Infiltracije mehkih tkiv v ambulanti zdravnika družinske medicine

1. Infiltracije mehkih tkiv v ambulanti zdravnika družinske medicine Asist. mag. Primož Novak, dr. med. marec 2006

2. Uvod • Seznanitev z osnovnimi načeli zdravljenja bolezni/okvar gibalnega sistema s pomočjo infiltriranja • Predstavitev kontraindikacij, možnih stranskih učinkov in previdnostnih ukrepov • Pogoji in oprema za infiltracijo • Pregled najpogostejših indikacij za zdravljenje z infiltracijo

3. Osnovna načela Terminologija: • Infiltrirati1: vdirati, vstopati, prepajati • Infiltrirati2: vbrizgati zdravilo v različne predele znotraj okvarjenega tkiva (v burzo, tetivno ovojnico, mišico, vez). 1Tavzes R, ur. Slovar tujk. Ljubljana: Cankarjeva založba, 2002. 2Ombregt L et al. Injection and infiltraton. In: Ombregt L et al. , eds. A system of orthopaedic medicine. 2nd ed.Philadelphia:Curchill Livingstone, 2003.:115-31.

4. Osnovna načela Osnovno znanje anatomije in ortopedske medicine: • Ugotoviti vzrok za bolnikove težave • V katerem tkivu je okvara – v sklepu / izven sklepa • V katerem delu tkiva je okvara

5. Osnovna načela Anamneza: • Mesto bolečine • Trajanje težav • Mehanizem nastanka okvare: • Poškodba – padec, udarec… • Kronična preobremenitev tkiv • Akutna preobremenitev • Dejavniki, ki težave poslabšajo / zmanjšajo • Dosedanje zdravljenje – analgetiki, metode fizikalne medicine

6. Osnovna načela Klinični pregled: • Inspekcija – oteklina, atrofija, defekt mehkih tkiv, položaj sklepa • Aktivna in pasivna gibljivost • Testi proti uporu • Provokacija bolečine s specifičnimi testi • Palpacija

7. Osnovna načela Diferencialna diagnostika: • Prenesena bolečina • Poškodbe, ki zahtevajo kirurško obravnavo • Nevrološke in internistične bolezni

8. Osnovna načela Namen infiltracije: • Zmanjšanje oziroma umiritev vnetja / draženja okvarjene strukture • Zmanjšanje oziroma umiritev bolečine

9. Osnovna načela Pristop k infiltraciji: • Položaj bolnika • Natančna palpacija vbodnega mesta • Mesto, smer in globina vboda igle • Debelina in dolžina igle, velikost brizge • Vrsta in količina zdravila • Tetiva: vedno infiltriramo ob tetivo, nikoli v samo tetivo

10. Prednosti: Možnost diagnostike Natančnejša infiltracija – boljši učinek? Spremljanje učinka Pomanjkljivosti: Cena aparata Dodatno izobraževanje Težje zagotavljanje aseptičnih pogojev Uporaba ultrazvoka pri infiltracijah

11. Osnovna načela • Preskus učinka infiltracije - provokacija bolečine s specifičnimi testi • Navodila bolniku • Spremljanje bolnika • Ponovitev infiltracije?

12. Infiltracija: Lokalni anestetik + glukokortikoid

13. Lokalni anestetik Lidokain (1 – 2% Xylocain) Latenca: 2 minuti • Trajanje učinka: 60 minut Učinek: • Terapevtski – takojšnje zmanjšanje bolečine • Diagnostični • Volumski – redčenje glukokortikoida

14. Stranski učinki lokalnega anestetika • Psihogeni: bledica, potenje, omotica, slabost, palpitacije, sinkopa • Toksična reakcija: • Vpliv na osrednje živčevje – stimulacija ali depresija skorje in/ali možganskih centrov • Vpliv na srčno-žilni sistem – bradikardija, hipotenzija • Alergična (anafilaktična) reakcija

15. Glukokotikoid Triamcinolon acetat (Kenalog 40mg/1ml) • Srednje dolgo delujoči (t1/2 = 48h, učinek 14 dni) • Relativni protivnetni učinek: 4 (hidrokortizon: 1, Deksametazon: 28) • Odmerjanje • Tetivna ovojnica, narastišče tetive, vezi: Nizki odmerki: 5 - 10 mg • Burza: 20 mg • Redčenje z lokalnim anestetikom

