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Asthme de l’enfant

Asthme de l’enfant. BRONCHIOLITES. 6 à 10 % des enfants < 2 ans 450000 à 500000 nourrissons / an maximum de fréquence entre 2 et 8 mois augmentation de 9% / an depuis 1996 2 % d ’ hospitalisations

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Asthme de l’enfant

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Presentation Transcript

  1. Asthme de l’enfant

  2. BRONCHIOLITES • 6 à 10 % des enfants < 2 ans • 450000 à 500000 nourrissons / an • maximum de fréquence entre 2 et 8 mois • augmentation de 9% / an depuis 1996 • 2 % d ’ hospitalisations • origine virale: - 60 à 90 % : VRS - 5 à 20 % : parainfluenzae -autres virus : influenzae, ade- novirus, rhinovirus

  3. Asthme enfant

  4. Asthme enfant

  5. NAISSANCE Processus de réparation/ remodelage allergène Inflammation des voies aériennes Amplification de la réponse immune Education Th2 ASTHME Réponse Th2 primaire allergène HRB Déviation immune Education Th1 Absence de symptômes allergiques ENFANCE IN UTERO

  6. Pollution Surpopulation Pauvreté Bactéries BK Infection virale Infection parasitaire IgE polyclonales Th-1 Th-2 Aéro-allergènes Hypersensibilité retardée Atopie asthme,eczéma,rhinite GENES

  7. BRONCHIOLITES • FACTEURS FAVORISANTS -étroitesse des voies aériennes inférieures, âge, prématurité -bronchodysplasie -déséquilibre du rapport TH1-TH2 à la naissance que l ’infection virale va aggraver au profit des TH2 -tabagisme -facteurs environnementaux

  8. BRONCHIOLITES • Nécrose épithéliale bronchiolaire • Oedème sous-muqueux • Diminution de l ’épuration muco-ciliaire OBSTRUCTION DE LA LUMIERE -par diminution de calibre -par sécrétions DISTENSION RAREMENT BRONCHOSPASME

  9. BRONCHIOLITES -Immaturité immunologique • Production d ’IgG faible jusqu ’à 8 mois après la naissance - IgG maternelles pendant 6 mois • IgG2 basses jusque 1 an = la majorité des anticorps antipolysaccharidiques(pneumocoques,méningocoque, haemophilus ) • Déficit en IgA sécrétoires • IgE :taux accru par les rhinobronchites virales

  10. BRONCHIOLITES Immunité humorale • IgM 5à8 jours - 3 mois • IgA 5à8 jours • IgG 15 jours - 6 mois • IgE anti-VRS : - pas de rôle protecteur - dans les sécrétions nasopharyngées chez 45% des enfants siffleurs

  11. BRONCHIOLITES Immunité cellulaire • REPONSE IMMUNE SPECIFIQUE: -Th1( IL2 -IFNgamma ) : cytotoxique -Th2 ( IL4 ):augmentation de la production d ’anticorps par les lympho B • REPONSE CELLULAIRE : -Cellules NK -macrophages,monocytes,polyclunéaires poly-éosinophiles ( ECP ) -mastocytes, poly-basophiles(histamine, leuco-triène C4)

  12. BRONCHIOLITES-Médiateurs pro-inflammatoires -LEUCOTRIENE LTC4 dans les sécrétions nasopharyngées au cours des bronchiolites à VRS ( si IgE anti-VRS ) -Résultats identiques pour l ’ECP,les cytokines(IL4) et les molécu- les d ’adhésion(ICAM1) -La production de cytokines à la phase aiguë de bronchiolite est cor- rélée au risque d ’asthme(RENZI et al) . La production d ’interféron gamma est plus basse chez les enfants qui ont développé un asthme que chez les enfants indemnes

  13. Asthme de l’enfant

  14. AGENT PATHOGENE INITIAL MASTOCYTES MACROPHAGES C EPITHELIALES -MOBILISATION DES C DE L ’INFLAMMATION -VASODILATATION -HYPERSECRETION -BRONCHOCONSTRITION MEDIATEURS EOSINOPHILES RADICAUX LIBRES D ’O2 ENZYMES LYSO (protéases élastases) PROTAGLANDINES LEUCOTRIENES PAF-ACETHER

