão de fumantes no mundo. • No Brasil variou de 9,8 a 21% em 27 capitais . • Nos EUA e no Reino Unido o tabagismo entre os pacientes com asma oscila entre 17-35%. • Nos países em desenvolvimento pelo menos 50% dos asmáticos fumam. • 50% da população mundial está exposta à fumaça do cigarro. Thomson NC at al. Eur Respir J 2004;24:822-33 Vigitel – MS – 2008 Viegas CAA. J Bras Pneumol 2009;35:197-198

5. Asma e Tabagismo Exposição Ambiental à Fumaça do Cigarro • 60% das crianças entre 3-11 anos estão expostas à fumaça do cigarro. • 25% das crianças convivem com pelo menos um fumante. • Os pais são responsáveis por 90% da exposição à fumaça do cigarro no lar. Centers for Disease Control and Prevention - 2007

6. PERCENTUAL DE CRIANÇAS COM PELO MENOS UMA HOSPITALIZAÇÃO POR EXACERBAÇÃO DE ASMA DE ACORDO AO EXPOSIÇÃO AMBIENTAL À FUMAÇA DO CIGARRO Gerald L. B. et.al. Chest 2009;135:911-916

7. PERCENTUAL DE CRIANÇAS COM PELO MENOS UM ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA POR EXACERBAÇÃO DE ASMA DE ACORDO AO EXPOSIÇÃO AMBIENTAL À FUMAÇA DO CIGARRO Gerald L. B. et.al. Chest 2009;135:911-916

8. Asma e Tabagismo • Difícil controle – maior gravidade • Aumento da morbidade e mortalidade • Declínio mais rápido da função pulmonar • Responde mal às medicações • Maior procura por atendimento médico/hospitalar Boulet LP, et al. Smoking and asthma:clinical&radiologic features, lung function, and airway inflammation. Chest. 2006 Ulrik CS, Lange P. Cigarette smoking and asthma. Monaldi Arch Chest Dis. 2001 Lange P, et al.A 15 year follow-up study of ventilatory function in adults with asthma. N Engl J Med 1998 Siroux V, et al. Relationships of active smoking to asthma and asthma severity in the EGEA study. Eur Respir J 2000 Chalmers GW, et al. Influence of cigarette smoking on inhaled corticosteroid treatment in mild asthma. Thorax 2002 Thomson NC, et al. Corticosteroid insensitivity in smokers with asthma: clinical evidence, mechanisms, and management. Treat Respir Med. 2006

9. Asma, Tabagismo e Gravidez Exposição intrauterina ao tabaco • Risco aumentado de natimorto • Risco aumentado de mortalidade perinatal • Baixo peso fetal • Recém-nascido prematuro • Descolamento prematuro da placenta Breton M-C, et al.Thorax 2009;64;101-6. Kinney, HC, et al. N Engl J Med 2009;361:795.

10. Asma e Tabagismo um maço-ano = 20 cigarros fumados por dia por 1 ano Boulet LP, et al. Chest 2006;129:661-8

11. Asma e Tabagismo † p < 0,05 Boulet LP, et al. Chest 2006;129:661-8

12. Asmáticos que fumam vs não-fumantes • Escore de Controle da Asma • Fumantes: 77.7% ± 15.4 • Não-fumantes: 85.7% ± 10.7 (p < 0,05) • Questionário de Controle da Asma (Juniper): • Fumantes/Não-fumantes:1.5 ± 0.6 vs 1.1 ± 0.8 (p > 0,05) Escore de Sintomas Respiratórios: - Fumantes/Não-fumantes: 6.02 ± 5.6 vs 1.97 ± 2.2 (p < 0,05) Atendimentos de Emergência no Último ano: - Fumantes/Não-fumantes:0.36 ± 0.9 vs 0.04 ± 0.2 (p > 0,05) Boulet LP, et al. Chest 2006;129:661-8.