16. Glukokotikoid Učinek: protivnetni • Stabilizacija lizosomskih membran • Zaviranje proliferacije fibroblastov • Povečanje fibrinolitična aktivnost • Zmanjšanje prepustnosti kapilarne stene • Zmanjšanje tvorbe edema Posledica: • Zmanjšanje bolečine • Zmanjšanje fibroze

17. Sistemski: Rdečica kože Motnje hormonskega ravnovesja (hiperglikemija) Vpliv na imunski sistem Lokalni: Ruptura tetive, sklepnih vezi Lokalna atrofija kože in podkožja ob mestu vboda Depigmentacija kože Okvara perifernega živca Stranski učinki glukokortikoida

18. Absolutne: Aktivna TBC Alergija na zdravilo ali nosilce Motnje strjevanja krvi Huda imunska prizadetost Bakteriemija Lokalne absolutne: Infekcija kože, burze Osteomielitis bližnjih kosti Zlom bližnje kosti Relativne: Slabo urejena sladkorna bolezen Več infiltracij v isti predel pred kratkim Neodzivnost na predhodne infiltracije Lokalna poškodba kože Kontraindikacije

19. Previdnostni ukrepi Aseptični pogoji: • Poseben prostor • Priprava bolnika oz. predela infiltracije • Sterilne rokavice, brizga, igla

20. Previdnostni ukrepi • Uporabimo najmanjši še učinkoviti odmerek zdravila • Natančnost in minimalna invazivnost pri infiltraciji • Dobro urejena sladkorna bolezen pred infiltracijo • Pogostejše kontrole in po potrebi prilagajanje antidiabetične terapije 48 ur po infiltraciji • Bolnik naj bo po pod nadzorom vsaj 15 minut po infiltraciji Po infiltraciji kontraktilnih struktur: • Relativni počitek 1-2 tedna

21. Ponavljanje infiltracij Burzitis, tendinitis: Po 14 dneh: • Ponovna ocena stanja • Po potrebi ponovitev infiltracije

22. Ponavljanje infiltracij Če po infiltraciji ni izboljšanja: • Napačna diagnoza • Slabo izvedena infiltracija (zdravilo ni prišlo do mesta okvare)

23. Kadri in oprema • Zdravnik • Medicinska sestra • Ustrezen prostor s preiskovalno mizo • Ustrezna osvetlitev

24. Kadri in oprema • Lokalni anestetik Lidokain (2% Xylocain) • Glukokortikoid (Triamcinolon acetat) v ampulah (Kenalog ampule 40mg/1ml) • Igle • 5 ml brizge • Razkužilo in sterilni material in pribor za pripravo mesta infiltracije • Obliži • Sterilne kirurške rokavice

25. Infiltracija gibalnega sistema- najpogostejše indikacije Anatomska lokalizacija: • Rama • Komolec • Zapestje in roka • Kolk • Koleno • Gleženj in stopalo Tkivo: • Tetiva • Burza • Vez

26. Utesnitveni sindrom – subakromialni (subdeltoidni) burzitis Mehanizem nastanka: • Poškodba • Preobremenitev Klinična slika: • Običajno popolna gibljivost • Bolečina pri aktivni in pasivni abdukciji – bolečinski lok • Abdukcija proti uporu ni boleča

27. Utesnitveni sindrom – subakromialni (subdeltoidni) burzitis • Zdravljenje: • Subakromialna infiltracija: • 2 ml 2% Lidokaina • 20 mg Triamcinolon acetata

28. Infiltracija v področju komolca • Lateralni epikondilitis (teniški komolec) • Medialni epikondilitis • Burzitis olekranona

29. Lateralni epikondilitis (teniški komolec) Mehanizem nastanka: • Mikropoškodba narastišča ekstenzorjev zapestja in prstov • Običajno narastišče m. extensor carpi radialis brevis (tip 2)

30. Lateralni epikondilitis (teniški komolec) Klinična slika: • Bolečina v predelu lateralnega epikondila • Provokacijski test: • Bolečina pri aktivni eksteziji in radialni deviaciji zapestja proti uporu • Bolečina pri palpaciji narastišča tetive na epikondilu

31. Lateralni epikondilitis (teniški komolec) Zdravljenje: • Lokalna infiltracija: • 1ml 2% Lidokaina • 5 mg Triamcinolon acetata

32. Burzitis olekranona Mehanizem nastanka: • ponavljajoče draženje burze, poškodba, vnetje (temperatura!) Klinična slika: • bolečina in oteklina komolca (ekstenzija!)

