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Scompenso cardiaco nell’anziano: defibrillatori tra news, etica ed economia

Scompenso cardiaco nell’anziano: defibrillatori tra news, etica ed economia . Stresa, 21 ottobre 2011. Dott. Carlo Maggio Cardiologo e Direttore Centro Medico Salus Project www.salusproject.it Rivoli, Torino. Scompenso cardiaco: definizione. Sindrome clinica complessa

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Scompenso cardiaco nell’anziano: defibrillatori tra news, etica ed economia

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  1. Scompenso cardiaco nell’anziano: defibrillatori tra news, etica ed economia Stresa, 21 ottobre 2011 Dott. Carlo Maggio Cardiologo e Direttore Centro Medico Salus Project www.salusproject.it Rivoli, Torino

  2. Scompenso cardiaco: definizione • Sindrome clinica complessa • causata da una cardiopatia strutturale o funzionale • che crea un ostacolo nel riempimento o svuotamento ventricolare • Sintomi e segni principali • dispnea, astenia e ritenzione idrica che determina congestione polmonare ed edema periferico ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: Executive Summary

  3. Diagnosi dello scompenso cardiaco The very essence of cardiovascular medicine is the recognition of early heart failure Sir Thomas Lewis, 1933 1881-1945

  4. SOPRAVVIVENZA A CINQUE ANNI(16224 uomini e 14842 donne, 65-74 anni) • Infarto miocardico 73 % • Tumore della vescica 50 % • Tumore della mammella 42 % • Tumore del colon 37 % • Scompenso cardiaco 25 % • Tumore del polmone 5 % Stewart S. Eur J Heart Fail 2001; 3 : 315

  5. Incidenza annuale di scompenso cardiaco (per 1000 persone) • Da 1 a 5 casi per 1000 soggetti/anno • 40 casi per 1000/soggetti anno nei • >75 anni years Uomini Donne Framingam Heart Study, JACC 1993

  6. Classificazione NYHA • Classe I: Nessuna limitazione all’attività fisica. L’attività fisica ordinaria non causa astenia, palpitazioni o dispnea • Classe II: Lieve limitazione dell’attività fisica. L’attività fisica ordinaria causa astenia, palpitazioni o dispnea. • Classe III: Marcata limitazione dell’attività fisica. Non sono presenti sintomi a riposo ma l’attività fisica inferiore a quella ordinaria causa astenia, palpitazioni o dispnea • Classe IV: Sintomi a riposo. L’attività fisica incrementa il discomfort.

  7. FE ventricolo sx e morte cardiaca improvvisa 7.5% 5.1% % Morte cardiaca improvvisa 2.8% 1.4% FE Gorgels PMA. European Heart Journal. 2003;24:1204-1209.

  8. Relationship of SCD and Left Ventricular Dysfunction • Reduced left ventricular ejection fraction (LVEF) remains the single most important risk factorfor overall mortality and sudden cardiac death1 • Increased risk is measurable at ejection fractions above 30%, but an ejection fraction ≤ 30% is the single most powerful independent predictor for SCD2 1 Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2001;22:1374-1450. 2 Myerburg RJ, In Braunwald E, Zipes DP, Libby P, Heart Disease, A textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, Co. 2001: 895.

  9. ImplantableCardioverterDefibrillators (ICDs)

  10. Impianto ICD

  11. ICD: sempre più impianti Josephson, M. Circulation 2004; 109:2685-2691

  12. Prevenzione morte cardiaca improvvisa e ICD • Prevenzione secondaria: • Sopravvissuti ad arresto cardiaco (FV-TV senza polso) • Episodi sostenuti di TV in presenza di cardiopatia strutturale • Prevenzione primaria • Cardiopatia a rischio di arresto cardiaco

  13. SCD-HeFT Inclusion Criteria • Symptomatic CHF (NYHA Class II and III) due to ischemic or non-ischemic dilated cardiomyopathy • LVEF ≤ 35% • ≥ 18 years of age; no upper age limitation • CHF ≥ 3 months • On optimal medical therapy for ≥ 3 months • Appropriate dose of ACE-I • Beta blocker, if tolerated Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237.

  14. SCD-HeFT Mortality Rate Overall Results Hazard Ratio (97.5% Cl) P-Value Amiodarone vs. Placebo 1.06 (0.86-1.30) 0.53 ICD vs. Placebo 0.77 (0.62-0.96) 0.007 0.4 0.3 Mortality Rate 0.2 0.1 Amiodarone Placebo ICD 0.0 0 12 24 36 48 60 Months of Follow-Up No. at Risk Amiodarone 845 772 715 484 280 97 Placebo 847 797 724 505 304 89 ICD 829 778 733 501 304 103 Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237.

  15. SCD-HeFT Overall Mortality Results ICDs reduce mortality by 23% Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237.