  15. BRONCHIOLITES-Asthme • LABBE et al (1985) : 56% de récidives après 18 mois d ’évolution • KORPPI et al (1993) : 127 enfants suivis pendant trois ans : -76% sifflent entre 1 et 2 ans -58% sifflent entre 2 et 3 ans

  16. BRONCHIOLITES-Asthme • SIGURS et al (1995) : 47 enfants suivis pendant 2 ans après une bronchiolite : 23% de ces enfants ont présenté au moins 3 épi-sodes broncho-obstructifs contre 1% chez les 93 témoins • NOBLE et al (1997) : après 10 ans,persis- tance de toux,wheezing,asthme : bronchodi-latateurs chez 33% des enfants

  17. BRONCHIOLITES-Asthme • BROOK (1995) : 488 enfants de 0 à 4 ans plus de risque de rester siffleur chez l ’enfant aux antécédents d ’atopie en cas de test à la métacholine positif et de pricks tests positifs • Plusieurs études montrent la persistance d ’une HRB et d ’un trouble ventilatoire obstructif 10 ans après 1 bronchiolite

  18. BRONCHIOLITES-Asthme • MARTINEZ (1995) : 1246 nouveaux-nés recrutés de mai 1980 à octobre 1984 afin de rechercher les causes de whee- zing avant l ’âge de 3 ans et les facteurs qui conditionnent sa persistance à 6 ans- 113 enfants ont des sifflements avant 3 ans et à 6 ans : antécédents maternels d ’asthme,IgE T augmentées,EFR anor- male à 6 ans

  19. BRONCHIOLITES évolution • Hyperréactivité bronchique - asthme (25%) asthme du nourrisson si 3 bronchiolites • Surinfections récidivantes 23 à 60% • Trouble ventilatoire obstructif - risque pour la croissance pulmonaire dans ces zones distendues

  20. BRONCHIOLITES Evolution • Si facteurs de risques: -persistance de sifflements après 2 ans -antécédents familiaux atopiques -eczéma -IgE T augmentées -tests cutanés pneumallergènes positifs Asthme évolutif au delà de 6 ans • Pas de facteurs de risque: Régression dans 60% des cas après 6ans

  21. BRONCHIOLITES-HRN-HRB • Rhinites, éternuements • Toux spastique ou productive nocturne ou diurne • Sifflements respiratoires • Toux -Sifflements après effort Symptômes en dehors des surinfections

  22. BRONCHIOLITESTrouble ventilatoire obstructif • Dyspnée d ’effort • Sifflements • Distension thoracique • Diminution du murmure vésiculaire • Sibilants à l ’auscultation • Distension pulmonaire radiographique • EFR-Gaz du sang

  23. BRONCHIOLITES-Bilan • Radiographie thoracique • Tests cutanés allergiques • Biologie :- NFS-éosinophilie - IgA-IgG-IgM- -Sous-classes IgG -Alpha1-antitrypsine -IgE totales -Test de sueur • EFR - Bronchofibroscopie

  24. BRONCHIOLITES Dg Différentiel • RGO Plutôt co-facteur que facteur unique • Arcs vasculaires • Fistule trachéo-bronchique • Trachéobronchomalacie • Corps étranger • Mucoviscidose

  25. BRONCHIOLITE - Traitement - DRP - Kinésithérapie respiratoire - Oxygénothérapie dans les formes sévères - Antipyrétiques - Rarement antibiothérapie, sauf si surinfection bactérienne - Corticothérapie non efficace dans cette phase aigue • Bronchodilatateurs non utiles dans cette phase aigue

  26. BRONCHIOLITES-Traitements • TRAITEMENT DE L ’HRN-HRB: -antihistaminiques,kétotifène -DRP, Tt locaux -corticothérapie inhalée : chercher la dose minimum efficace en fonction de l’âge chambres d’inhalations - aérosols -bronchodilatateurs B2 courte durée ou longue durée d’action -kinésithérapie respiratoire

  27. Asthme de l’enfant

  28. Asthme de l’enfant - 7 à 10% des enfants avec une prévalence qui a doublé depuis 10 ans • pays à forte prévalence ( 2,6 et 12% ) : Australie, France, Grande-Bretagne, USA • pays à prévalence moyenne ( 1,5 à 2,5 % ) : Norvège, Nigéria, Suède, Suisse, Turquie • pays à faible prévalence ( < à 1% ) : Afrique du sud, Danemark, Finlande, Gambie, Inde, Japon

