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ASTHME. UN ASTHME OU DES ASTHMES UN SYNDROME…. Dr Gérard Lamarque Ghpso Creil 17 avril 2012. ASTHME. Prévalence a doublé en 10 ans, surtout chez les enfants : 10% Rhinite 10-15%, Dermatite atopique 10%, Allergie aliment. 3-10% ENCORE 2000MORTS PAR AN
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ASTHME UN ASTHME OU DES ASTHMES UN SYNDROME…. Dr Gérard Lamarque Ghpso Creil 17 avril 2012
ASTHME Prévalence a doublé en 10 ans, surtout chez les enfants : 10% Rhinite 10-15%, Dermatite atopique 10%, Allergie aliment. 3-10% ENCORE 2000MORTS PAR AN TABAC : irritant et cofacteur de sensib. POLLUTION : idem
ASTHME • 40% des rhinites évoluent vers un asthme • 70% des asthmatiques ont une rhinite • 1/3 des enfants ont/ont eu de l’asthme • 3/10 des asthmatiques sont des enfants • Un asthme sur deux disparait a 7 ans • A 11 ans les ¾ des enfants qui avaieny de l asthme a 7 ans n en ont plus • L hypereactivite bronchique peut disparaitre
ASTHME • Maladie inflammatoire chronique dans laquelle de nombreuses cellules et éléments cellulaire jouent un rôle* • Syndrome obstructif reversible totalement ou partiellement
ASTHME • L’inflammation chronique cause une augmentation de l’HyperReactivite des voies aériennes conduisant à des épisodes de dyspnée, sifflements, oppression thoracique et toux réversibles spontanément ou sous ttt
ASTHME QUESTIONS • Comment affirmer formellement le diag ? • Comment qualifier les états frontières ? • Qu’est ce qui fait siffler ?
ASTHME DIAGNOSTIC CLINIQUE Prodromes Crise : dyspnée souvent nocturne, expiratoire, sifflante (imposant svt position assise), distension thoracique, sibilants audibles, plsrs mn à plsrs heures, cédant spontanément ou sous béta 2 stimulants Phase catarrhale : baisse dyspnée, toux et expectoration visqueuse perlée (dit de Laënnec !) Mesure du DEP
ASTHME • Crise d’asthme simple : pas de critères de gravité, pas de dyspnée intercritique • Plsrs crises dans la même journée : attaque d’asthme • Crises incessantes : asthme aigu grave • Dyspnée intercritique : Asthme à dyspnée continue • Asthme instable
Global Initiative for Asthma, 2007 Sévérité Caractéristiques cliniques avant traitement Symptômes Symptômes nocturnes DEP ou VEMS Stade 4 Persistant sévère Continus Activité physique limitée Exacerbations fréquentes £60 % de la théorique Variabilité > 30 % Fréquents Quotidiens Utilisation quotidienne de b2-mimétique CDA Activités affectées De 60 % à 80 % de la théoriqu > 30 % de variabilite du DEP Stade 3 Persistant modéré > 1 fois par semaine > 2 fois par mois Stade 2 Persistant léger ³1 fois/semaine mais <1 /jour Activités affectées ³80 % de la théorique Variabilité : 20-30 % ³80 % de la théorique Variabilité < 20 % < 1 fois par semaine Asymptomatique et DEP normal entre les exacerbations Stade 1 Intermittent £2 fois par mois La présence d’un seul critère suffit à placer le sujet dans la catégorie correspondante Sévérité de l’asthme
Classification • Asthme intermittent sévère : enfants : exacerbations fréquentes et viro-induites SANS SYMPTOMES INTERCRITIQUES
efr • Mesure objective de l’obstruction bronchique (VEMS/CVL) • Connaître les meilleures performances possibles du patient • Mauvaise perception des patients qui surévaluent ou sous-évaluent leur handicap
ASTHME • Terrain atopique : 80% • Asthme allergique : 69.5% • Asthme intrinsèque (virus, aspirine…) ou plutôt idiopathique
les principes fondamentaux du traitement médicamenteux Agir sur les 2 composantes de l’asthme Inflammation permanente Hyper réactivité bronchique • Obstruction : • variable dans le temps • - réversible ß2 MIMÉTIQUES ANTI INFLAMMATOIRES
Dans la pratique le MG est confronté à 3 types de situations • L’initialisation du traitement • Le renouvellement de traitement • La crise
Les objectifs de la prise en charge ne doivent pas être minimalistes, il faut : • obtenir et maintenir le contrôle des symptômes • minimiser le besoin en 2-agonistes de courte durée d’action • prévenir les exacerbations • limiter les visites en urgence et les hospitalisations • maintenir une activité normale y compris pour les exercices physiques • maintenir une fonction respiratoire aussi proche que possible de la normale • traiter au prix d’un minimum d’effets secondaires Global Initiative for Asthma 2007
Rechercher les facteursfavorisants Tabagisme passif Habitat Animaux domestiques Profession Infirmière Antécédents : rhinite, rhinosinusite… Médicaments AINS beta blocants Collyres Traitement d’une HTA Reflux gastro-œsophagien Infections virales Recrudescence prémenstruelle ?