  16. ICD neonato

  17. Sforzo inane o indicazioni da linee guida

  18. Symptomatic CHF and ICD

  19. LineeGuidaItalianeImpianto di Pacemaker Dispositivi per la Resincronizzazionecardiaca (CRT)Defibrillatoriautomaticiimpiantabili (ICD) M. Lunati (Chairman) M.G. Bongiorni, G. Boriani, R. Cappato, D. Corrado, A. Curnis, M Di Biase, S Favale, L Padeletti R. Pedretti, A. Proclemer, R. Ricci M. Santini, P. Spirito, G. Vergara Giornale Italiano di Aritmologia e Cardiostimolazione, vol. 8, Dicembre 2005, N. 4, 1-57

  20. ICD in prevenzionesecondaria Classe I • Pazienti con • Arresto Cardiaco Resuscitato (ACR) dovuto a Fibrillazione Ventricolare (FV) o Tachicardia Ventricolare (TV) non dovuti a cause contingenti, o reversibili, ma potenzialmente recidivanti (Livello di evidenza A) • Tachicardia Ventricolare Sostenuta in presenza di cardiopatia strutturale (Livello di evidenza B) • Sincope di origine non determinata in soggetto con inducibilità allo studio elettrofisiologico di TV ad alto impatto emodinamico o di FV (Livello di evidenza B) • Sincope ricorrente di origine non determinata in soggetto con cardiopatia strutturale ed inducibilità di TV sostenuta allo studio elettrofisiologico (Livello di evidenza C) • Sincope di origine non determinata in soggetto con cardiopatia strutturale e FE depressa (≤35%) (Livello di evidenza C)

  21. ICD in prevenzionesecondaria Classe II • Pazienti con • Arresto Cardiaco Resuscitato (ACR) dovuto a Fibrillazione Ventricolare (FV) o Tachicardia Ventricolare (TV), dovuto a cause contingenti e/o reversibili, ma non efficacemente eliminabili o potenzialmente recidivanti (Livello di evidenza C) • Tachicardia Ventricolare (TV) sostenuta in assenza di cardiopatia strutturale, se non trattabile con altri mezzi (Livello di evidenza C) • Sincope di origine non determinata in soggetto con cardiopatia strutturale e FE moderatamente depressa (35-40%) (Livello di evidenza C)

  22. ICD in prevenzioneprimaria Cardiomiopatia ischemica • Classe I • Pazienti con • LVEF  30% • post-IMA (almeno 40 giorni dall’IMA e 3 mesi da rivascolarizzazione) • NYHA II-III • terapia medica ottimizzata • (livello evidenza A) • Classe I • Pazienti con • LVEF  40% • post-IMA • TV non sostenuta • TV sostenute inducibili al SEF • (livello evidenza B)

  23. ICD in prevenzioneprimaria Cardiomiopatia ischemica • Classe II • Pazienti con • LVEF tra 31 e 35% • post-IMA (almeno 40 giorni dall’IMA e 3 mesi da rivascolarizzazione) • NYHA II-III • terapia medica ottimizzata • (livello evidenza B) • Classe II • Pazienti con • LVEF  30% • post-IMA (almeno 40 giorni dall’IMA e 3 mesi da rivascolarizzazione) • NYHA I • terapia medica ottimizzata • (livello evidenza C)

  24. ICD in prevenzioneprimaria Cardiomiopatia dilatativa non ischemica • Classe I • Pazienti con • LVEF  30% (disfunzione VS persistente > 6-9 mesi dall’ esordio clinico) • NYHA II-III • terapia medica ottimizzata • (livello evidenza B) • Classe II • Pazienti con • LVEF tra 31 e 35% (disfunzione VS persistente > 6-9 mesi dall’ esordio clinico) • NYHA II-III • terapia medica ottimizzata • (livello evidenza B)

  25. Anziano fragile • età avanzata, • patologie multiple, • frequentemente disabili, • problematiche di tipo socio-economico. • rischio elevato di rapido deterioramento della salute e dello stato funzionale • elevato consumo di risorse • nello SC la fragilità modula gli effetti della cardiopatia sulla prognosi Linee Guida della Società Italiana di Gerontologia e Geriatria sulla Valutazione Multidimensionale nell’anziano fragile (www.sigg.it).

  26. PTCA e anziani (>85 aa) in Spagna

  27. Cardiac Resynchronization in elderlyInSync/InSync ICD Italian Registries Improvement of Ejection Fraction Baseline vs Follow-up in both groups P<0.05 3511 3712 2810 2710 Follow-Up BaseLine

  28. Informazioni sull’ICD • Accurata descrizione dei Rischi e benefici • Analizzare il punto di vista del paziente sulle procedure, dispositivi e rischio di morte, valutando gli obiettivi della terapia. • Discutere anche sull’opzione della disattivazione del dispositivo

  29. ICD e qualità di vita • Indiscutibileaumentodellasopravvivenzaneicasiselezionati • Incrementodiansia e depressione con l’aumentaredellafrequenzadi shock • Sears S Pacing Clin Electro 2000:23;939, Groeneveld P Am J Cardio 2006;198:1409-1415 • Alcunipazientipresentanoproblemipsichiatriciseveridopo aver ricevuto shock appropriati • Bourke J Heart 1997;78:581

  30. ICD telecardiologia e fattore umano HIGH-TOUCH HIGH-TECH AND Dott. Carlo Maggio Cardiologo e Direttore Centro Medico Salus Project www.salusproject.it Rivoli, Torino

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