13. Avaliação da Função Pulmonar: Asmáticos que fumam vs não-fumantes † p < 0,05 Boulet LP et al. Chest. 2006;129:661-8.

14. TCAR – Asma e Tabagismo TCAR (inspiração) : normal TCAR (inspiração):enfisema centrilobular e bronquiolite respiratória Boulet LP, at al. Chest 2006;129:661-68

16. Asma e Tabagismo † > 15 cigarros.dia-1 Apostol GG et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:166-72

17. Tabagismo e Inflamação Brônquica Grupo Controle – Sem Asma † um maço-ano = 20 cigarros fumados por dia por 1 ano Chalmers GW, et al. Chest 2001;120:1917-1922

18. Tabagismo e Inflamação Brônquica Asma Leve † um maço-ano = 20 cigarros fumados por dia por 1 ano Chalmers GW, et al. Chest 2001;120:1917-1922

19. Influência do Cigarro na Inflamação e Remodelamento na Asma Leve St-Laurent J et al. Clin Exp Allergy. 2008 † um maço-ano = 20 cigarros fumados por dia por 1 ano

20. Normal

21. Hiperplasia caliciforme Metaplasia escamosa St-Laurent J, et al. Clin Exp Allergy 2008

22. Características Inflamatórias p < 0.05 Fumantes Não-fumantes St-Laurent J, et al. Clin Exp Allergy 2008

23. Características Inflamatórias * p < 0.05 * * Qualitative scoring technique (0 to 8) Medians of positively stained cells/m2 of connective tissue St-Laurent J, et al. Clin Exp Allergy 2008

24. L-Arginina CAT L-Arginina Arginase I Competição do Substrato L-NG – hidroxi-arginina Ornitina iNOS ODC OAT NO + O2- Citrulina Poliaminas Prolina iNOS: sintase do óxido nítrico induzível ODC: ornitina descarboxilase OAT: ornitina aminotransferase CAT: cationic amino acid transporter Crescimento de células e tecidos Hiperplasia celular e deposição de colágeno Via da Arginina

25. Escore de imunoresponsividade daArginase I, ODC e iNOS no epitélio depacientes com asma que fumam e não fumam p<0.05 E s c o r e E p i t e l i a l p<0.05 p=NS Arginase I ODC iNOS iNOS: sintase do óxido nítrico induzível ODC: ornitina descarboxilase Asma fumantes Asma não-fumantes Bergeron C et al. Jaci 2007; 119:391-7

26. Asma não-fumantes Asma fumantes Arginase I ODC iNOS x 400 Bergeron C et al. Jaci 2007; 119:391-7

27. Asma e Corticóide • A atividade anti-inflamatória mediada pelo corticóide está comprometida na asma severa e na DPOC quando comparada com à sua efetividade na asma leve/moderada. Barnes PJ. Nat Ver Immunol 2008;8:183-92

28. Asma, Tabagismo e Corticóide • A exposição à fumaça do cigarro reduz a expressão do receptor de corticóide. • O estresse oxidativo pode contribuir para o desenvolvimento de inflamação crônica reduzindo a sensibilidade dos corticóides: • Redução da atividade da histona deacetilase-2 (HDAC-2) • Ativação da phosphoinositol-3 kinases (PI3K) - via de sinalização (PI3K/Akt) Marwick JA, et al. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:542-48.

29. Asma, Tabagismo e Corticóide Marwick JÁ, et al. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:542-48.

31. Remodelação da Cromatina

32. Remodelação da Cromatina p300/CBP-associated factor (PCAF) (cyclic adenosine monophsophate response element-binding protein)-binding protein (CBP)

33. Atividade da HDAC Barnes PJ. ERS 2008

35. Teofilina e Corticóide Inalado no Asmático que Fuma Spears M. et al. Eur Respir J 2009;33: 1010-1017

36. Conclusões • O Tabagismo está associado a maior gravidade da asma, declínio mais acelerado na função pulmonar e má resposta ao tratamento. • A fumaça do cigarro modifica o padrão inflamatório da asma (mais células, mais neutrófilos). • Remodelamento – Arginase I. • Hiperplasia caliciforme / Metaplasia escamosa – alterações estruturais observadas na DPOC “precoce”. • Redução da atividade HDAC-2 decorrente do estresse oxidativo • Ativação da phosphoinositol-3 kinases (PI3K) - via de sinalização (PI3K/Akt)

37. Fumantes com Asma podem evoluir para DPOC (Overlap Syndrome) Gibson PG, Simpson JL. Thorax 2009;64:728-35

38. Estratégias para a cessação do tabagismo trazem efetivos benefícios para os pacientes com asma.