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  38. Asthme de l’enfant - aspects cliniques • Rhinite associée dans plus de 80% des cas • Crise d’asthme typique isolée souvent nocturne ou après effort • bronchites avec asthme • Toux spastique nocturne ou après effort ou au contact de substances irritantes ( tabac …) • Parfois sifflements respiratoires réguliers constatés par les parents au repos ou lorsque l’enfant s’agite - ATCD familiaux, eczéma, allergie alimentaire

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  41. Asthme de l’enfant- bilan allergologique - Tests cutanés allergiques : -possibles à tout âge,avec tests témoins,en raison du dermographisme possible chez le jeune enfant • IGE Totales • RAST • Phadiatop • Tests multi-allergiques alimentaires sanguins pour les trophallergènes

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  43. Asthme de l’enfant - évolution • disparition à l’âge adulte dans 30 à 40% des cas, surtout si asthme léger, mais ne jamais le mésestimer, toujours faire un bilan, le traiter; il peut réapparaître à l’âge adulte, il peut s’accompagner d’une HRB persistante • évolution plus péjorative en cas d’asthme sévère, de début précoce, de syndrome dermo-respiratoire, de trouble ventilatoire obstructif persistant aux EFR • 5 à 10% des asthmes bénins de l’enfance peuvent devenir sévères à l’âge adulte

  44. Asthme de l’enfant - Traitement • Prévenir et Tt la réaction inflammatoire - prévenir par l’éviction de l’allergène - prévenir par la protection de la muqueuse : -antihistaminiques, kétotifène -antileucotriènes -rôle de la désensibilisation

  45. Asthme de l’enfant - Traitement - Traiter la réaction inflammatoire : - prévention - Tt anti-inflammatoire : - corticothérapie inhalée : dose minimum efficace ( < à 500 mcg de BECLOMETASONE ou 400 mcg de BU- DESONIDE ou 250 mcg de FLUTICASONE en fonction de l’âge de l’enfant ) - association bronchodilatateurs de LDA et corticoïdes inhalés - corticothérapie orale - climatothérapie - draînage bronchique

  46. Asthme de l’enfant-Traitement • Traitement de la crise : -Bronchodilatateur de courte durée pour la crise simple avec la forme et la technique les mieux adaptées à l’âge de l’enfant -Aérosols pour les crises sévères résistant au Tt précédent : Salbutamol, Bricanyl, Atrovent -Corticothérapie injectable ou orale selon la gravité,voire par aérosols (Budésonide ) -Tt de l’infection si associée - draînage bronchique si besoin

  47. Asthme de l’enfant - Traitement • Traitement de la crise par aérosol : - Salbutamol solution à 0,5% : 0,03 mg/kg en dose d’attaque sous propulsion d’O2 pendant 10 mn, puis 0,01mg/kg toutes les 20 minutes, avec un maximum de 6 nébu- lisations par 24 H, jusqu’à régression de la crise, puis relais par chambre d’inhalation

  48. Asthme de l’enfant - Traitements du futur - Anticorps monoclonaux humanisés anti-IGE : Xolair chez l’enfant de plus de 12 ans ( asthme allergique, IGE T < 700 Ui ) • Action sur les cytokines orientant les lymphocytes T vers le profil TH1 ou TH2 ( AC anti IL5, IL4 récepteur soluble) • Cytokines orientant vers le profil TH1: interféron Iej et IFNg, IL12, IL10 • Antichimiokines et antagonistes des récepteurs des chimiokines

  49. Observation 1 • Enfant de 4 mois : -première bronchiolite à 1mois1/2 -toux pendant 1 mois -récidive actuelle de rhinite et toux,pas de sifflements respiratoires • ATCD : eczéma, oncle maternel pollinose, gardée à domicile • Examen : rhinite, râles bronchiques, pas de sibilants • Radio thoracique : -pas de syndrome bronchique sévère -pas de distension pulmonaire • Dépistage néo-natal de mucoviscidose négatif CONDUITE A TENIR ?

  50. Observation 1 -Conclusion : - terrain atopique certain - 1 seule bronchiolite - rhinobronchite banale actuelle -Traitement : - Tt par DRP et kiné respiratoire - pas de Tt de fond - prévenir les parents du risque allergique et de la possible évolution vers l’asthme. - en cas de récidive Tt de fond.

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