Traitement de fond • les anti-inflammatoires par voie inhalée (corticostéroïdes inhalés) • les broncho-dilatateurs de longue durée d’action par voie inhalée (bêta2agonistes d’action prolongée inhalés) • les antagonistes des récepteurs aux leucotriènes par voie orale • Les associations corticoides inhales +B2LA
Chambres d’inhalation (1) Avantages • Augmentent la distance spray-bouche et diminue la taille des particules (MMAD = 3 microns) => • moins de dépôts oro-pharyngés • plus de dépôts dans les voies aériennes sous glottiques donc moins d’effets secondaires locaux • plus d’efficacité • Contourne le problème de la coordination grâce à une valve • Inconvénients • Dépôt de particules dans la chambre, mais il s’agit de particules • de gros diamètre appelées à s’impacter • Encombrement et coût supplémentaire • Entretien, apprentissage
Chambres d’inhalation (2) • Différences • Taille, volume, forme, prix • Charge électrostatique (moindre si métallique) • Pas de différence majeure entre les différentes chambre en terme d’efficacité, mais incompatibilité initiale En pratique • Respirer calmement dans la chambre • Déclencher le spray (1 à 5 bouffées) • S’assurer de la bonne mobilisation des valves (à changer tous les 6 mois…) • Ne pas mélanger les produits en même temps : perte de produit , turbulence accrue dans la chambre • Laver la chambre 1 fois/sem (Palmolive*, pas de savon, pas de frottement contre la paroi en plastique)
Qu’est-ce que l’équivalent béclométasone ? • Permet de s’assurer d’une efficacité clinique similaire • 250 µg de béclométasone suspension • = 200 µg de budésonide • = 125 µg de fluticasone • = 100 µg de béclométasone en extra fines particules Les associations corticoides inhales + B2LA Seretide symbicort innovair Barnes, 1998 ; Busse, 1999 ; Davies, 1993 ; Worth, 2000 ; Fairfax, 2000
2 - Le renouvellement du traitement • Interrogatoire : crises ? difficultés ? • Vérifier l’observance : (Consultation « dans les délais », ß2 « dans la poche », Manque des médicaments ?, Crises ? • Vérifier le maniement des formes inhalées • Examen clinique • Renouvellement traitement : recherche de « la plus petite dose efficace »/paliers de 3 mois
Le contrôle de l’asthmes’évaluesur les 1 à 4 dernièressemaines CMAJ 1999 ; 161 Suppl. 11
La progression therapeutique • Corticotherapieinhalee + beta2 en cas de crise Ajouter si mauvais controle • singulair • Beta 2 LA • Doubler la dose de corticoides inhales Symbicort a la demande dans les asthmes peu severes Theophyllinesomalizumab (xolair)
3 - La crise • Evaluer la gravité . toux, essoufflement, sibilants, oppression thoracique, tirage sous-sternal, difficultés à parler . DEP < 80% de la meilleure valeur personnelle ou des valeurs prédites . ATCD de crises graves • Traitement • ß2 inhalés, avec chambre d’inhalation si besoin : 3bff x3 en 6 min • Aerosols beta2 stimulants + ipatropium • Si pas de réponse suffisante • ß2 sc • Corticoides (1 à 2 mg/kg) • SURVEILLANCE sur 3heures • HOSPITALISATION devant non réponse ou réaggravation
bpco Importance interet depistage Traitement comorbidites exacerbations
UN PROJET DE DEPISTAGE DE LA BPCO Spirométrie miniaturiséePiKo-6® Vems/Vems6
Spirométrie miniaturiséePiKo-6® « Mode d’emploi » • Porter le PiKo à la bouche en le tenant latéralement (prendre garde à ne pas obstruer la grille d’aération) et en écartant le bras du corps. • Souffler à fond le plus fort possible et le plus longtemps possible • Efr si vems/cv inf a 70%