33. Burzitis olekranona • Zdravljenje: • Punkcija burze • Infiltracija: • 2ml 2% Lidokaina • 20 mg Triamcinolon acetata

34. de Quervainov tenosinovitis Tetivi dolgega abduktorja in kratkega ekstenzorja palca Mehanizem nastanka: • Ponavljajoči se gibov bolečina v področju radialnega stiloida

35. de Quervainov tenosinovitis Klinična slika: • Bolečina v področju radialnega stiloida • Lokalna oteklina • Finkelsteinov test Zdravljenje: • Infiltracija: • (1ml 2% Lidokaina) • 10 mg Triamcinolon acetata

36. Trohanterni burzitis Mehanizem nastanka: • Poškodba (padec) ali • Kronična preobremenitev (tekači)

37. Trohanterni burzitis Klinična slika: • Bolečina v lateralnem delu kolka, ki se širi po lateralni strani stegna proti kolenu • Bolečina je najhujša pri hoji po stopnicah navzgor • Bolečina pri ležanju na boku • Bolečina pri palpaciji lateralno ob trohantru • Boleča zunanja rotacija in abdukcija

38. Trohanterni burzitis Zdravljenje: • Infiltracija: • 2ml 2% Lidokaina • 20 mg Triamcinolon acetata

39. Prepatelarni burzitis • “Gospodinjsko koleno” Mehanizem nastanka: • Poškodba (akutna, kronična) Klinična slika: • Bolečina in oteklina kolena, širi se v okolico kolena • Bolnik ne more klečati in hoditi po stopnicah navzdol

40. Prepatelarni burzitis Zdravljenje: • Punkcija burze • Infiltracija: • 2ml 2% Lidokaina • 20 mg Triamcinolon acetata

41. Plantarni fascitis Mehanizem nastanka: • Preobremenitev ob anatomskiali biomehanski predispoziciji (ploska stopala Vnetna revmatska bolezen (ankilozirajoči spondilitis)

42. Plantarni fascitis Klinična slika: • Bolečina na notranji strani podplata med obremenitvijo • Najbolj boleči so prvi koraki po počitku • Občutljivost narastišča plantarne aponevroze na sprednji-medialni strani petnice pri palpaciji

43. Plantarni fascitis Zdravljenje: • Infiltracija ob tetivo: • 1ml 2% Lidokaina • 10 mg Triamcinolon acetata • Ortopedski vložki z povišico pod peto 0.5 – 1 cm • Ustrezna obutev

44. Infiltracije v ambulanti zdravnika družinske medicine Da ali ne?

45. Infiltracije v ambulanti zdravnika družinske medicine? Da, vendar ob: • Ustreznem znanje anatomije in ortopedske medicine • Ustrezni “tehnični” usposobljenosti • zadostnih izkušnjah • Ustrezni kadrovski zasedbi in tehnični opremljenosti • Poznavanju možnih stranskih učinkov in usposobljenosti za njihovo zdravljenje

46. Izobraževanje • Možnosti za pridobitev ustreznih znanj in izkušenj? • Dodiplomski študij • Specializacija • Tečaji • Literatura • Zadostno število posegov

47. Priporočena literatura • Ombregt L et al. Injection and infiltraton. In: Ombregt L et al. , eds. A system of orthopaedic medicine. 2nd ed. Philadelphia: Curchill Livingstone, 2003: 115-31. • Cyriax J. Textbook of orthopaedic medicine. Volume two: Treatment by manipulation, massage and injection. 11th ed. London: Bailliere Tindall, 1984. • Waldman SD. Atlas of common pain syndromes. Philadelphia: W.B. Saunders company, 2002