Etude BILAN chez le pneumologue Vems % >80% 50 a 80% 30 a 50% >30%
Comorbiditesidités associées à la BPCO Anémie Atteinte musculaire Cachexie Ostéoporose Cardiopathie ischémique Insuffisance cardiaque Diabète Syndrome métabolique Dépression
Etude BILAN chez le pneumologue STADE1 CANCER 40%DES CAUSES DE DECES A TOUS LES STADES 20 A 40 % DE DECES DUS A UNE PATHOLOGIE CARDIO VASCULAIRE STADES 3 ET 4 MORTALITE RESPIRATOIRE 50 A 60 %
Prévalence d’un trouble ventilatoire obstructif de 19 % à 33% chez les patients avec une maladie cardiovasculaire méconnu chez 60% à 87% des patients Soriano JB,Chest, septembre 2009 Dans les 5 jours après une exacerbation de BPCO, le risque de présenter un IDM est majoré de 2,27 (1.1-1.47; p=0,03) (1 IDM /2.513 exacerbations) Donaldson GC. Chest décembre 2009
Intérêt thérapeutique de la prise Prise en charge des co-morbidités : prescription de betablocants • >200 000 patients • suivis en post-IDM. • Sous prescription • des bêta-bloquants BPCO Réduction de mortalité de 40% en post-infarctus Gottlieb et al N Engl J Med 1998; 339: 489-497
Béta-bloquants chez le BPCO PAS DE CONTRE-INDICATION AUX ΒBLOQUANTS Choisir un β1 sélectif SI DÉGRADATION DE LA FONCTION RESPIRATOIRE ET EXACERBATIONS FRÉQUENTES : Arrêt du traitement ou β1 sélectif BPCO HOSPITALISÉ POUR EXACERBATION : garder le βBloquant ? RECHERCHER LA BPCO CHEZ L’INSUFFISANT CARDIAQUE
Valeur pronostique de l’état nutritionnel denutrition
Traitement de la BPCO Degré de sévérité (tous : VEMS/CV < 0,7) Éviction du (des) facteur(s) de risque; vaccination antigrippale + Bronchodilatateur à courte durée d’action à la demande + Bronchodilatateur à longue durée d’action + réhabilitation + Corticoïdes inhalés associés aux bronchodilatateurs à longue durée d’actionsi exacerbations répétées* ± OLD Si insuffisance respiratoire Envisager les traitements chirurgicaux • Seuil de VEMS en dessous duquel une association • CSI + 2 LA peut être envisagée si exacerbations répétées : 50 % à 60 % selon l’association fixe utilisée
ROMPRE LE CERCLE DU DÉCONDITIONNEMENT SEVRAGE TABAGIQUE • « L’arrêt du tabac est l’objectif prioritaire, quel que soit le stade de la maladie : c’est la seule mesure susceptible d’interrompre la progression de l’obstruction bronchique et de retarder l’insuffisance respiratoire. »* BRONCHODILATER • « La bronchodilatation est la pierre angulaire de la prise en charge symptomatique des patients atteints de BPCO. »** ACTIVITÉ PHYSIQUE • « Tous les patients bénéficiant de programmes d’entraînement améliorent à la fois leur tolérance à l’exercice et les symptômes de dyspnée, de fatigue. »** * HAS. Fiche Bon Usage du Médicament. Quelle place pour les bronchodilatateurs de longue action dans le traitement de la BPCO ? Mise à jour mai 2009. ** GOLD. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonarydisease. Updated 2009.
rehabilitation • Programme multi discplinaire en externe ou en sejourspecialise • Effort avec un entrainement en fonction epreuve d effort surville par test de marche • Kine nutrition psychologue • Activites ludiques et sportives • Exercice de 20 minute par jour ou au moins 3 fois par semane • Au seuil ventilatoire • Cardiofrequencemetre • Sous o2 si desaturation • marche a un rythme soutenu • RESPICARD
Courbe de dissociation de l'hémoglobine (courbe de Barcroft).